醫(yī)院通過各類培訓來給全院各科室逐條解讀KTQ的認證標準，后勤部門經過反復學習KTQ的評審標準，劃分出17條與后勤各方面工作相關的標準，進行任務分類，將責任具體對應到相關科室，其中涵蓋后勤綜合管理（主要指院容院貌、污水處理、環(huán)境衛(wèi)生管理、危險廢物管理等）的內容有10條。2012年10月接受德國KTQ質量認證專家的現場評審，并最終順利通過，成為亞洲首家通過KTQ質量認證的醫(yī)院[4]。

經過3年的持續(xù)改進，醫(yī)院于2015年10月接受KTQ質量認證評審團的復評，并順利成為亞洲首家通過復評的醫(yī)院，同時醫(yī)院康復科也成為亞洲首個通過此項認證的科室。2015年版KTQ質量認證的標準有所改變，由2009版的6大類、25小類、63條標準更新為2015版的6大類，19小類，55條標準，新版本的認證標準中核心條款內容更為明確、精準。

后勤部門通過踐行PDCA循環(huán)管理模式，并將新的管理手段融入后勤管理中，不斷學習，持續(xù)改進，共同努力實現后勤管理從粗放式到精細化的轉變，不斷提高后勤服務質量，提升服務滿意度，為某院創(chuàng)建國際一流醫(yī)院的目標奮進。

根據2012年版KTQ認證標準，后勤綜合管理中心班組結合醫(yī)院實際情況，按照計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Act）的循環(huán)步驟持續(xù)改進，至2015年KTQ復評后對照新的認證標準繼續(xù)新一輪的持續(xù)改進。

1計劃

后勤綜合管理中心班組對照2012年版KTQ質量評審相關標準，對當前工作進行自評，經討論后擬從以下幾方面來制定完善計劃：①更新和完善院內的指示系統(tǒng)；②明確院內管井、化糞池的疏撈時間；③制定具體的院內綠化標準；④進一步修改和細化對外包單位的考核標準；⑤院內危險廢物處置規(guī)范化；⑥落實投訴反饋。

2實施

2.1院容院貌管理規(guī)范化。為使醫(yī)院院容院貌整潔美觀，制定了《環(huán)境導向指示系統(tǒng)規(guī)劃設計手冊》，任何科室需要制作標識標牌均按手冊標準執(zhí)行，保證醫(yī)院標識標牌的統(tǒng)一和規(guī)范。根據KTQ質量認證標準，進一步完善了《院內標識標牌管理辦法》，新制定《標識標牌申請表》，全院各科室標識標牌的申請、審批、制作均按照統(tǒng)一規(guī)范的流程進行處理。隨著醫(yī)院的發(fā)展以及科室的改造和搬遷，標識標牌指引系統(tǒng)及時更新，保障院內指示系統(tǒng)的準確性。

2.2綠化管理和污水處理的標準化。為創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，結合KTQ質量認證標準制定了《綠化工作流程及標準》，明確規(guī)定了院內各處草坪、花球、綠籬等澆水、修剪和施肥的時間和頻率，并給出植物和盆栽的修剪和擺放標準，綠化管理工作按標準執(zhí)行。在新簽訂全院管井疏撈合同時，也明確規(guī)定了各個管井和化糞池的疏撈清理時間和頻率，并給出疏撈作業(yè)標準，保障全院管道不出現漫溢或堵塞問題影響醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生。運用新的管理手段解決污水處理運行中的問題，提高工作效率，完善污水處理工作流程，將污水處理中的設備操作規(guī)程標準化、合理化，減少由于設備因素造成的對污水處理出水的影響，保障醫(yī)院污水站的正常運行。

2.3危險廢物管理規(guī)范化。根據KTQ質量認證標準，進一步落實《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進行分類收集和貯存，做好收送人員的防護工作，醫(yī)院結合省環(huán)保廳關于危險廢物規(guī)范化管理指示，完善了醫(yī)療廢物貯存設施，規(guī)范了對科研產生的化學性危險廢物的管理和處置。制定了《危險化學品廢棄物處置辦法》，規(guī)定全院各實驗室的產生的廢化學試劑如需處理，均需完整填寫《危險化學品廢棄報告表》，并由科主任簽字確認后交后勤綜合管理中心。后勤綜合管理中心按照規(guī)范進行網上轉移申報，通過審批后將待處置的危廢交由具備合格資質的危險廢物運輸和處置單位進行轉運處置。

