主要內(nèi)容

• 流行病學(xué)

• 分類

• 發(fā)病機(jī)制

• 睡眠-覺醒障礙治療

圖片來源：theglobaldispatch.com

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睡眠障礙的流行病學(xué)

腦卒中患者的睡眠障礙：你尚未注意到的危險(xiǎn)

• 卒中即通常所說中風(fēng)，是一種腦血管突發(fā)意外疾病，由于大腦里面的血管突然發(fā)生破裂出血或因血管堵塞造成大腦缺血、缺氧所致。臨床分為缺血性卒中和出血性卒中。

• 卒中是人類的第二位死因，在中國(guó)為首位死因。我國(guó)目前卒中患者超過700萬，居血管性疾病之首。

• 1991年Kapen等首次報(bào)告卒中患者睡眠呼吸不良事件發(fā)生率較高。50％-70％卒中患者存在與睡眠相關(guān)的呼吸障礙，其中90％患者為阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)。卒中合并OSA患者的神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，住院及康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，卒中復(fù)發(fā)及病死率增加。

• 2011年美國(guó)心臟及卒中協(xié)會(huì)已將睡眠呼吸障礙列為卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素。

圖片來源：itamar-medical.com

腦卒中后睡眠障礙在臨床上常有以下幾種表現(xiàn)：

• 入睡困難，入睡時(shí)間長(zhǎng)達(dá)30~60分鐘，伴焦慮及煩躁等癥狀；

• 有的表現(xiàn)為清晨覺醒時(shí)間比正常時(shí)提前1h 以上，且早醒不能再度入睡；

• 部分患者表現(xiàn)為睡眠顛倒，白天睡眠和夜間清醒的癥狀；

• 也有的是睡眠維持障礙，睡眠時(shí)間短，<5小時(shí)或中途覺醒3>

腦卒中患者發(fā)生睡眠障礙的時(shí)間，常出現(xiàn)在腦卒中的急性期。發(fā)病時(shí)有意識(shí)障礙患者，多在清醒后3天內(nèi)發(fā)生睡眠障礙；發(fā)病時(shí)無意識(shí)障礙的患者，在發(fā)病后3~5 天易出現(xiàn)睡眠障礙，有的患者在發(fā)病4~14天內(nèi)出現(xiàn)睡眠障礙。有研究顯示，腦卒中后3~4 個(gè)月內(nèi)，腦卒中后睡眠障礙的發(fā)病率最高，一般持續(xù)時(shí)間10 個(gè)月左右，部分患者持續(xù)時(shí)間較短，約1 個(gè)月，部分患者長(zhǎng)達(dá)3個(gè)月，甚至終身。

圖片來源：khironhouse.com

卒中與睡眠障礙“難舍難分，互為因果”

• 卒中患者睡眠障礙高發(fā)，嚴(yán)重影響預(yù)后，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)導(dǎo)致心腦血管疾病，影響卒中患者康復(fù)。

• 長(zhǎng)期失眠的人也容易出現(xiàn)腦卒中。研究表明，長(zhǎng)期失眠的人發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)比非失眠者高出54%。

腦卒中不同分期睡眠結(jié)構(gòu)的變化

• 卒中急性期睡眠結(jié)構(gòu)的變化

在卒中急性期，生理性睡眠結(jié)構(gòu)常常遭到嚴(yán)重破壞。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示卒中急性期患者的睡眠結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著改變，如總睡眠時(shí)間減少、睡眠效率降低、入睡潛伏期延長(zhǎng)，以及可能出現(xiàn)的非快速眼動(dòng)睡眠和慢波睡眠減少等。

• 卒中恢復(fù)期睡眠結(jié)構(gòu)的變化
  

在卒中急性期，存在著嚴(yán)重的睡眠結(jié)構(gòu)的改變，而度過急性期之后，睡眠結(jié)構(gòu)則逐漸趨于正常。處于缺血性卒中恢復(fù)期的患者與正常人群在睡眠效率、睡眠時(shí)間等方面無明顯差異。

圖片來源：belmarrahealth.com

睡眠障礙的分類

呼吸相關(guān)性卒中后睡眠障礙

• 睡眠呼吸障礙與卒中關(guān)系密切，相互影響。有研究表明，睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）與卒中發(fā)生及其嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，而卒中的發(fā)生會(huì)增加SDB風(fēng)險(xiǎn)。臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示，在卒中患者中并發(fā)SDB超過50%，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）為主，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)及美國(guó)卒中協(xié)會(huì)也將SDB列為卒中一級(jí)預(yù)防的危險(xiǎn)因素，OSA的治療不僅可以消除卒中的危險(xiǎn)因素，還有助于恢復(fù)卒中后的神經(jīng)功能缺損，改善卒中的預(yù)后。

圖片來源：gdougalldental.com.au

非呼吸相關(guān)性卒中后睡眠障礙

• 失眠：失眠的發(fā)生率與卒中后殘疾的發(fā)生率呈正相關(guān)。在雙側(cè)丘腦缺血性卒中患者中經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重失眠，目前認(rèn)為這種嚴(yán)重失眠是由于下丘腦的損害造成。

