世界衛(wèi)生組織

2017年2月10日

背景

自2016年10月以來，中國報告的人感染H7N9禽流感病例數(shù)出現(xiàn)上升^[1]。本報告對A（H7N9）病毒的近期科學(xué)發(fā)現(xiàn)進(jìn)行了綜述。

現(xiàn)狀

動物疫情地理分布：

     因H7N9病毒對家禽幾乎不致病，一般只能通過主動病原學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)禽間病毒。中國建立了幾個監(jiān)測系統(tǒng)開展動物間H7N9病毒常規(guī)監(jiān)測。中國農(nóng)業(yè)部組織的國家動物流感病毒監(jiān)測項(xiàng)目自2016年12月以來，在安徽、廣東和浙江的禽間發(fā)現(xiàn)了H7N9病毒^[2]。廣東和江蘇衛(wèi)計(jì)委分別組織的本省活禽市場環(huán)境監(jiān)測顯示，2016年12月，廣東活禽市場環(huán)境樣本H7N9陽性率為9.4%，江蘇活禽市場環(huán)境樣本H7陽性率為15.8%且多數(shù)為H7N9陽性^[3,4]。

    病毒對禽類的低致病性增加了感染禽通過跨國傳播的發(fā)現(xiàn)難度。迄今，除中國外的其他國家和地區(qū)尚未報告在家禽發(fā)現(xiàn)H7N9病毒。一些中國的周邊國家已加強(qiáng)了相關(guān)監(jiān)測，部分國家已實(shí)施臨時禁止進(jìn)口中國活禽的措施^[2]。

人間疫情情況：

監(jiān)測發(fā)現(xiàn)2016年12月和2017年1月的人感染A（H7N9）禽流感病例數(shù)量突然增加^[5]*。與前幾波疫情相比，第五波疫情涉及地區(qū)范圍更廣^[6]。和前幾波疫情一樣，有暴露史信息的病例中，絕大多數(shù)病例曾接觸過活禽或可能污染的環(huán)境，包括活禽市場^[6]。

與前幾波疫情相比，第五波疫情報告了3起聚集性病例^[1,6]。在這3起聚集性病例中，不能排除有限的人傳人可能性。截至目前，尚未發(fā)現(xiàn)病例的流行病學(xué)特征發(fā)生顯著改變，尚無證據(jù)表明出現(xiàn)了持續(xù)人間傳播，也未發(fā)現(xiàn)病例的臨床表現(xiàn)和疾病愈后發(fā)生明顯改變^[6]。

人群免疫力：

    2011至2013年的三次血清學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，一般人群沒有H7抗體或抗體水平非常低^[7-9]。2011至2013年的禽類從業(yè)人員調(diào)查顯示血清抗體陽性率介于0%-7%之間^[7,8,10]。2015至2016年，中國大陸31個省級疾控中心采集的15191份禽類從業(yè)人員血清標(biāo)本，經(jīng)位于北京的WHO流感參比和研究合作中心（WHOCC，即中國國家流感中心）進(jìn)行H7N9抗體檢測，結(jié)果僅26份血清抗體為陽性（占0.17%）。

疾病嚴(yán)重程度：

    感染H7N9病毒后，臨床表現(xiàn)主要為高熱、咳嗽、氣促，并快速進(jìn)展為重癥肺炎。并發(fā)癥包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克和需要重癥監(jiān)護(hù)的多器官衰竭^[11]。孕婦^[12]、老年人^[6]和有慢性基礎(chǔ)性疾病^[13]的病例容易出現(xiàn)病情危重和死亡。無癥狀和輕癥病例也有報道，但具體感染水平尚不明確^[14,15]。

病原學(xué)：

前四波疫情的病毒病原學(xué)詳細(xì)結(jié)果已經(jīng)公開發(fā)表^[16,17]。本流行季，自2016年10月1日以來，已有83株病毒完成了全基因組測序分析：其中，廣東省從環(huán)境標(biāo)本中分離到2株病毒；位于北京的WHOCC從病例標(biāo)本中分離到81株病毒，病例標(biāo)本分別來自江蘇（26）、浙江（21）、廣東（13）、安徽（12）、福建（5）、湖南（4）。

