痛風(fēng)

定義

• 1.定義
• 2.癥狀
• 3.病因病機(jī)
• 4.中醫(yī)治療
• 5.在線名醫(yī)
• 6.名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)
• 7.西方醫(yī)學(xué)
• 8.調(diào)護(hù)
• 9.參考文獻(xiàn)

癥狀

臨床多見于 40 歲以上的男性，女性多在更年期后發(fā)病，近年發(fā)病有年輕化趨勢(shì)。常有家族遺傳史。

1. 無(wú)癥狀期

僅有波動(dòng)性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸增高至癥狀出現(xiàn)的時(shí)間可達(dá)數(shù)年，有些可終身不出現(xiàn)癥狀，但隨年齡增長(zhǎng)，痛風(fēng)的患病率增加，并與高尿酸血癥的水平和持續(xù)時(shí)間有關(guān)。

2. 急性關(guān)節(jié)炎期

常有以下特點(diǎn)：

1）多在午夜或清晨突然起病，關(guān)節(jié)劇痛，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受；數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)受累關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛和功能障礙；

2）單側(cè)第 1 跖趾關(guān)節(jié)最常見，其余為趾、踝、膝、腕、指、肘關(guān)節(jié)；

3）發(fā)作常呈自限性，多于數(shù)天至2周內(nèi)自行緩解，受累關(guān)節(jié)局部皮膚脫屑和瘙癢；

4）可伴高尿酸血癥，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸水平正常；

5）關(guān)節(jié)液或皮下痛風(fēng)石抽吸物中發(fā)現(xiàn)雙折光的針形尿酸鹽結(jié)晶是確診本病的依據(jù)；

6）秋水仙堿可以迅速緩解關(guān)節(jié)癥狀；

7）可有發(fā)熱等。

3. 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎期

痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性臨床表現(xiàn)，典型部位在耳廓，也常見于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周圍，以及鷹嘴、跟腱、髕骨滑囊等處。外觀為隆起的大小不一的白色贅生物，表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物經(jīng)久不愈，但較少繼發(fā)感染。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周圍組織纖維化、繼發(fā)退行性改變等，臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形、關(guān)節(jié)功能障礙。

4. 腎臟

1）痛風(fēng)性腎病

起病隱匿，臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、低分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型等。晚期可致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全及高血壓、水腫、貧血等。少數(shù)患者表現(xiàn)為急性腎衰竭，出現(xiàn)少尿或無(wú)尿，尿中可見大量尿酸晶體。

2）尿酸性腎石病

部分痛風(fēng)患者腎有尿酸結(jié)石。較少者呈砂礫狀隨尿排出，可無(wú)明顯癥狀。較大者引起腎絞痛、血尿、排尿困難、腎積水、腎盂腎炎或腎周圍炎等。

病因病機(jī)

本病的中醫(yī)病因病機(jī)主要是以正虛為本，包括先天稟賦不足，肝脾腎虧虛，氣血虧虛，營(yíng)衛(wèi)失和；后天飲食勞倦（過(guò)食肥甘厚味，辛辣之品，酗酒等），情志不暢，外感風(fēng)寒（熱）濕之邪氣，濕、火、痰、瘀痹阻為標(biāo)。

一、脾腎虧虛

脾腎虧虛是本病的主要病機(jī)。病人因稟賦不足、后天失養(yǎng)，或年老體弱，而致脾腎虧虛。脾失健運(yùn)，濕濁阻滯四肢關(guān)節(jié)和經(jīng)絡(luò)而產(chǎn)生腫滿疼痛；另外，腎失氣化、主水失司，就會(huì)使水濕積聚，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，瘀滯肢節(jié)、皮肉而導(dǎo)致四肢關(guān)節(jié)腫脹疼痛，發(fā)為本病。

二、濕、痰、瘀

本病急性發(fā)作期可見關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛和活動(dòng)受限，其病機(jī)是濕熱邪毒郁于關(guān)節(jié)，氣血運(yùn)行受阻而致關(guān)節(jié)發(fā)病。夜半居多，說(shuō)明其病在血，除濕熱之外，當(dāng)有瘀血；關(guān)節(jié)疼痛日久，常致關(guān)節(jié)漫腫畸形，此乃痰瘀膠固而致。日久皮膚可有痛風(fēng)結(jié)節(jié)或潰流脂濁，乃痰濕凝聚于肌膚而生。

