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發(fā)生心臟性猝死的患者，80％都是由心律失常引起的，其中快速性惡性心律失常（室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)）占80％。除心臟或全身各個(gè)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心電基質(zhì)異常和微觀(guān)心電重構(gòu)異常表現(xiàn)外，宏觀(guān)自主神經(jīng)功能失調(diào)是很重要的原因。判斷自主神經(jīng)功能的方法有許多，目前常用的有心率變異性（HRV）、竇性心率震蕩、運(yùn)動(dòng)平板變時(shí)性等。心電散點(diǎn)圖（Lorenz散點(diǎn)圖）作為經(jīng)典的研究混沌現(xiàn)象的方法，判斷自主神經(jīng)功能對(duì)心電的調(diào)控有其獨(dú)特的圖形表現(xiàn)。 一．正常人竇性心律的心電散點(diǎn)圖特征 動(dòng)態(tài)心電圖儀記錄到的24 h 10萬(wàn)次心搏描繪出來(lái)的心電散點(diǎn)圖每個(gè)人都各不相同，間或發(fā)生的各種心律失常使其呈現(xiàn)五彩繽紛像禮花一樣美麗的圖案（圖1左圖）。撥開(kāi)迷霧，真正反映自主神經(jīng)功能狀態(tài)的是竇性心律變化呈現(xiàn)在居中位置的呈“棒球拍狀”散點(diǎn)圖（圖1右圖）。  圖1 1例患者的心電散點(diǎn)圖 左圖為室性心律伴有房性早搏和室性早搏的散點(diǎn)圖；右圖為除房性早搏和室性早搏后竇性心律的散點(diǎn)圖 正常人竇性心律的心電散點(diǎn)圖特征為：位于坐標(biāo)系的第Ⅰ象限，其長(zhǎng)軸（平行于45°線(xiàn)的圖形長(zhǎng)度）恒定地沿著一條與X軸和Y軸45°角的直線(xiàn)（簡(jiǎn)稱(chēng)：45°線(xiàn)）縱行分布。它是一個(gè)長(zhǎng)軸斜率為1，全部竇性心搏均勻分布在長(zhǎng)軸兩邊，遠(yuǎn)端（遠(yuǎn)離坐標(biāo)O點(diǎn)的方向）呈大頭，近端（靠近坐標(biāo)O點(diǎn)的方向）呈小頭對(duì)稱(chēng)的圖形。夜間短軸（垂直于45°線(xiàn)的圖形寬度）寬度大于白天。不同個(gè)體其竇性心律的心電散點(diǎn)圖圖形有所不同，見(jiàn)圖2。  圖2 不同個(gè)體竇性心律的心電散點(diǎn)圖 A、B、C示不同個(gè)體全天（上）、白天（中）、夜間（下）的心電散點(diǎn)圖，A為正常心電散點(diǎn)圖；B為顯著竇性心律不齊散點(diǎn)圖；C為正常變異散點(diǎn)圖 二．發(fā)生心臟猝死高?；颊吒]性心律的心電散點(diǎn)圖特征 與自主神經(jīng)功能紊亂相關(guān)的發(fā)生心臟猝死高?；颊吒]性心律的心電散點(diǎn)圖特征為：“棒球拍狀”改變?yōu)椤岸贪魳印眻D形（圖3）：①長(zhǎng)軸的長(zhǎng)度變短；②短軸的寬度變窄；③減速區(qū)（45°線(xiàn)與X軸之間的區(qū)域）長(zhǎng)軸邊的斜率下降逼近1，角度接近45°；④加速區(qū)（45°線(xiàn)與Y軸之間的區(qū)域）長(zhǎng)軸邊的斜率增加逼近1，角度接近45°；⑤短軸寬度與長(zhǎng)軸長(zhǎng)度的比值比較增?。虎廾娣e縮小。 1例女性患者，35歲。產(chǎn)后一周。主訴心悸，心電圖示QT間期延長(zhǎng)。進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，其間發(fā)生暈厥，后急送醫(yī)院搶救成功。動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速的（圖4），心電散點(diǎn)圖改變?yōu)椤岸贪魳印眻D型（圖3）。  圖3 1例發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速患者竇性心律的心電散點(diǎn)圖 右圖為示意圖，左圖與右圖相比較，左圖長(zhǎng)軸變短，同時(shí)遠(yuǎn)離O點(diǎn)一點(diǎn)的大頭消失  圖4 1例35歲女性長(zhǎng)QT綜合征患者發(fā)生的尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速心電圖 三．發(fā)生機(jī)理 散點(diǎn)圖中的每一個(gè)散點(diǎn)都是由相鄰兩個(gè)RR間期決定的，每一個(gè)竇性心律RR間期是由竇房結(jié)自律性和自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的。24 h心電散點(diǎn)圖反映了交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)效應(yīng)。 許多研究已經(jīng)證實(shí)（1~3）：短軸的寬窄以迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，反映快變化過(guò)程，與HRV指標(biāo)rMSSN相關(guān)；長(zhǎng)軸的長(zhǎng)短以交感神經(jīng)調(diào)節(jié)為主，反映慢變化過(guò)程，與HRV指標(biāo)SDANN相關(guān)；面積反映了總體變化，與HRV指標(biāo)SDNN相關(guān)；我們最新研究發(fā)現(xiàn)減速區(qū)長(zhǎng)軸邊的斜率與心率減速力正相關(guān)，加速區(qū)長(zhǎng)軸邊的斜率與心率減速力負(fù)相關(guān)。自主神經(jīng)功能失調(diào)在室性心律失常和心臟性猝死發(fā)生中起重要作用，表現(xiàn)為HRV減低。HRV 的分析方法有時(shí)域、頻域、非線(xiàn)性分析三種。前兩者作為無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)心臟自主神經(jīng)功能的方法已得到公認(rèn), 都屬于線(xiàn)性分析法, 即應(yīng)變量按一定比例隨自變量而變化。但實(shí)際上心率的變化并不符合線(xiàn)性變化規(guī)律, 由于多種因素的影響表現(xiàn)為隨機(jī)或者混沌，屬于非線(xiàn)性過(guò)程。 “短棒樣”心電散點(diǎn)圖圖形是異常的散點(diǎn)圖。長(zhǎng)軸的長(zhǎng)度變短代表長(zhǎng)時(shí)間記錄的心電圖最快心率和最慢心律的差值減小，短軸的寬度變窄代表相同心率下RR間期的波動(dòng)減小，減速區(qū)長(zhǎng)軸邊的斜率下降逼近1，角度接近45°代表心臟的減速能力下降，加速度的值變??；面積縮小是整體復(fù)雜變化幅度變小，對(duì)內(nèi)外環(huán)境的復(fù)雜狀況機(jī)體適應(yīng)能力降低，自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)不足或消失。 竇性心律包含竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊，這些變化減弱或消失產(chǎn)生外在的“短棒樣”圖型，意味著機(jī)體內(nèi)在機(jī)制對(duì)環(huán)境適應(yīng)不良，散點(diǎn)圖在坐標(biāo)中的位置和形狀產(chǎn)生差異就反映了這種潛在的風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)論嬰兒還是成人都有證據(jù)證實(shí)死亡前散點(diǎn)圖呈“短棒樣”圖形（4，5）。 四．臨床意義 心電散點(diǎn)圖在發(fā)生心臟性猝死的高?；颊哂小岸贪魳印眻D型特征，特別是下游已經(jīng)表現(xiàn)出心電重構(gòu)異常(如QT間期延長(zhǎng)、室性早搏、ST-T異常等)，或者有器質(zhì)性心臟病結(jié)構(gòu)重構(gòu)異常（如心肌梗死、心肌病等）的患者，上游自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)出現(xiàn)紊亂，功能重構(gòu)，心電散點(diǎn)圖出現(xiàn)“短棒樣”圖型，這就導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，意外隨時(shí)可能發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)增加，臨床應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。其他能夠發(fā)生自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常的疾病，如糖尿病也可以有類(lèi)似散點(diǎn)圖變化。還可用于心力衰竭、惡性心律失常的預(yù)測(cè)和評(píng)估（6）。 散點(diǎn)圖能使多數(shù)偽RR 間期從正常竇性心搏區(qū)域中分離出去, 一目了然。它既能顯示心率變化的整體形勢(shì), 又能直觀(guān)描述逐個(gè)心搏間的瞬時(shí)變化，揭示HRV的非線(xiàn)性特征，具有傳統(tǒng)HRV分析方法所無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查已經(jīng)非常普及，只要有長(zhǎng)時(shí)間動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)數(shù)據(jù)就可以描記出心電散點(diǎn)圖；只要幾秒鐘觀(guān)察散點(diǎn)圖圖形，就可以明確判斷自主神經(jīng)功能正常與否，對(duì)心臟猝死高?；颊邼撛诘娘L(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)判，可以及早防范。這是很直觀(guān)、方便的一種方法，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估的有力工具，值得大家學(xué)習(xí)、研究及推廣應(yīng)用。 目前，心電散點(diǎn)圖理論比較成熟，但繽紛的散點(diǎn)圖與臨床的關(guān)系還在研究中，其生理、病理與每一個(gè)獨(dú)特圖形及其變化的意義尚不完全清楚，特別是“蝴蝶效應(yīng)”，這些需要大家在臨床實(shí)踐中仔細(xì)觀(guān)察、深入研究、剖析機(jī)理，發(fā)現(xiàn)散點(diǎn)圖更多有用信息。 參考文獻(xiàn) 1 張開(kāi)滋, 胡大一, 王紅宇等主編, 臨床動(dòng)態(tài)心電圖學(xué). 中國(guó)醫(yī)藥科技出版社. 2 李多, 劉晉蘭, 王紅宇. Lorenz散點(diǎn)圖與心率變異傳統(tǒng)分析方法的對(duì)比研究. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志. 2009,18(3): 200-202. 3 Laitio TT, Makikallio TH, Huikuri HV. Relation of Heart Rate Dynamics to the Occurrence of Myocardial Ischemia After Coronary Artety Bypass Grafting. Am J Cardiol. 2002, 89:1176-1181. 4 Schechtman VL,Raetz SL, Harper RK, et al. Dynamic analysis of cardiac R-R intervals in normal infants and in infants who subsequently succumbed to the sudden infant death syndrome. Pediatric research, 1992, 31(6):606-612. 5 Woo MA, Stevenson WG; Moser DK, et al. Patterns of beat-to-beat heart rat evarizbility in advanced heart failure. Am Heart J. 1992, 123(3):704-710. 6向晉濤,李方潔,郭成軍. 心律的整體觀(guān):認(rèn)識(shí)和解讀RR間期散點(diǎn)圖. 中國(guó)心臟起博域心電生理雜志. 2011,25(1):12-15. |
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