寒熱錯(cuò)雜證（上熱下寒證）的第359 條，

 “傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。”

“傷寒”，一個(gè)外感病。

“本”，是原來(lái)，原來(lái)這是個(gè)什么證候呢？

是個(gè)虛寒性的下利，這個(gè)病原本來(lái)自一個(gè)虛寒性的下利。

“醫(yī)復(fù)吐下之”，醫(yī)生反而用了催吐和瀉下的方法，

這就造成了“寒格”，就是寒邪的阻隔，

“寒邪”阻隔于中焦，所以上面有嘔吐，下面有下利，

“更逆吐下”，就是使吐下更逆，

也就使吐下更加嚴(yán)重，

那么這個(gè)時(shí)候我們首先想到的是，

“下利”肯定是虛寒性的，

而這個(gè)“嘔吐”呢，也很可能是胃寒的嘔吐，

如果是虛寒性的下利，

又伴有胃寒的嘔吐的話，

那么嘔吐的臨床表現(xiàn)應(yīng)當(dāng)是什么呢？

應(yīng)當(dāng)是“朝食暮吐”，“暮食朝吐”，

這就是脾胃皆寒，上下皆寒的證候，

這個(gè)時(shí)候我們用什么方子治療?。?/p>

下寒的下利，脾寒的下利，

我們用“理中湯”，

上面胃寒的嘔吐，

我們加丁香和吳茱萸，溫胃散寒，降逆止嘔，

這個(gè)方子叫什么？叫“丁萸理中湯”，

這是《醫(yī)宗金鑒》的一張名方，

“丁萸理中湯”，用于治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。

朝食暮吐，暮食朝吐“”我們以前多次提到過(guò)，這是“胃家虛寒，腐熟無(wú)權(quán)”的一種表現(xiàn)。

可是我們現(xiàn)在看到的這個(gè)病人，

他是“若食入口即吐”，

他是隨吃隨吐，因此這就不是胃寒，

而是胃熱，火性急，熱性的下利，

“火性急，暴注下迫”，

所以就有里急，胃熱氣逆的嘔吐，

火性急，火性上炎，所以隨吃隨吐。

所以現(xiàn)在看到的359 條，張仲景所描述的這個(gè)病例，

下面是虛寒性的下利，毫無(wú)問(wèn)題，

由于“寒邪阻隔在中焦”，“上熱不得下達(dá)”而出現(xiàn)了“胃熱氣逆”的“嘔吐”，

這就形成了上熱下寒證，

就不能夠用“丁萸理中湯”了，

那就用“干姜黃芩黃連人參湯”來(lái)治療，

“干姜黃芩黃連人參湯”是用黃芩、黃連來(lái)清胃熱，

這兩個(gè)藥也是苦的，

苦可以降，清胃熱降胃氣，

治嘔吐，用干姜和人參，

這正是半個(gè)“理中湯”，或者說(shuō)是半個(gè)“四君子湯”，

不過(guò)四君子湯是后世的方子，

它益脾氣，溫脾陽(yáng)，散下寒，

是個(gè)很好的清胃溫脾，清上溫下的一張方子，

這又是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的代表方。

我們說(shuō)，在《傷寒論》中，

寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的方劑不少，

在這方面張仲景的組方成就也很高，

我們回憶一下，

我們已經(jīng)學(xué)過(guò)的寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的方子，

他們都有什么特點(diǎn)？

首先是“瀉心湯類”，

“半夏瀉心湯，生姜瀉心湯，甘草瀉心湯”，

他們是“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施”，

但是“偏于和中消痞”，

那么多方子都是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，

你得把握它的一個(gè)特點(diǎn)啊，

我們就從這些方子中的特點(diǎn)來(lái)學(xué)習(xí)他的組方思路。

“烏梅丸”，我們剛剛學(xué)過(guò)的，

它是“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施”，

偏于什么呢？“偏于酸收祛蛔”。

它有“偏于和”的，有“偏于收”的，

實(shí)際上是在調(diào)整氣的運(yùn)動(dòng)。

“干姜黃芩黃連人參湯”，也就是我們現(xiàn)在正講的這個(gè)方子，

它是“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施”，“偏于苦降止嘔”，

因?yàn)樗奶攸c(diǎn)是食入口即吐，隨吃隨吐，

所以用它來(lái)止嘔，它是“偏于降”。

下面有一個(gè)方子叫“麻黃升麻湯，

”麻黃升麻湯這張方子，

藥物比較雜，證候比較奇特，

現(xiàn)在臨床應(yīng)用極少，

但是它的組方上，有它的特色。

麻黃升麻湯“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施”，

它“偏于辛散祛邪”。

“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施”，是這類方子的共同特點(diǎn)，

但是在這個(gè)前提下，這個(gè)方子的作用傾向，都有特點(diǎn)，

這是偏于和，這是偏于收，這是偏于降，這是偏于散，

你看他的組方，他注重調(diào)整全身的氣機(jī)，

那你就根據(jù)你的具體病人，是氣逆的，你就寒熱并用，攻補(bǔ)兼之，偏于降；

是氣郁的，那你就寒熱并用，攻補(bǔ)兼之，偏于散；

是氣耗散而不能內(nèi)收的，那寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，你要偏于收；

如果清陽(yáng)不升的，《傷寒論》中沒(méi)有這種方子，如果是清陽(yáng)不升的，那你就寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，那你就應(yīng)當(dāng)偏于升陽(yáng)，