三、飲食、情志、寒濕

飲食、情志、寒濕是痛風(fēng)的促進(jìn)因素。飲食不節(jié)，素日嗜食膏粱厚味或嗜酒傷脾，脾失健運(yùn)，致使?jié)駸醿?nèi)生，濕熱蘊(yùn)積于中焦，脾胃功能失調(diào)，聚濕生痰，日久成瘀。濕熱聚于肌肉關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，痰瘀流注，形成結(jié)節(jié)痰核，流注于關(guān)節(jié)、肌膚、下焦則發(fā)為痛風(fēng)；情志不遂，憂思?xì)饨Y(jié)，氣滯血瘀，或郁怒傷肝，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，痰濕瘀內(nèi)聚，也發(fā)為痛風(fēng)；臨床上亦常見因過(guò)度精神緊張，勞累、遇寒、飲食不節(jié)誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作；此外，寒濕之邪乘虛入侵經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，與內(nèi)伏之痰濕瘀相合，寒為陰邪，其性凝滯，凝滯之邪善于閉阻，致氣血運(yùn)行更為不暢，“不通則痛”，故疼痛較劇。

四、濁毒

病人脾腎不足，氣虛濕阻或肝郁氣滯、氣化不行，終致清濁代謝失常，濁毒滯于經(jīng)絡(luò)、血液之中，形成標(biāo)實(shí)本虛、以邪實(shí)為主的病理格局。邪毒的來(lái)源主要有三：一是飲食偏嗜，過(guò)食肥甘酒酪，致氣血壅滯，釀成邪毒；二是六淫客于人體所致的邪毒；三是情志過(guò)極，以致陰陽(yáng)失衡，氣血逆亂，沖逆化火或寒凝、血瘀、痰阻，從而化生毒邪，釀成毒證，繼發(fā)本病。

中醫(yī)治療

本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其急性期辨為濕熱夾瘀，治當(dāng)以活血化瘀、通絡(luò)止痛為主。慢性期辨為脾腎兩虛、營(yíng)血不足，治當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎、養(yǎng)血和營(yíng)為要。除此之外，應(yīng)按照患者的主要臨床表現(xiàn)進(jìn)行臨證加減。

一、痹癥辨治

1）風(fēng)寒濕痹：治以祛風(fēng)除濕、散寒通絡(luò)。

2）風(fēng)濕熱痹：治以清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕。

3）痰瘀痹阻：治以化痰行瘀、蠲痹通絡(luò)。

4）肝腎虧虛：治以培補(bǔ)肝腎、舒筋止痛。

二、石淋辨治

1）濕熱下注：治以清熱利濕、通淋排石。

2）濕熱邪毒：治以清熱解毒、利濕通淋。

3）陰液耗傷：治以益氣養(yǎng)陰、通淋排石。

三、水腫辨治

1）風(fēng)水泛濫：治以疏風(fēng)解表、宣肺行水。

2）濕毒浸淫：治以宣肺解毒、利濕消腫。

3）水濕浸漬：治以醒脾化濕、通陽(yáng)利水。

4）濕熱壅盛：治以分利濕熱。

5）脾虛濕盛：治以健脾益氣、利水消腫。

6）腎虛水泛：治以溫腎助陽(yáng)、化氣行水。

7）水瘀互結(jié)：治以活血化瘀、行氣利水。

在線名醫(yī)

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尹德海北京協(xié)和醫(yī)院（三甲） 副主任醫(yī)師

尹德海，醫(yī)學(xué)博士，副教授。長(zhǎng)期從事于中西醫(yī)結(jié)合腎臟病和糖尿病的臨床和基礎(chǔ)研究。用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療糖尿病腎病取得較好療效，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，主持國(guó)家自然科學(xué)基金糖尿病腎病系列研究課題。學(xué)術(shù)兼職：北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)會(huì)常務(wù)委員

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李晉玉東直門醫(yī)院（三甲） 主治醫(yī)師

李晉玉，北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院主治醫(yī)師，講師，醫(yī)學(xué)博士，師從我國(guó)著名骨科及顯微外科專家徐林教授，推崇中西醫(yī)結(jié)合一體化治療脊柱關(guān)節(jié)疾病。國(guó)家自然科學(xué)基金獲得者。

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周靜鑫東直門醫(yī)院（三甲） 主治醫(yī)師

2014年于北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)博士畢業(yè)，曾以訪問(wèn)學(xué)者前往日本武庫(kù)川女子大學(xué)進(jìn)行傳統(tǒng)中藥研究，目前于東直門醫(yī)院東區(qū)內(nèi)分泌科工作，師從劉銅華教授，侍診于名老中醫(yī)呂仁和教授四年。

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劉鐵鋼北京中醫(yī)藥大學(xué) 主治醫(yī)師