• 日間過度嗜睡：卒中患者發(fā)生的日間過度嗜睡，通常認(rèn)為是患者在夜間正常睡眠之后白天產(chǎn)生不可抗拒的睡意（即使在如吃飯或者工作時(shí)）。過度嗜睡的典型病變位于雙側(cè)旁正中丘腦處，同時(shí)會(huì)伴有淡漠，運(yùn)動(dòng)能力減弱，垂直凝視麻痹，以及記憶能力減弱和幽默感的缺失。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征也可以導(dǎo)致的日間過度嗜睡，是卒中患者常見的嗜睡類型。

• 發(fā)作性睡?。喊殡S或不伴隨猝倒發(fā)作的發(fā)作性睡病都可能繼發(fā)于卒中。

• 與睡眠相關(guān)的運(yùn)動(dòng)障礙：不寧腿綜合征（restless legs syndrome，RLS）和周期性肢體運(yùn)動(dòng)障礙（periodic limb movement disorder，PLMD）。

  RLS是指靜息狀態(tài)下出現(xiàn)難以名狀的肢體不適感，而迫使肢體發(fā)生不自主運(yùn)動(dòng)。

  而PLMD通過多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測(cè)來確診，表現(xiàn)為脛骨前肌有節(jié)律地收縮，每隔5-90s發(fā)作一次，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)0.5-10s，而且主要發(fā)生在前半夜。與卒中相關(guān)的RLS/PLMD主要在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)損害的患者中發(fā)生，如基底節(jié)、腦橋和丘腦外側(cè)區(qū)。

• 異態(tài)睡眠 ：異態(tài)睡眠是一種以睡眠期行為異常為特征的現(xiàn)象，它可能發(fā)生在任何階段的睡眠或者睡眠覺醒轉(zhuǎn)換間隙，而并不激活運(yùn)動(dòng)、感覺或者自主神經(jīng)系統(tǒng)。異態(tài)睡眠包括了夢(mèng)魘、睡驚癥、睡行癥、夢(mèng)語(yǔ)癥、錯(cuò)亂覺醒、磨牙、睡癱癥及快速眼動(dòng)睡眠行為障礙（rapideye movement sleep behavior disorder，RBD）。

  RBD指以喪失快速眼動(dòng)睡眠期肌肉遲緩并出現(xiàn)于夢(mèng)境相關(guān)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)為特征的發(fā)作性疾病。RBD是唯一有報(bào)道顯示與卒中存在前后關(guān)聯(lián)的異態(tài)睡眠。病案顯示患者卒中后腦橋被蓋區(qū)的損傷繼發(fā)了RBD，同時(shí)伴有猝倒癥狀。

腦卒中后睡眠障礙發(fā)生機(jī)制

• 睡眠相關(guān)卒中部位

與睡眠機(jī)制相關(guān)的腦解剖結(jié)構(gòu)，分布范圍較為廣泛，腦卒中發(fā)生后，卒中的腦組織發(fā)生了病理生理變化，導(dǎo)致腦功能發(fā)生相應(yīng)的改變；腦卒中的性質(zhì)方面，也和睡眠障礙的發(fā)生有一定關(guān)系，腦出血患者睡眠障礙發(fā)生率較腦缺血患者的睡眠障礙發(fā)生率高。

既往研究發(fā)現(xiàn)，與睡眠有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)范圍較大，腦卒中如果損害此部位，睡眠障礙發(fā)生的可能性增加,，控制睡眠的解剖結(jié)構(gòu)包括上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)、中縫核、孤束核、藍(lán)斑、丘腦網(wǎng)狀核、下丘腦及額葉眶面皮質(zhì)等。

有研究報(bào)道,腦卒中部位與睡眠障礙的相關(guān)性大小，依次為大腦半球、丘腦、基底核和腦干。左半球腦卒中比右半球腦卒中睡眠障礙發(fā)生率高。腦橋頂蓋部?jī)?nèi)側(cè)受損，是導(dǎo)致睡眠周期減少的原因。調(diào)節(jié)睡眠晝夜節(jié)律的生物鐘是下丘腦視上核。腦卒中損害大腦皮質(zhì)下，丘腦或第三腦室側(cè)壁會(huì)出現(xiàn)持久昏睡的癥狀。

