Recommendations for Managing Incidentally Discovered Pulmonary Nodules 

處理偶然發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)的推薦意見(jiàn)

對(duì)6mm或大于6mm的純磨玻璃結(jié)節(jié)，推薦在6-12個(gè)月進(jìn)行隨訪掃描，此后每2年隨訪一次滿5年（1B級(jí)，強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。初次隨訪從舊指南的在3個(gè)月后變更為在6-12個(gè)月后，因?yàn)楦绲碾S訪對(duì)這些典型的惰性病灶的結(jié)局沒(méi)有太大影響。

至今，大量的文獻(xiàn)報(bào)告已經(jīng)顯示6mm或更大的純磨玻璃結(jié)節(jié)隨訪5年是安全的，通常經(jīng)過(guò)3-4年即可確診其是否增大，或有少數(shù)病例被診斷發(fā)展成浸潤(rùn)性癌 ( 圖9,10) (30–34).

圖 9a:橫斷1-mm CT，右下肺顯示一邊緣清晰的6mm磨玻璃結(jié)節(jié)（箭） 

圖 9b: 2年后隨訪，病灶稍增大（箭）。這個(gè)判斷由鄰近血管結(jié)構(gòu)的輕微改變得出。這種輕微改變僅能通過(guò)1mm連續(xù)薄層掃描發(fā)現(xiàn)。這種表現(xiàn)符合原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，推薦繼續(xù)每年一次隨訪。

圖 10a: 右中肺 1-mm  CT橫斷掃描，顯示一10mm純磨玻璃結(jié)節(jié)（箭）

圖10b: 15個(gè)月后隨訪，結(jié)節(jié)的密度有非常輕微的增高。

圖10c:  再10個(gè)月后隨訪，顯示結(jié)節(jié)進(jìn)展為一更大的部分實(shí)性結(jié)節(jié)。外科切除證實(shí)為1A期浸潤(rùn)性鱗屑優(yōu)勢(shì)型腺癌。

最近，Yankelevitz等的研究獲得進(jìn)一步證據(jù)支持對(duì)這類(lèi)病灶進(jìn)行保守觀察 (34), Yankelevitz在一組大規(guī)模研究中，在57496例基線CT中發(fā)現(xiàn)純磨玻璃結(jié)節(jié)2392個(gè)（非實(shí)性） (4.2%) ，在這些病例中，共有73個(gè)病灶最后確診為腺癌。所有病例的中位治療時(shí)間為19個(gè)月，其中19例惡性結(jié)節(jié)（26%）實(shí)性部分生長(zhǎng)的中位時(shí)間為25個(gè)月。所有這些數(shù)據(jù)均證實(shí)1期病灶的總體生存率為100%。

雖然這些文獻(xiàn)報(bào)告顯示強(qiáng)烈的證據(jù)支持對(duì)純磨玻璃病灶實(shí)施保守策略，但我們依然推薦應(yīng)在6個(gè)月時(shí)作首次隨訪，尤其結(jié)節(jié)具有增大風(fēng)險(xiǎn)的征象者。這些征象包括病灶大小，尤其是直徑大于10mm (7,35–38)， 以及出現(xiàn)空泡征的病例(35,37,39,40)。

有些患者對(duì)等待12月才隨訪感到不安，需特別注意。在這種情況下，可以提前隨訪，因?yàn)檫@類(lèi)病灶可能會(huì)被吸收或沒(méi)有變化，使患者得到安慰 (圖 11) (3,36,41,42). 我們?cè)俅螐?qiáng)調(diào)，這些指南并非不允許對(duì)個(gè)例縮短或延長(zhǎng)隨訪時(shí)間和間隔，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際需要而變化 (43)。

圖 11a:  1-mm橫斷 CT，左上肺葉顯示一未確定的10mm磨玻璃結(jié)節(jié)（箭） 

Figure 11b:4個(gè)月后復(fù)查，沒(méi)有經(jīng)過(guò)任何治療病灶吸收，符合良性病因，如局灶性感染。

推薦意見(jiàn)4：孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)——小于6mm的孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)隨訪（1C級(jí)；強(qiáng)烈推薦，低或很低質(zhì)量證據(jù)）。臨床上，這么小的結(jié)節(jié)難以可靠地分辨其內(nèi)不連續(xù)的實(shí)性成分，且這類(lèi)結(jié)節(jié)的臨床處理與同等大小的純磨玻璃結(jié)節(jié)一樣（參考推薦意見(jiàn)3，如前述）。