劉鐵鋼，副教授，全國(guó)名老中醫(yī)藥專家孔光一名醫(yī)傳承工作室成員，從事教學(xué)、科研和臨床工作，擅長(zhǎng)治療中醫(yī)臨床熱證，范圍主要為婦科、兒科、骨傷科以及呼吸、消化、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。常見病種如痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、不孕不育；小兒食積、厭食、便秘；感冒、咳嗽、反復(fù)呼吸道感染；……

更多名醫(yī)

名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

一、汪履秋

汪履秋教授認(rèn)為痛風(fēng)者尿酸濃度高于正常，不能排出體外，積于骨骱，局部腫痛，是有形之痰濕濁積。而痛風(fēng)暴發(fā)責(zé)之于風(fēng)，局部脹痛責(zé)之于氣滯。痛風(fēng)的關(guān)節(jié)紅腫熱痛，有陽(yáng)火與陰火之不同。陰火者，骨骱雖疼痛腫脹，局部皮膚高于正常，有熱感，但色澤多暗滯，灼痛不顯，乃寒濕之邪郁久化熱之象。陽(yáng)火者，局部紅腫，膚熱色鮮紅，全身壯熱且惡寒。陽(yáng)火只是痛風(fēng)病程中短暫的一個(gè)階段，陽(yáng)火消退后仍復(fù)現(xiàn)陰寒凝滯的本象。其治療特點(diǎn)及用藥如下：

1）陰寒凝滯者，治以溫散之法。

2）陽(yáng)火較盛者，治以清熱解毒。

3）下焦?jié)駸嵴?，治以清熱利濕?/h6>

4）經(jīng)絡(luò)痹阻者，治以溫通經(jīng)絡(luò)。

5）久痹成虛者，治以溫中補(bǔ)虛。

二、金實(shí)

金實(shí)教授認(rèn)為痛風(fēng)的病因不外內(nèi)外二端。內(nèi)因?yàn)樗伢w稟賦不足，肝脾腎功能失調(diào)。若復(fù)因飲食勞倦、七情所傷等釀生濕濁，其內(nèi)外濕邪合而為患，濕濁蘊(yùn)毒，流注關(guān)節(jié)、肌肉、骨骱，氣血運(yùn)行不暢，故而形成痹痛；或與風(fēng)濕熱邪相合，痹痛更為加重。若患者未予重視，或治療后病情未得有效控制，則久病入絡(luò)，氣血失暢，氣滯血瘀，痰瘀交結(jié)，而見關(guān)節(jié)腫大，骨質(zhì)損傷。故教授認(rèn)為，本病急性期以濕熱瘀毒為主，緩解期以肝腎陰血虧虛為要。其具體治法如下：

1）急性發(fā)作期，治以祛風(fēng)利濕、清化瘀毒。

2）風(fēng)邪為甚，發(fā)作頻繁者，治以剔骨搜風(fēng)。

3）熱度為甚，紅腫熱痛者，治以清熱解毒，涼血化瘀。

4）慢性緩解期，治以養(yǎng)血補(bǔ)腎、化濕行瘀解毒。

5）腰膝酸軟，腎虛較甚者，治以補(bǔ)益肝腎。

6）關(guān)節(jié)屈伸不利明顯者，治以舒筋通絡(luò)。

西方醫(yī)學(xué)

定義

痛風(fēng)是單鈉尿酸鹽沉積于骨關(guān)節(jié)、腎臟和皮下等部位，引發(fā)的急、慢性炎癥和組織損傷，與嘌呤代謝紊亂及（或）尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇。本病可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，可見于世界各地區(qū)。

病因

本病的病因尚不明確，根據(jù)現(xiàn)有調(diào)查結(jié)果可知與生活方式、飲食結(jié)構(gòu)、家族遺傳有關(guān)，亦受地域、民族的影響。常見的發(fā)病誘因有受寒、勞累、飲酒、高蛋白高嘌呤飲食、外傷、手術(shù)、感染等。

發(fā)病機(jī)制

本病發(fā)病機(jī)制尚不明確。

1. 高尿酸血癥的形成

1）尿酸排泄減少

尿酸排泄障礙是引起高尿酸血癥的重要因素，包括腎小球?yàn)V過(guò)減少、腎小管重吸收增多、腎小管分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶沉積。80％-90％的高尿酸血癥具有尿酸排泄障礙，且以腎小管分泌減少最為重要。

2）嘌呤代謝紊亂

主要由酶的缺陷所致，包括磷酸核糖焦磷酸合成酶活性增高、磷酸核糖焦磷酸?；D(zhuǎn)移酶的濃度活性增高、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶部分缺乏、黃嘌呤氧化酶活性增加等。

