 引言 研究表明，至少30%以上的痛風患者合并高血壓，而大約25%高血壓患者合并高尿酸血癥，高尿酸血癥不僅是痛風的危險因素，也是心血管疾病的危險因素。那么，當痛風患者合并高血壓時，該如何選擇降壓藥物呢？ 根據《中國高血壓防治指南2016年修訂版》，目前常用降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（Angiotension Conversion Enzyme Inhibitor, ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（Angiotension Receptor Blocker, ARB）和鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blocker, CCB）五大類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用于某些高血壓人群。本文主要講述常用的五大類降壓藥及α受體阻滯劑對血尿酸（Serum Uric Acid, SUA）的影響。     利尿劑 利尿劑主要作用于腎臟，促進水鈉排泄，達到利尿消腫、降低血壓的目的。用于治療高血壓的利尿劑主要有以下三類： 1. 袢利尿劑：又稱為高效能利尿劑，主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用強，代表藥為：呋塞米； 2. 噻嗪類利尿劑：又稱為中效能利尿劑，主要作用于遠曲小管近端，代表藥為：氫氯噻嗪、吲達帕胺； 3. 保鉀利尿劑：又稱為低效能利尿劑，主要作用于遠曲小管遠端和集合管，利尿作用弱，能減少K+排出，代表藥為：螺內酯、氨苯蝶啶。 研究表明，使用利尿劑的高血壓患者，血尿酸水平明顯升高。這與利尿后血容量降低，細胞外液容積減少，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)，導致尿酸經近曲小管的重吸收增加有關。另外研究表明，高血壓病患者使用利尿劑后，腎小球濾過率（Glomerular Filtration Rate, GFR）和血尿酸水平呈負相關，提示利尿劑可降低尿酸的濾過率。因此，痛風的患者慎用利尿劑！  β受體阻滯劑 β受體阻滯劑主要通過抑制過度激活的交感神經活性、降低心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。代表藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛和阿替洛爾等。 研究表明，高血壓患者使用β受體阻滯劑后，血尿酸水平明顯升高，尤其是女性患者。β受體阻滯劑可引起腎臟血流量減少，一方面來自其對血管β2受體的阻斷作用，另一方面與其抑制心臟功能，反射性興奮交感神經，使血管收縮、外周阻力增加有關。因此，β受體阻滯劑可能是通過降低GFR，從而使血尿酸水平升高。因此，一般不建議高血壓合并痛風的患者，選擇β受體阻滯劑。  ACEI ACEI的作用機理是抑制血管緊張素轉換酶，阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，代表藥物有：卡托普利、依那普利、貝那普利等。 關于ACEI類藥物對尿酸代謝的影響，既往研究結果不一。一些研究結果提示高血壓患者應用此類藥后，血尿酸水平升高。反之，另外一些研究表明ACEI可減少腎近端小管對尿酸的重吸收，從而促進尿酸的排泄。 高血壓患者如需應用此類降壓藥時，要嚴密觀察血尿酸水平，發(fā)現異常，及時停用換藥。
 ARB ARB通過是阻斷血管緊張素Ⅰ型受體發(fā)揮降壓作用。代表藥物有：氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦等。  氯沙坦是臨床上公認的既可以降血壓，又可以輕微降尿酸的藥物，可使血尿酸降低15-30%。因此，痛風合并高血壓患者，首選氯沙坦。此外，ACEI、ARB對腎臟有潛在的保護作用，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿患者，可把ACEI或ARB作為首選。但若腎功能顯著受損（血肌酐>3 mg/dl，或腎小球濾過率低于30 ml/min/1.73m2）或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類CCB。  CCB CCB主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用，包括二氫砒啶類鈣拮抗劑（如硝苯地平、氨氯地平、尼卡地平、尼群地平、尼索地平等）和非二氫砒啶類鈣拮抗劑（如維拉帕米、地爾硫卓等）。 CCB種類較多，其降壓作用和對血尿酸的影響也不一樣。長期服用硝苯地平、尼卡地平和地爾硫卓可使血尿酸明顯升高；尼群地平、尼索地平對血尿酸影響相對較?。欢甭鹊仄胶妥蟀甭鹊仄綄ρ蛩釒缀鯚o影響，痛風合并高血壓的患者，優(yōu)先選擇最后兩種藥。  α1受體阻滯劑 本類藥物可降低動脈血管阻力，增加靜脈容量，增加血漿腎素活性，不易引起反射性心率增加。其最大的優(yōu)點是對代謝沒有明顯的不良影響，并對血脂代謝有良好作用。 α1受體阻滯劑不作為一般高血壓治療的首選藥，適用高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。代表藥有：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。研究表明，α1受體阻滯劑對血尿酸影響不大。
結 語 由于高血壓存在原發(fā)性與繼發(fā)性之分，且其可合并多種疾病，因此，高血壓的診治是一個十分復雜過程。本文主要簡單介紹痛風合并高血壓的常用藥物，而在臨床上，仍需要根據具體情況進行具體分析。痛風合并高血壓的患者在看病過程中，一定要向醫(yī)生說明病情，如此，醫(yī)生在選擇降壓藥時才能綜合考慮。另外，值得注意的是，降壓藥對血尿酸影響有個體差異，長期應用時，應定期監(jiān)測血尿酸水平，以便及時發(fā)現問題，必要時需更換降壓藥或加用降尿酸藥。 參考文獻 1.中國高血壓防治指南修訂委員會. 中國高血壓防治指南2010. 中國心血管病雜志， 2011,39(7):579-616. 2. Ueno S, Hamada T, Taniguchi S, Ohtani N, Miyazaki S, Mizuta E, Ohtahara A, Ogino K, Yoshida A, Kuwabara M et al: Effect of Antihypertensive Drugs on Uric Acid Metabolism in Patients with Hypertension: Cross-Sectional Cohort Study. Drug Res (Stuttg) 2016, 66(12):628-632. 來源：廣東省第二人民醫(yī)院風濕免疫科 |
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