6mm或更大的孤立部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分直徑小于6mm者，推薦3-6個(gè)月隨訪，然后每年隨訪一次至少滿5年。雖然部分實(shí)性結(jié)節(jié)惡性的可能性很高，結(jié)節(jié)內(nèi)實(shí)性成分小于6mm者典型地代表原位腺癌或微浸潤(rùn)腺癌，而非浸潤(rùn)腺癌(42,43)。此外，部分實(shí)性結(jié)節(jié)可由短暫的感染所致，短期隨訪可以觀察到吸收 (Fig 12) (44)。因此，推薦在3-6個(gè)月間至少進(jìn)行一次隨訪，以判斷病灶是否存在或已經(jīng)吸收。病灶依然存在者，推薦每年隨訪一次滿5年，評(píng)價(jià)實(shí)性部分的穩(wěn)定性。隨訪的終點(diǎn)定為5年似有點(diǎn)武斷，但對(duì)患者來(lái)說(shuō)，部分實(shí)性結(jié)節(jié)的大小和密度如果經(jīng)過(guò)那么長(zhǎng)時(shí)間后依然明確維持不變，那么這個(gè)觀察終點(diǎn)就應(yīng)該認(rèn)為是合理的(42)。

圖 12a:右上肺橫斷1mm薄層CT顯示一6mm部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性部分＜4mm（箭）。

圖 12b: 6個(gè)月后隨訪CT顯示病灶完全吸收，符合良性病因。

孤立性部分實(shí)性結(jié)節(jié)，其實(shí)性成分為6mm或更大，應(yīng)考慮3-6個(gè)月的短期隨訪CT以評(píng)價(jià)結(jié)節(jié)是否存在。結(jié)節(jié)的形態(tài)出現(xiàn)特別可疑征象者（如，邊緣分葉或含有囊性成分），實(shí)性成分增多，或?qū)嵭猿煞执笥?mm，推薦PET/CT，活檢，或切除 （1B級(jí)；強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。大量的證據(jù)使我們堅(jiān)信，實(shí)性成分越多，浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高。實(shí)性成分大于5mm與可能的局灶浸潤(rùn)相關(guān) (7,43,45–54)，而且這是腺癌新改良T分期的臨界值 (圖 13) (55–57). 當(dāng)然，在短暫的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（編者按：指感染病灶）中也可以出現(xiàn)多量實(shí)性成分 (44,58)。

圖 13a: 右下肺背段1mm薄層CT掃描，顯示一高度可疑的部分實(shí)性結(jié)節(jié)（病灶大，磨玻璃表現(xiàn)，實(shí)性表現(xiàn)）。

圖 13b:3個(gè)月后隨訪顯示實(shí)性部分明顯增多。外科手術(shù)提示浸潤(rùn)性腺癌。 

推薦意見(jiàn)5：多發(fā)亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)——患多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑小于6mm者，必須考慮感染性原因。如果病灶在3-6個(gè)月首次隨訪后保持不變，應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)際情況隨訪約2-4年以確定其穩(wěn)定性。（1C級(jí)，強(qiáng)烈推薦，低或十分低質(zhì)量證據(jù)）。對(duì)多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)，包括純磨玻璃結(jié)節(jié)和形態(tài)上呈部分實(shí)性小于6mm者，當(dāng)診斷不明確且鑒別診斷包括非腫瘤性病因時(shí)，以短期（3-6個(gè)月）隨訪為宜。在這個(gè)時(shí)間范圍內(nèi)，如確認(rèn)病灶穩(wěn)定，推薦在2年和4年隨訪，以確認(rèn)其沒(méi)有增大，以排除非典型腺瘤性增生或原位腺癌(34)。

在多發(fā)亞實(shí)性結(jié)節(jié)病灶中，如至少有一個(gè)結(jié)節(jié)為6mm或更大，處理方案應(yīng)該基于最可疑的結(jié)節(jié)而定。在這種情況下，須考慮感染性病因。如果結(jié)節(jié)在3-6個(gè)月依然存在，要考慮多發(fā)的原發(fā)性腺癌（1C級(jí)，強(qiáng)烈推薦，低或十分低質(zhì)量證據(jù)）。多發(fā)亞實(shí)性病灶患者，病灶為6mm或更大者，應(yīng)以最可疑的病灶（未必是最大的病灶）來(lái)決定處理方案 (圖14)。當(dāng)然，對(duì)主要病灶做出介入和外科治療的方案時(shí)，應(yīng)把需要治療的其他潛在結(jié)節(jié)加以考慮。另外，可疑結(jié)節(jié)超過(guò)一個(gè)時(shí)，與孤立結(jié)節(jié)相比，其肺癌的總體可能性會(huì)增加。

圖14a: 上肺1mm 薄層CT顯示雙側(cè)多發(fā)的大小不一亞實(shí)性結(jié)節(jié)，包括至少一個(gè)位于左上肺的高度可疑部分實(shí)性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)大，磨玻璃表現(xiàn)，及實(shí)性形態(tài)）（箭）。首次隨訪以3-6個(gè)月為宜。

圖14b. 同一次檢查，更上面的層面顯示右上肺另一個(gè)高度可疑的結(jié)節(jié)，分葉狀，大小10mm的磨玻璃結(jié)節(jié)（箭），該結(jié)節(jié)同樣需要隨訪。本例的表現(xiàn)最可能為多發(fā)原發(fā)性腺癌。

（未完待續(xù)）

因時(shí)間和個(gè)人能力所限，翻譯難免出錯(cuò)，敬請(qǐng)各位讀者不吝指正

【本文翻譯和編輯】

伍筱梅 | 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科

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