“細(xì)胞形態(tài)改變，符合單純皰疹病毒”，這是TBS報告系統(tǒng)關(guān)于皰疹的報告術(shù)語表達(dá)。與滴蟲和念珠菌不一樣，我們看不到病毒的具體形態(tài)，僅僅能夠觀察到病毒感染之后造成的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化，所以這是一個間接診斷；另外，我們也不知道病毒感染之后是否出現(xiàn)了臨床癥狀，不能代替醫(yī)生做出“皰疹病毒感染”這樣的臨床診斷，因此，TBS的報告術(shù)語不是“皰疹病毒感染”，而是“細(xì)胞形態(tài)改變，符合單純皰疹病毒”。細(xì)微之處所表達(dá)的含義，報告術(shù)語是否規(guī)范，可以看出一個細(xì)胞病理醫(yī)生的專業(yè)程度。

        皰疹并不常見，但是皰疹引起的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化很有特點，絕大多數(shù)醫(yī)生只要鏡下看過一次，了解病變特點，就能完全掌握。我曾經(jīng)在培訓(xùn)的時候做過統(tǒng)計：培訓(xùn)之前詢問看過滴蟲和皰疹的，舉手回答看過的比例大約是40%和10%，培訓(xùn)完測評成績，回答正確滴蟲與皰疹的比例大約是60%和80%。這個現(xiàn)象充分說明了滴蟲不是不會看，而是由于長期形成的閱片習(xí)慣，短期培訓(xùn)對于滴蟲引起的背景難以一下子提高很多（主要是對背景不敏感）。而皰疹引起的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化，核增大，多核，比較容易發(fā)現(xiàn)目標(biāo)，熟悉特點之后就容易判讀。那么，讓我們先看看典型的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化吧。

        《子宮頸TBS報告系統(tǒng)》的文字描述都是很簡潔的，病原微生物尤其如此，因為這不是宮頸細(xì)胞學(xué)的重點。我看過幾十例皰疹，想談一些書本介紹之外的體會，總結(jié)如下：

        第一點個人體會：判斷的要點，在于特征性的核的改變（毛玻璃樣外觀），尤其是核膜邊上的染色質(zhì)聚集點最有鑒別診斷的意義。很多參考書都強調(diào)3M的特點:多核（multinucleation）,染色質(zhì)邊緣化（margination）和細(xì)胞核塑形（moliding，即細(xì)胞核重疊擁擠在一起呈鑲嵌狀排列）。但是工作中如果只強調(diào)3M的特點，反而容易漏診或者誤診。

        皰疹病毒簡稱HSV，病毒感染可以引起細(xì)胞核的增大，從輕度增大至LSIL核的大小都可以，工作當(dāng)中HSV誤診為鱗狀上皮內(nèi)病變的并不在少數(shù)。多核的特點是呈鑲嵌狀排列，最容易的理解就好比一籃筐雞蛋，緊湊擁擠。核呈毛玻璃樣外觀，像病理科固態(tài)的石蠟，略帶折光性，也像甲狀腺的膠質(zhì)，所以一般用“膠質(zhì)狀毛玻璃樣外觀”來形容這個特點。右邊那一團(tuán)的右下角還可以見核內(nèi)包涵體，但并不是每一個HSV感染后都會引起這樣的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化。

         這個圖中間的五個細(xì)胞都是HSV感染后引起的形態(tài)學(xué)改變，細(xì)胞并不擁擠，單個散在。所以多核，核呈鑲嵌狀排列并不是診斷HSV的必要條件，單個細(xì)胞的同樣可以考慮HSV，關(guān)鍵點在于核染色質(zhì)的變化，工作中最有用的一個技巧是觀察核膜邊上那些核染色質(zhì)聚集點：細(xì)胞核就好比一個屋子，病毒來了之后在屋子地板上鋪上了厚厚的一層灰塵，打掃房間的時候把灰塵輕輕色掃到墻角邊上，一小堆一小堆的先放好，再用鏟子清理干凈。所以除了書本上說的類似核膜增厚，貼邊的小堆狀核染色質(zhì)更有判讀意義。給人的感覺就是核膜斷斷續(xù)續(xù)的，是一條虛線（-----）而不是一條直線（——）。

        箭頭所示的三個細(xì)胞，鑲嵌狀排列也不是很明顯，但這是很典型的HSV引起的細(xì)胞形態(tài)學(xué)變化，注意紅色箭頭所示的那些“小垃圾堆”狀的核染色質(zhì)。

        紅色箭頭所示的為HSV引起細(xì)胞核呈膠質(zhì)狀毛玻璃樣外觀，與黃色箭頭所示的宮頸管腺細(xì)胞比較，后者核內(nèi)細(xì)膩的染色質(zhì)及小核仁一清二楚。藍(lán)色箭頭所示的是HSV改變，同樣需要注意的是核膜的變化。

        這個視野中間那幾個堆積在一起的是HSV改變嗎？細(xì)胞核內(nèi)可見清晰的小核仁，核染色質(zhì)雖然淡染，卻也能感受到，所以這幾個不是HSV，而是旁邊那樣的宮頸管腺細(xì)胞站起來以后的細(xì)胞核橫截面圖像，有對比就容易明白真相。

         箭頭所示的這兩個細(xì)胞，核內(nèi)似乎看不到任何物質(zhì)了，有點像毛玻璃， 不過沒有那種膠質(zhì)狀的特點，這個是細(xì)胞腫脹，就好比被水泡發(fā)了。腫脹變性的細(xì)胞核膜會變得模糊，粗一看也有點虛線感，所以需要再體會核膜邊上貼著的“小垃圾堆”狀的核染色質(zhì)，才能更好的鑒別。

        前面說過這種核染色質(zhì)被病毒推擠就像搞衛(wèi)生的時候掃地一樣，仔細(xì)體會下?！耙晃莶粧?，何以掃天下；一堆沒有，何以稱皰疹”。