來源 | 國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站

日前，國家衛(wèi)生計生委網(wǎng)站舉行在線訪談，解讀城市公立醫(yī)院綜合改革。

訪談人物介紹：

甘戈：國家衛(wèi)生計生委體改司公立醫(yī)院改革處處長

吳明：全國政協(xié)委員、北京大學醫(yī)學部主任助理

柴建軍：北京協(xié)和醫(yī)院黨委副書記、紀委書記

甘戈：取消藥品加成，將公立醫(yī)院補償由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道改為服務收費和政府補助兩個渠道。

一方面要加大政府投入，另一方面要調(diào)整醫(yī)療服務價格，使公立醫(yī)院通過醫(yī)療服務獲得合理收入。公立醫(yī)院改革是典型的供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革，核心是要實現(xiàn)“騰籠換鳥”。按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，把握好改革的步驟與節(jié)奏。首先，通過取消藥品加成，擠壓藥品、耗材生產(chǎn)流通使用環(huán)節(jié)的水分和規(guī)范診療行為等，為調(diào)整醫(yī)療服務價格騰出空間。其次，騰出來的空間馬上用于調(diào)整醫(yī)療服務價格，調(diào)價的原則是“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”，把藥品、醫(yī)用耗材和大型醫(yī)用設備檢查檢驗等價格降下去，把手術(shù)、診療、護理等服務項目價格提上來，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。簡單的說，就是要讓醫(yī)務人員靠技術(shù)靠服務吃飯，而不是靠開藥、開檢查單增加收入。第三，在這個“騰籠換鳥”的過程中，醫(yī)保支付和財政補助政策要同步到位、無縫對接，確保群眾負擔總體不增加。

吳明：正如甘處長所言，補償機制改革是一組措施，打的是“組合拳”。取消藥品加成、降低藥品、耗材價格、提高勞務價格是補償機制改革的第一步，接下來應加大力度同步推進以病種付費為主的醫(yī)保支付方式改革，目的是改變公立醫(yī)院目前做大收入的運行模式，同時，財政補助與醫(yī)院的功能定位和服務績效掛鉤，再配套臨床路徑、兩票制、收入分配制度改革等措施，激勵了公立醫(yī)院在不斷改善服務質(zhì)量的同時，主動控制成本。一方面，不合理的醫(yī)療費用得到了控制，醫(yī)保資金進一步得到有效利用，有助于減輕居民看病的經(jīng)濟負擔；另一方面，實現(xiàn)了保證醫(yī)療服務質(zhì)量、控制醫(yī)療成本和調(diào)動醫(yī)生積極性的改革目標。

吳明：近期的政策一直在提推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，簡稱“三醫(yī)”聯(lián)動。其中，醫(yī)保支付方式改革是核心，是撬動公立醫(yī)院改革的杠桿，主要的措施是對于住院實施臨床路徑下按病種付費，對于門診探索按人頭預付，引導醫(yī)院在保質(zhì)量的前提下主動控制成本；壓低藥品耗材價格是關(guān)鍵，為醫(yī)院進一步控制成本創(chuàng)造了條件，也為提高技術(shù)勞務價格騰出了空間；“醫(yī)?！焙汀搬t(yī)藥”方面的改革促使公立醫(yī)院運行模式的改變，結(jié)合收入分配制度改革，目的是在規(guī)范醫(yī)療行為的同時調(diào)動醫(yī)生積極性。此外，通過醫(yī)保支付方式改革有助于推動各級公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生機構(gòu)形成利益共同體、責任共同體、發(fā)展共同體，使既往的無序競爭變?yōu)橛行騾f(xié)同，推進的“上下”聯(lián)動。

同時，對不同層級醫(yī)療機構(gòu)實施差別化醫(yī)保報銷比例，在基層就診可以獲得更高比例的醫(yī)保補償，在基層就診醫(yī)療費用的補償比例高于在大醫(yī)院就診，擴大基層醫(yī)保報銷的藥物目錄，對于在上級醫(yī)院已經(jīng)確診、明確了治療方案、長期服用同一類藥物的患者，所需要的藥物都可以在基層衛(wèi)生機構(gòu)拿到。目的是引導和吸引患常見病、普通病的患者更多的利用基層服務，緩解大醫(yī)院看病擁擠的問題，還可方便居民看病，減輕經(jīng)濟負擔，使醫(yī)療資源得到更有效的利用。

