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糖尿病與甲亢看似是兩種獨(dú)立的疾病，但糖尿病合并甲亢的病例在臨床上并不少見，兩者既可同時(shí)存在，也可先后發(fā)生。作為內(nèi)分泌科最常見的兩種疾病類型，甲亢和糖尿病之間又存在哪些「羈絆」呢？ 甲狀腺激素與血糖 早在 1923 年就有關(guān)于甲亢合并糖尿病的病例報(bào)道[1]。約 20 年后，Houssay BA[2] 發(fā)現(xiàn)，胰腺部分切除的狗給予相對(duì)高劑量的甲狀腺干粉，短期內(nèi)就能誘導(dǎo)高血糖，停止給藥后可逆轉(zhuǎn)，但是長期干預(yù)則會(huì)出現(xiàn)不可逆的糖尿病狀態(tài)。這是首次通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證甲狀腺激素與胰腺細(xì)胞之間的聯(lián)系。 此后，關(guān)于甲狀腺功能與血糖調(diào)節(jié)之間的研究不斷涌現(xiàn)?，F(xiàn)將甲亢時(shí)機(jī)體變化及其對(duì)血糖影響總結(jié)如下 [3-7]：
除了血糖變化，甲狀腺激素還可以增加糖尿病酮癥及酮癥酸中毒發(fā)生率[8，9]。甲亢時(shí)機(jī)體各方面的代謝發(fā)生的微妙變化，對(duì)于機(jī)體的血糖調(diào)節(jié)有著舉足輕重的影響。但是甲亢和糖尿病之間的關(guān)系，并不僅限于代謝層面。 Grave’s 病與 1 型糖尿病 甲狀腺疾病中有很大一部分與自身免疫相關(guān)，如Grave’s 病。而糖尿病中也有自身免疫相關(guān)的糖尿病，主要是 1 型糖尿病。那么，這兩種自身免疫相關(guān)的疾病又存在怎樣的聯(lián)系？ 上個(gè)世紀(jì)九十年代，Eiji Kawasaki[10] 等發(fā)現(xiàn)，在自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）患者中，谷氨酸脫羧酶抗體（GAD65Ab）滴度顯著高于正常組。繼而來自泰國的 Chatchalit Rattarasarn[11] 等發(fā)現(xiàn)，GAD65Ab 陽性的 1 型糖尿病患者更易出現(xiàn)甲狀腺功能紊亂。同時(shí)，在 1 型糖尿病而沒有甲狀腺疾病的患者中，約 1/4 體內(nèi)有甲狀腺自身抗體。 進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)研究發(fā)現(xiàn)，1 型糖尿病患者易合并 Grave’s 病。2011 年，Domenico Greco[12] 等人觀察了 470 例 1 型糖尿病人，發(fā)現(xiàn)其中 3% 合并有 Grave’s 病，分析其特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)這類糖尿病患者起病年齡大（平均年齡 38 歲），女性居多，因此建議這類患者甲狀腺功能紊亂多年后需進(jìn)行胰腺自身抗體檢測。 目前已證實(shí) 1 型糖尿病和 Grave’s 病相關(guān)的共同致病基因包括：HLA DR3/DR4、細(xì)胞毒性 T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）、蛋白酪氨酸磷酸酶非受體型 22 和調(diào)控 T 細(xì)胞分化的 FOXP3 基因[4]。這些基因是兩者共患病的免疫遺傳學(xué)基礎(chǔ)。另外，Horie[13] 等在分析 Grave’s 病合并 1 型糖尿病患者的特點(diǎn)后發(fā)現(xiàn)，其中 60% 患者先表現(xiàn)為 Grave’s 病，而 30% 先出現(xiàn) 1 型糖尿病，同時(shí)發(fā)生者相對(duì)較少。相關(guān)原因有待進(jìn)一步探索。 甲狀腺功能紊亂與 2 型糖尿病 研究發(fā)現(xiàn)，1 型糖尿病與 Grave’s 病關(guān)系密切，而 2 型糖尿病則無明顯關(guān)聯(lián)。但 Grave’s 眼病在 2 型糖尿病患者中更常見、更嚴(yán)重，這可能與肥胖、糖尿病病程、代謝血管病變等因素相關(guān)[14]。 今年，Arnaldo Moura Neto[15] 綜合分析了 1 型糖尿病和 2 型糖尿病與甲狀腺功能紊亂之間的關(guān)系，指出除代謝、免疫因素之外，炎癥也在其中發(fā)揮了重要的作用。代謝相關(guān)的血管病變引起的炎癥與甲狀腺功能紊亂和 2 型糖尿病發(fā)病相關(guān)，而自身免疫相關(guān)的胰腺功能受損引起的炎癥與甲狀腺功能紊亂和 1 型糖尿病發(fā)病相關(guān)，如下圖所示。 甲亢合并糖尿病的診治 由于甲亢和糖尿病的臨床表現(xiàn)有相似之處，在兩者合并狀態(tài)下不易診斷，且甲亢合并糖尿病時(shí)患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[4]。因此，糖尿病患者及甲亢患者常規(guī)篩查甲狀腺功能及糖代謝異常十分必要。臨床各大相關(guān)指南均建議在糖尿病患者中篩查甲狀腺功能并定期隨訪，并在甲亢患者中檢測糖耐量等相關(guān)指標(biāo)[16，17]。 甲亢合并糖尿病的治療方法與單一疾病有所不同。具體總結(jié)如下表：