李東垣的“升陽(yáng)散火湯”，可不可以屬于這一類啊？大家可以琢磨琢磨。

麻黃升麻湯在治法上，

它有“發(fā)越郁陽(yáng)，清上溫下”的作用，

所以它是“偏于散”的；

在藥物組成上，我們要注意，

他這里用了“分”作衡重單位，

麻黃二兩半，去節(jié)，升麻一兩一分，當(dāng)歸一兩一分，知母十八銖，

這個(gè)“分”在漢代，作為計(jì)量單位的話，沒(méi)有，

所以張仲景寫書絕對(duì)不會(huì)在他的方中用“分”來(lái)作為衡重單位的。

在晉朝以后，在銖和兩之間，加了一個(gè)“分”，怎么加的呢？

是6 銖等于1 分，4 分等于1 兩，24 銖等于1 兩，是這么加的。

我們以前曾經(jīng)提到過(guò)，根據(jù)班固《漢書·律歷制》的記載，

也根據(jù)出土文物的實(shí)際考察，

漢代的1 斤等于250 克，斤和兩之間是16 進(jìn)制，

1 兩等于15.625 克，

銖和兩之間是24 進(jìn)制，那就是1 銖等于0.65 克，

銖和分之間是6 進(jìn)制，6 銖為1 分，因此1 分等于3.9 克。

所以我們看《傷寒論》和《金匱要略》以“分”作為劑量的時(shí)候，

千萬(wàn)不要把它當(dāng)成是宋朝以后那個(gè)斤、兩、錢、分、厘的那個(gè)分，

這兩個(gè)概念不是一回事，

我們看到唐代以前的著作中，以“分”來(lái)作為衡重單位的計(jì)量的時(shí)候，

千萬(wàn)不要和宋代以后的那個(gè)斤、兩、錢、分、厘的那個(gè)分相混淆，

因?yàn)槲乙呀?jīng)遇到這個(gè)事情了，有一個(gè)信息中心，

它統(tǒng)計(jì)古代用藥藥量的規(guī)律，

就把唐代以前書中的這個(gè)“分”，

當(dāng)作后世的那個(gè)錢、分、厘的“分”來(lái)統(tǒng)計(jì)，

結(jié)果說(shuō)怎么古人用藥的藥量怪怪的？不適合實(shí)際應(yīng)用。我一看原因，是他把兩個(gè)分給混淆了。

以這里的分等于3.9 克，

這個(gè)我在這里特殊的提一下，顯而易見(jiàn)，

仲景是不會(huì)把“分”作為衡重單位的，

在《金匱要略》里，有不少方子出現(xiàn)了以“分”作為衡重單位，

那顯然是經(jīng)過(guò)晉朝以后的人給改的。

關(guān)于厥陰病的“寒熱錯(cuò)雜證”，

我們就談這么多，重點(diǎn)是“烏梅丸證”和“干姜黃芩黃連人參湯”。

我現(xiàn)在想問(wèn)大家一個(gè)問(wèn)題，“黃連湯”是不是“寒熱并用，攻補(bǔ)兼施”的？

還記得嗎？“黃連湯”。

“黃芩湯”是不是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施的？

“黃芩湯”，溫病學(xué)家很重視它的組方成就，盡管“黃芩湯”，就是黃芩、芍藥兩個(gè)主要藥，

“黃芩湯”它不是寒熱并用，它是清熱的，

“黃連湯”是寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，

它治療胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐，那是我們?cè)谔?yáng)病篇講了“瀉心湯”的適應(yīng)證以后，

為了和“瀉心湯”適應(yīng)證的上熱下寒相鑒別的時(shí)候提到的，

所以要把“黃芩湯”和“黃連湯”分別開。

干姜黃芩黃連人參湯證

【釋義】

傷寒本自寒下，一般解釋為本有虛寒下利，

果然如此，就不應(yīng)當(dāng)治用吐下，

即使誤用吐下，也應(yīng)該吐瀉俱而不應(yīng)單純發(fā)生“食入口即吐”，

《金鑒》指出“經(jīng)論中并無(wú)寒下之病，亦無(wú)寒下之文。

本條下文，‘寒格更逆吐下’，可知寒下之下字，當(dāng)是格字，

文義始屬“注家皆釋胃寒下利，不但文義不屬，且與芩連之藥不合”。

這一分析，頗有理致。

由此可以推知該證原是胃熱脾寒，

誤吐傷胃，誤下傷脾，誤用吐下，

脾胃更傷，因而寒熱相格更基。

文中提出“食入口即吐”，

表明上熱尤甚，故用苦寒倍于辛熱的干姜黃芩黃連人參湯。

陸淵雷說(shuō)：“凡朝食暮吐者，責(zé)其胃寒，食入即吐者，責(zé)其胃熱。胃熱故用芩連。本方證胃雖熱而腸則寒，故芩連與干姜并用?！?/span>

【治法】

苦寒泄降，辛溫通陽(yáng)。

【方藥】

干姜黃芩黃連人參湯方

干姜 黃芩 黃連 人參各三兩

上四味，以水六升，煮取二升，去滓。

分溫再服。

【方義】

本證寒熱格拒，而上熱劇吐尤甚，

故重用芩連苦寒以清上熱，

熱除則吐自止，

配干姜辛溫以祛下寒，寒去則利自除，

佐以人參補(bǔ)益中氣，中氣健則清熱祛寒之.

藥各得其所，更易發(fā)揮效果。

芩連應(yīng)是本方主藥，

為什么方名卻以干姜冠首呢？

陳古愚解釋“方名以干姜冠首者，取干姜之溫能除下寒，而辛烈之氣又能開格而納食也?！?/span>

《長(zhǎng)沙方歌括》概括本方的配伍意義“芩連苦降借姜開，濟(jì)以人參絕妙哉，四物平行各三兩，諸凡拒格此方該”，堪稱要言不煩。陳修園經(jīng)驗(yàn)“若湯水不得入口，去干姜，加生姜汁少許徐徐呷之，此少變古法，屢驗(yàn)?！?/span>