2.4加強對外包單位的監(jiān)管。與物業(yè)、污水處理運營等服務外包單位簽訂合同，同時與每個外包單位或合作單位簽訂《廉政承諾書》和《安全生產協(xié)議》加強對外包單位廉政和安全作業(yè)方面的監(jiān)管。每個月由后勤質控部門對物業(yè)保潔工作依照《保潔評分表》進行評分考核，通過考核情況依據合同對物業(yè)實行扣款處理。定期舉行臨床科室座談，總結物業(yè)衛(wèi)生服務扣分要點，根據臨床需求不斷完善和改進《保潔評分表》內容，確保符合臨床科室的需求。對每季度的有關后勤綜合管理服務內容的意見反饋，做到逐條落實改進和回復。

3 檢查

為切實做到持續(xù)改進，后勤質控部門開展每季度滿意度調查，針對后勤所有班組進行臨床滿意度測評，將臨床提出的意見和建議進行匯總并劃分給各個班組，做到有問題必回復，有問題必改善，落實后勤信息反饋制度。

4處理

根據之前3個步驟中所呈現的后勤綜合管理工作中的各類問題，綜合管理中心班組落實可進一步改善的工作，不斷改進存在問題的環(huán)節(jié)，如根據醫(yī)院院感的要求，新增對物業(yè)服務中清潔工具和物體表面的多重耐藥菌的檢測，并將檢測結果納入每月物業(yè)工作考核。

1各項制度和操作規(guī)程得到更新和完善

通過2012年的KTQ評審以及2015年的KTQ復評，PDCA循環(huán)工作模式已逐漸融入后勤各部門的日常工作，成為全體員工的一種工作習慣。3年多的時間里，綜合管理中心班組隨著后勤整體進行新的制度匯編，更新有關綜合管理的各項制度，根據新的工作現狀修訂各項操作規(guī)程，通過KTQ評審中反饋出的不足，新制定了《污水處理應急預案》、《鹽酸泄漏安全事故應急處理流程》、《氯酸鈉泄露安全事故應急處理流程》、《綠化工作流程及標準》等相應的應急預案和操作規(guī)程。目前正在編制《后勤服務標準化工作指南叢書——綜合管理中心篇》，真正做到持續(xù)改進，使綜合管理中心的保障服務質量不斷提高，在后勤綜合管理制度建設方面更為精準化。

2工作方法不斷創(chuàng)新

2.1加強對外包單位的監(jiān)管。修改全院物業(yè)服務外包單位的《衛(wèi)生評分表》內容條款，根據以往統(tǒng)計突出問題點調整扣分權重比例，在新的物業(yè)服務外包合同中增加每月臨床對《衛(wèi)生評分表》打分不合格扣款力度，每個季度的滿意度調查中落實反饋。與所有有業(yè)務往來的外包單位簽訂《安全生產協(xié)議書》。

2.2開展品管圈活動。目前后勤已舉辦2期品管圈活動，第1期中由綜合管理中心監(jiān)管的物業(yè)班組開展了“提高醫(yī)院外環(huán)境衛(wèi)生清潔率”的活動，醫(yī)院外環(huán)衛(wèi)生清潔率有顯著的提高；第2期中綜合管理中心成立“合力圈”，以污水站為切入點，開展主題為“降低二氧化氯發(fā)生器設備故障率”的品管圈活動，,降低了污水處理流程中最為重要設備的故障率，并更新了《二氧化氯發(fā)生器操作規(guī)程》。后勤綜合管理工作由以往的粗放式管理轉變?yōu)楝F在的精細化、標準化和規(guī)范化的管理[5]。

3班組員工工作觀念的轉變

綜合管理中心的班組員工年齡大多偏大，引入新的工作模式后從排斥到接受再到認可并參與其中，對老員工來說是很大的挑戰(zhàn)。同時也讓班組成員們認識到工作需要用事實和數據，而不僅僅是經驗管理，通過PDCA循環(huán)和品管圈等科學的工作方法，有效地提高了工作效率、優(yōu)化了工作流程，并形成一系列有形成果，精細化管理模式被認可、被運用，無形中班組員工的工作觀念發(fā)生轉變，員工的責任心、團隊凝聚力提高，也增進了溝通交流，老員工接受新事物的能力也得到了提高，同時也落實了學習型后勤的理念。