結(jié)語 綜上，甲亢與糖尿病這兩個(gè)看似「獨(dú)立」的內(nèi)分泌科疾病并不完全無關(guān)，二者相互影響，互為因果，互相滲透。因此，加強(qiáng)對(duì)甲亢合并糖尿病的診斷，采用兼顧治療，對(duì)控制病情的發(fā)展有積極意義。 參考文獻(xiàn)： 1. Cole W，HYPERTHYROIDISM WITH ASSOCIATED DIABETES MELLITUS，Ann Surg. 1923 Feb;77(2):252-3. No abstract available; 2. HOUSSAY BA，The influence of the thyroid on alloxan and pancreatic diabetes in the rat. Endocrinology. 1946 Dec;39(6):361-9; 3. 吳麗楠等,甲亢和糖尿病并存的臨床特點(diǎn)與治療,藥品評(píng)價(jià),2009年第6卷第6期; 4. 夏曉玲,石勇銓,甲亢合并糖尿病的合理用藥分析,藥品評(píng)價(jià),2015年第12卷第9期; 5. 王學(xué)祥,甲亢合并糖尿病臨床診治分析,中國實(shí)用醫(yī)藥2010 年3月第5卷第7 期; 6. Duntas LH, Orgiazzi J, Brabant G. The Interface between thyroid and diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf) 75: 1-9, 2011; 7. O’Meara NM, Blackman JD, Sturis J, Polonsky KS. Alterations in the kinetics of C-peptide and insulin secretion in hyperthyroidism. J Clin Endocrinol Metab 76: 79-84, 1993; 8. Sola E, Morillas C, Garzon S, Gomez-Balaguer M, HernandezMijares A. Association between diabetic ketoacidosis and thyrotoxicosis. Acta Diabetol 39: 235-237, 2002; 9. Tetsuya Mizokami et al. Simultaneous Occurrence of Type 1 Diabetes Mellitus and Graves’ Disease: A Report of Two Cases and a Review of the Literature，Intern Med 52: 2537-2543, 2013; 10. Eiji Kawasaki, et al. Autoantibodies to Glutamic Acid Decarboxylase in Patients with Autoimmune Thyroid Disease: Relation to Competitive Insulin Autoantibodies. Journal of Autoimmunity (1995) 8, 633–643; 11. Chatchalit Rattarasarn et al. Thyroid autoantibodies in Thai type 1 diabetic patients: clinical significance and their relationship with glutamic acid decarboxylase antibodies, Diabetes Research and Clinical Practice 49 (2000) 107–111; 12. Domenico Greco et al. Graves’ disease in subjects with type 1 diabetes mellitus: A prevalence study in western Sicily (Italy), p r i m a r y c a r e d i a b e t e s 5 ( 2 0 1 1 ) 241–244 13. Horie I, Kawasaki E, Ando T, et al. Clinical and genetic characteristics of autoimmune polyglandular syndrome type 3 variant in the Japanese population. J Clin Endocrinol Metab 97: E1043-E1050, 2012. 14. R. Le Moli et al. Type 2 diabetic patients with Graves’ disease have more frequent and severe Graves’ orbitopathy, Nutrition, Metabolism & Cardiovascular Diseases (2015) 25, 452e457; 15. Arnaldo Moura Neto et al. Relation of thyroid hormone abnormalities with subclinical inflammatory activity in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus, Endocrine (2016) 51:63–71; 16. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2013[J]. Diabetes Care, 2013, 36(1): S11-S66. 17. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid association guidelines for detection of thyroid dysfunction[J]. Arch Intern Med, 2000, 160(11): 1573-1575.
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