• 失眠發(fā)生機(jī)制

雙側(cè)丘腦缺血性卒中患者中經(jīng)常發(fā)生嚴(yán)重失眠，目前認(rèn)為這種嚴(yán)重失眠由于下丘腦的損害造成；對(duì)于大腦半球卒中致失眠的確切機(jī)制尚未明了，目前認(rèn)為可能的機(jī)制有睡眠相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)的損害、神經(jīng)內(nèi)分泌以及細(xì)胞代謝異常改變、精神心理因素、醫(yī)源性因素以及社會(huì)環(huán)境等綜合因素。血管受損與腦卒中睡眠障礙，腦缺血后患者在睡眠時(shí)血流速度、血容量、腦血流量降低,導(dǎo)致正常睡眠及覺醒功能的正常運(yùn)行受到影響，出現(xiàn)入睡困難、覺醒增多、睡眠表淺和睡眠總時(shí)間減少等癥狀。與此同時(shí)，腦卒中導(dǎo)致病變對(duì)側(cè)或病變同一側(cè)的腦血管痙攣，此時(shí)引起顱內(nèi)動(dòng)脈氧分壓的降低，嚴(yán)重影響了與睡眠有關(guān)的腦組織的供氧，引發(fā)腦組織功能異常。

• 年齡和心理因素　

資料顯示，70 歲以上腦卒中患者易引發(fā)睡眠障礙。也有研究發(fā)現(xiàn)，50 歲以下的腦卒中患者，睡眠障礙的發(fā)生顯著增多。除病理生理因素影響睡眠質(zhì)量，還加上失語(yǔ)肢癱的功能障礙，影響了自我形象，引起患者的悲觀焦慮以及恐懼等消極情緒的出現(xiàn)。加之患者家庭以及生活環(huán)境變化、生理和病后心理等多個(gè)因素綜合影響，導(dǎo)致患者失去心理平衡，加重睡眠障礙的發(fā)生，部分出現(xiàn)抑郁。

• 性別、固有疾病和個(gè)體的差異　

腦卒中后的女性較男性更易發(fā)生睡眠障礙。同時(shí)不少腦卒中患者，發(fā)病前多有動(dòng)脈硬化；另外，隨患者年齡增加，動(dòng)脈硬化及神經(jīng)細(xì)胞退變情況加重，因而睡眠障礙率越高。腦卒中患者心理負(fù)擔(dān)加重造成入睡困難和睡眠紊亂，外加女性的生理特點(diǎn)和心理特點(diǎn)。部分腦卒中患者固有疾病,如重大慢性疾病、車禍等導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙、肢體疼痛、夜間疼痛性抽搐、肌強(qiáng)直或肌緊張，這樣產(chǎn)生了行動(dòng)不便和起床困難?；颊甙l(fā)病前身體健康狀況，個(gè)體的遺傳因素以及腦卒中患者的健康情況有一定關(guān)系。

失眠的分類

• DSM-5分為3種：

  睡眠發(fā)生性失眠（起始失眠，涉及在睡眠時(shí)的啟動(dòng)困難）、睡眠維持性失眠（中段失眠，涉及整夜頻繁或長(zhǎng)時(shí)間覺醒）、末段失眠（涉及提早醒來而不能再入睡）。

• ICSD-3分類：

  慢性失眠障礙（病程超過3個(gè)月）、短期失眠障礙（病程小于3個(gè)月）、其他失眠障礙。

圖片來源：Bodybuilding.com

病史、量表、儀器——主觀癥狀的客觀評(píng)估及診斷

• 量表評(píng)估包括：

  1. 睡眠質(zhì)量評(píng)估量表：PSQI 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)和 ISI 失眠嚴(yán)重程度指數(shù)；

  2. 日間嗜睡評(píng)估量表：ESS Epworth 嗜睡量表；

  3. 其他輔助量表（情緒、認(rèn)知等）。

• 客觀評(píng)估工具：

  1. 多導(dǎo)睡眠圖：睡眠障礙的評(píng)估和診斷；

  2. 多次睡眠潛伏期實(shí)驗(yàn)：發(fā)作性睡病及日間過度睡眠診斷；

  3. 體動(dòng)記錄儀：監(jiān)控日夜節(jié)律、睡眠驚醒次數(shù)等。

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI

匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI主要包括9個(gè)大問題，受測(cè)試者根據(jù)每項(xiàng)失眠的程度進(jìn)行打分，最終從睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、失眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、時(shí)間功能障礙七個(gè)方面進(jìn)行睡眠評(píng)估。

失眠嚴(yán)重指數(shù)量表ISI

ISI（失眠嚴(yán)重程度指數(shù)）的分?jǐn)?shù)為以上7個(gè)問題的總得分。

0-7：無臨床上顯著的失眠癥；8-14：閾下失眠；

15-21：臨床失眠癥（中重度）；22-28：臨床失眠癥（重度）。

ESS:日間行為評(píng)估的簡(jiǎn)單工具

0：不會(huì)打瞌睡；1：打瞌睡可能性很小；2：打瞌睡可能性中等；3：很有可能打瞌睡

ESS(Epworth思睡量表）的分?jǐn)?shù)為以上8個(gè)場(chǎng)景打分的總和。

7-8分為平均值。當(dāng)分值高于10分時(shí)即可認(rèn)為存在日間行為異常。

睡眠障礙治療流程：標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案

睡眠障礙治療目標(biāo)及原則

治療原則

• 失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療

• 急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療，亞急性或慢性失眠患者，藥物治療同時(shí)應(yīng)輔以心理行為治療

• 藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位

• 藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