基因進(jìn)化分析結(jié)果顯示，目前病毒的所有內(nèi)部基因仍然與之前報告的H7N9和H9N2病毒的內(nèi)部基因在相同分支上。血凝素（HA）和神經(jīng)氨酸酶（NA）基因在系統(tǒng)進(jìn)化樹上主要分為兩個分支：長三角分支和珠三角分支（附件1和附件2）?？偟恼f來，所有感染人的病毒仍與2013年以來的病毒類似。

與哺乳動物適應(yīng)性和致病力相關(guān)的關(guān)鍵位點(diǎn)總結(jié)如下（詳見附件3）：

a.    所有病毒HA基因均包含177V和217L/I （H3編號186V和226 L/I），與2013年以來的H7N9病毒類似。

b.    所有病毒NA基因均包含69-73缺失，與2013年以來的H7N9病毒一致。

c.    83株病毒中，59株PB2基因含有627K，10株PB2基因含有701N，78株病毒的PB1基因含有I368V，與2013年以來的H7N9病毒類似。

中國大陸和中國香港特別行政區(qū)近期分離病毒的基因分析結(jié)果，未發(fā)現(xiàn)病毒在毒力或哺乳動物適應(yīng)性的關(guān)鍵位點(diǎn)上發(fā)生任何改變。與候選疫苗株相比，部分毒株的HA抗原位點(diǎn)發(fā)生了突變。相關(guān)分析仍在進(jìn)行，以確定候選疫苗株與第五波疫情中的病毒的抗原匹配情況。

抗病毒藥物敏感性：

    近期83株H7N9病毒基因測序分析顯示：一株含243T（N2編號246T）的毒株，以及兩株含289K（N2編號292K）的毒株的NA基因發(fā)生突變，提示對NA抑制劑的敏感性降低。其余80株病毒尚未發(fā)生導(dǎo)致NA抑制劑類抗病毒藥物敏感性降低的氨基酸變異。部分病毒的檢測仍在進(jìn)行，以評估NA抑制劑類抗病毒藥物的體外敏感性。與前幾波疫情分離病毒一樣，所有83株病毒發(fā)生了M2蛋白的S31N突變，表明病毒對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。

病毒傳播力的動物模型研究：

    自2013年以來，使用雪貂模型開展的H7N9病毒傳播力的研究結(jié)果顯示，病毒能通過直接接觸進(jìn)行有效傳播，但不能通過飛沫進(jìn)行有效傳播[^18-25]。病毒能在豬的呼吸道組織中復(fù)制，凸顯了監(jiān)控病毒的哺乳動物適應(yīng)力的必要性。需要開展更多更新的H7N9病毒研究，以監(jiān)控病毒傳播能力的變化。

結(jié)論

綜上，尚無證據(jù)表明出現(xiàn)了持續(xù)人傳人，H7N9病毒特征以及病例流行病學(xué)特征均未發(fā)生明顯改變。只要有人暴露于已感染動物及其污染的環(huán)境，就會繼續(xù)出現(xiàn)人間病例。

WHO通過其全球流感監(jiān)測和應(yīng)急響應(yīng)系統(tǒng)（GISRS），與OIE、FAO網(wǎng)絡(luò)中的動物流感專家（OFFLU）以及國家機(jī)構(gòu)合作，將繼續(xù)監(jiān)測H7N9疫情態(tài)勢。

由于中國傳統(tǒng)春節(jié)期間人群的禽類需求增多，春節(jié)期間的禽類調(diào)運(yùn)、交易和宰殺也隨之增多，因此，人們的暴露機(jī)會也隨之增加^[6]。建議各國繼續(xù)加強(qiáng)流感監(jiān)測，包括嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)感染（SARI）監(jiān)測和流感樣病例（ILI）監(jiān)測，認(rèn)真研究所有異常的流行病學(xué)變化，并通過WHO全球流感項(xiàng)目（GIP）和GISRS的WHOCCs及時通報和預(yù)警未分型流感病毒情況，確保IHR通報順暢，并繼續(xù)做好國家流感大流行應(yīng)對準(zhǔn)備。

附件1：血凝素基因進(jìn)化樹分析（略）

附件2：神經(jīng)氨酸酶基因進(jìn)化樹分析（略）

附件3：H7N9病毒哺乳動物適應(yīng)性和致病力關(guān)鍵位點(diǎn)（略）

* 病例數(shù)增加的情況用某波疫情來表示。WHO定義每一波疫情從每年10月1日至次年9月30日。因此，目前正在經(jīng)歷第五波疫情（2016年10月1日至2017年9月30日）。     

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