吳明：近期，在收入分配上應該考慮到醫(yī)生工作的技術(shù)性、專業(yè)性強、難度較大，工作時間長、強度大，責任重，職業(yè)風險高，且要終身學習等，允許突破事業(yè)單位現(xiàn)行事業(yè)單位的工資調(diào)控水平。長期，可以通過市場來體現(xiàn)，如果這個行業(yè)的吸引力不大了，優(yōu)秀人才都不愿意學醫(yī)了、不愿意做醫(yī)生了，說明薪酬水平?jīng)]有體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞務價值。因此，在醫(yī)務人員的薪酬分配上應該逐步納入市場因素。

北京協(xié)和醫(yī)院是怎樣調(diào)動醫(yī)務人員積極性的？

柴建軍：協(xié)和始終將公益性作為績效考核的核心，充分發(fā)揮績效考核這個“指揮棒”的重要作用，按照“病人需要什么，績效就考核什么”的考評宗旨，規(guī)范行為、提高質(zhì)量，每年對考核方案進行修訂，每次修訂都帶有明顯的導向性。建立科學合理的考核和激勵制度。主要考核技術(shù)難度、醫(yī)療質(zhì)量、病人滿意度、教學以及學科發(fā)展等公益性指標，從未要求或下達過經(jīng)濟和創(chuàng)收指標。門診量、手術(shù)量、出院病人數(shù)、床位使用率等數(shù)量指標在考核體系中的權(quán)重逐年降低，目前僅占10%，而前述公益性指標權(quán)重已接近80%。

探索符合醫(yī)院實際的分配制度。我們不斷完善員工薪酬體系，在具體收入分配時，重點向臨床一線、關(guān)鍵崗位、業(yè)務骨干、風險度高和貢獻突出的人員傾斜，而與檢查、藥品、耗材收入無關(guān)。一方面鼓勵臨床科室收治疑難重癥，與協(xié)和的功能定位相符，另一方面也引導醫(yī)務人員科學檢查、科學治療、科學用藥，避免過度醫(yī)療。在協(xié)和，“醫(yī)生就應該去做醫(yī)生該做的事情”，不以“經(jīng)濟效益論英雄”已成為醫(yī)生職業(yè)幸福感的重要構(gòu)成。醫(yī)院還通過一系列精神激勵及文化熏陶，調(diào)動醫(yī)務人員積極性?？傊?，醫(yī)務人員滿意，才能更好地服務患者。北京協(xié)和醫(yī)院將持續(xù)提升員工幸福感、提高病人滿意度。

新一輪深化醫(yī)改以來，城市公立醫(yī)院綜合改革取得了哪些進展？

甘戈：公立醫(yī)院綜合改革是深化醫(yī)改的“重頭戲”和“主戰(zhàn)場”，黨中央國務院作出了重要部署，國務院辦公廳先后出臺了縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革的指導性文件，也就是大家熟悉的33號和38號文，這兩個文件明確了改革原則、目標、路徑和主要任務，有關(guān)部門陸續(xù)出臺了30多項配套政策，改革的制度框架、路徑方法逐步完善。

公立醫(yī)院改革的推進，我們采取的是“分步走”的策略，縣級公立醫(yī)院改革2015年已全面推開，城市公立醫(yī)院改革在2010年啟動了第一批17個試點城市的工作，2014年增加了17個城市，2015年擴大到100個城市，2016年擴大到了200個城市，覆蓋了全國近三分之二的地級以上城市，形成了區(qū)域聯(lián)動改革的良好局面。今年，全國剩下的138個地市都要推開改革，實現(xiàn)全覆蓋。這也標志著全國公立醫(yī)院徹底告別“以藥補醫(yī)”時代，具有重大歷史意義。

6年以來，城市公立醫(yī)院綜合改革取得了突破性進展。各地、各部門對公立醫(yī)院綜合改革重視程度更高，共識更多，推進力度更大，改革取得了“兩升三降”的顯著成效，“兩升”指的是公立醫(yī)院財政補助收入占總支出的比例上升，人員支出占業(yè)務支出的比例上升；“三降”指的是醫(yī)藥費用增幅下降，藥占比下降，居民個人衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重下降。各地積極探索，涌現(xiàn)出了福建三明、安徽天長等醫(yī)改明星城市，為全面推開公立醫(yī)院綜合改革積累了經(jīng)驗，奠定了基礎。實踐是檢驗真理的唯一標準，這些成功案例也充分證明，我們公立醫(yī)院改革的方向是正確的、路徑是清晰的、措施也是得力的。