2. 痛風(fēng)的發(fā)生

臨床上 5％-15％ 高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)，表現(xiàn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)腎和痛風(fēng)石等。痛風(fēng)患者常有陽(yáng)性家族史，屬多基因遺傳缺陷。

急性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽結(jié)晶沉積引起的炎癥反應(yīng)，因尿酸鹽結(jié)晶可趨化白細(xì)胞，故在關(guān)節(jié)滑囊內(nèi)尿酸鹽沉積處可見白細(xì)胞顯著增加并吞噬尿酸鹽，然后釋放白三烯和糖蛋白等化學(xué)趨化因子；單核細(xì)胞受尿酸鹽刺激后可釋放白介素。長(zhǎng)期尿酸鹽結(jié)晶沉積招致單核細(xì)胞、上皮細(xì)胞和巨大細(xì)胞浸潤(rùn)，形成異物結(jié)節(jié)即痛風(fēng)石。痛風(fēng)性腎病是痛風(fēng)特征性的病理變化之一，表現(xiàn)為腎髓質(zhì)和錐體內(nèi)有小的白色針狀物沉積，周圍有白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)。

治療

1. 非藥物治療

患者的教育、適當(dāng)調(diào)整生活方式和飲食習(xí)慣是痛風(fēng)長(zhǎng)期治療的基礎(chǔ)。

2. 藥物治療

1）急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的治療

吲哚美辛、雙氯芬酸、依托考昔等非甾類抗炎藥。常見胃腸道潰瘍及出血、心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)等不良反應(yīng)?；顒?dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。

秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物，現(xiàn)因其藥物毒性已較少使用。一般首次劑量 1 mg，此后每 1-2 小時(shí) 0.5 mg，24 小時(shí)總量不超過(guò) 6 mg。本藥物有較多不良反應(yīng)，主要是嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)如惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，也可引起骨髓抑制、肝細(xì)胞損害、過(guò)敏、神經(jīng)毒性等，腎功能不全者減量使用。

糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯的療效，通常用于不能耐受NSAIDs或秋水仙堿或腎功能不全者?？蓱?yīng)用中小量的糖皮質(zhì)激素，口服、肌注、靜脈均可。如口服潑尼松 20-30 mg/d。本類藥物停藥后癥狀易“反跳”。

以上三類藥物均應(yīng)及早、足量使用，見效后逐漸減停。急性發(fā)作期不進(jìn)行降尿酸治療，但已服用降尿酸藥物者不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，導(dǎo)致發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)或再次發(fā)作。

2）發(fā)作間歇期和慢性期的處理

目的是維持血尿酸正常水平。治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內(nèi)沉積的單鈉尿酸鹽晶體。使用降尿酸藥物的指征是：急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、出現(xiàn)痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎、受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變以及并發(fā)尿酸性腎石病等。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥物主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥兩類，均應(yīng)在急性發(fā)作緩解 2 周后小劑量開始，逐漸加量，根據(jù)血尿酸的目標(biāo)水平調(diào)整至最小有效劑量并長(zhǎng)期甚至終身維持。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時(shí)可合用兩類降尿酸藥物。

在開始使用降尿酸藥物時(shí)，可服用非甾體類抗炎藥 2～4 周，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。

3）伴發(fā)疾病的治療

痛風(fēng)常伴發(fā)高血壓、高脂血癥、肥胖癥、II型糖尿病等，這些疾病可增加痛風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)。在治療這些疾病的藥物中有些兼具弱的降血尿酸作用，值得選用，但不主張單獨(dú)用于痛風(fēng)的治療。如降脂藥非諾貝特、阿托伐他汀等以及降壓藥氯沙坦及氨氯地平等。

3. 手術(shù)治療

必要時(shí)可選擇剔除痛風(fēng)石，對(duì)殘毀關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形等手術(shù)治療。

調(diào)護(hù)

一、慎起居。

平素應(yīng)適當(dāng)調(diào)整生活方式，規(guī)律作息，保持理想體重，適當(dāng)鍛煉，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。

二、暢情志。

保持心情舒暢，消除緊張情緒。

三、節(jié)飲食。

避免高嘌呤飲食，每日飲水量應(yīng)在 2000 ml以上。

四、勤監(jiān)測(cè)。

定期檢查血尿酸、血糖、肝腎功能等，以早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及早治療。

參考文獻(xiàn)

[1]任延明,文紹敦,灑玉萍,等.痛風(fēng)中醫(yī)證型病因病機(jī)調(diào)查分析[J].遼寧中醫(yī)雜志,2007,34(7):872-873.

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[5]林穎達(dá),朱小霞,薛愉,等.痛風(fēng)研究進(jìn)展[J].內(nèi)科理論與實(shí)踐,2011,06(05):379-386.