作者｜楊明烽

來(lái)源｜醫(yī)學(xué)界心血管頻道

門(mén)診進(jìn)來(lái)一個(gè)女兒扶著的中年女性，走得不快，心卻很急，剛踏入診室，就開(kāi)始發(fā)問(wèn)：“醫(yī)生，快幫我看看，我是不是心臟里面長(zhǎng)腫瘤了？我怎么這么命苦，前年剛換了心瓣，又長(zhǎng)了腫瘤，哎~”

我讓其坐定，看了一下她遞過(guò)來(lái)的心超報(bào)告，結(jié)論“主動(dòng)脈瓣區(qū)占位，1.15*2.22厘米，性質(zhì)待定”。

主動(dòng)脈瓣區(qū)占位，開(kāi)始鑒別診斷，腫瘤？血塊？還是？換過(guò)瓣，一種更不祥的感覺(jué)涌來(lái)。

打開(kāi)PACS系統(tǒng)，查看圖像。

主動(dòng)脈短軸切面

二尖瓣置換后，左心房長(zhǎng)血栓的不少，畢竟，國(guó)內(nèi)行二尖瓣置換的首位病因是風(fēng)濕性心臟病。很多病人術(shù)前左心房就巨大，我甚至碰到一個(gè)左心房大到將左肺基本壓扁，左側(cè)胸腔內(nèi)全是左心房的病例。

左房擴(kuò)大的病人，基本上又是房顫，雖然在二尖瓣置換術(shù)中，可以將左房折疊縫合，使得其容積減少，但術(shù)后即使抗凝良好仍是容易形成血栓的。不過(guò)，二尖瓣置換后，主動(dòng)脈瓣長(zhǎng)血栓，我倒是沒(méi)有見(jiàn)過(guò)。

主動(dòng)脈瓣區(qū)的腫瘤性占位，本人至少見(jiàn)過(guò)兩種，一種是囊腫。下圖是我先前分享過(guò)的引用自Circulation的一個(gè)病例，主動(dòng)脈瓣區(qū)有一個(gè)類似乒乓球的囊腫。

主動(dòng)脈瓣上的“乒乓球，術(shù)中所見(jiàn)

另一種是乳頭狀彈力纖維瘤，這種良性腫瘤約占所有心臟腫瘤的10%不到，通常從心臟瓣膜上生長(zhǎng)出來(lái)，最常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣，其次為二尖瓣，除腫瘤碎裂導(dǎo)致栓塞外，也可堵塞冠脈開(kāi)口導(dǎo)致急性心梗。

一例主動(dòng)脈瓣區(qū)乳頭狀彈力纖維瘤的超聲所見(jiàn)，引自https://openi.nlm./imgs/512/316/2965711/PMC2965711_1749-8090-5-84-2.png

另一例乳頭狀彈力纖維瘤切除標(biāo)本，已清洗。是不是很漂亮！來(lái)源見(jiàn)水印

囊腫取了也就治愈了，乳頭狀彈力纖維瘤摘除一般也不會(huì)復(fù)發(fā)，但我這個(gè)病人，主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面是這樣的：

主動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，星號(hào)示二尖瓣機(jī)械瓣所致的強(qiáng)回聲偽影

感覺(jué)壞了，追問(wèn)病史，患者半年前開(kāi)始間斷發(fā)熱，不規(guī)則抗生素治療，看了很多醫(yī)生，又進(jìn)行性嚴(yán)重貧血，血液科也住過(guò)，骨髓穿刺都做過(guò)，骨髓紅系增生有抑制，最后也搞不清什么病因，治療效果也不好，現(xiàn)在肝腎功能都有一定損害，人已經(jīng)很虛弱。

典型的人工瓣膜置換后感染性心內(nèi)膜炎，這心臟里的塊是贅生物，比前述的腫瘤還要麻煩。再次換瓣吧，原來(lái)?yè)Q過(guò)的二尖瓣也要換掉，這次超聲沒(méi)看到二尖瓣機(jī)械瓣的贅生物是因?yàn)閺?qiáng)回聲偽影干擾等原因。

人工瓣膜置換后的感染性心內(nèi)膜炎，雖然本科內(nèi)科學(xué)教材也有專門(mén)段落闡述，但除心臟外科?？漆t(yī)生外，其他專業(yè)的醫(yī)生熟悉度相對(duì)低，加上心超容易看不到此類病人的贅生物，而國(guó)內(nèi)又較普遍對(duì)發(fā)熱的病人進(jìn)行抗生素治療，而這樣的抗生素治療又達(dá)不到感染性心內(nèi)膜炎的規(guī)范治療要求，導(dǎo)致此類病人臨床表現(xiàn)變得不典型，從而長(zhǎng)期誤診。

在此強(qiáng)調(diào)一下，具有心內(nèi)植入物，尤其是人工瓣膜，特別是機(jī)械瓣，這樣的病人應(yīng)該視為感染性心內(nèi)膜炎的高危人群。