早期救治對于急性缺血性腦卒中(AIS)患者的預(yù)后極為重要。根據(jù)AIS的病理生理機制及動態(tài)演變過程，其治療的首要目標(biāo)是使阻塞血管再通和恢復(fù)腦缺血區(qū)域的再灌注。循證醫(yī)學(xué)研究證實，發(fā)病4.5 h內(nèi)采用靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓是治療AIS的首選方法^[1,2]。但是，由于靜脈溶栓具有嚴(yán)格的時間窗限制，能夠在時間窗內(nèi)到達醫(yī)院并符合溶栓適應(yīng)證的患者非常有限(只有不到3%)；同時靜脈溶栓對合并有大血管閉塞或病情較重的患者效果不佳，其再通率較低，例如大腦中動脈M1段再通率約30%，頸內(nèi)動脈末端再通率僅6%^[3]。鑒于靜脈溶栓存在的不足，國內(nèi)外學(xué)者一直在致力于AIS血管內(nèi)治療的探索。

一、AIS血管內(nèi)治療存在的爭議

2012年起血管內(nèi)治療在AIS中的應(yīng)用研究逐年增加^[4]。2013年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》刊登了3篇陰性結(jié)果的研究：(1)卒中介入治療Ⅲ期(IMSⅢ)試驗是一項多中心隨機3期臨床試驗，比較靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療與單純靜脈溶栓的安全性及有效性，預(yù)期入組900例合并有大血管閉塞表現(xiàn)或證據(jù)的患者，主要終點事件為3個月的臨床預(yù)后，但該研究在入組656例患者(靜脈溶栓聯(lián)合血管內(nèi)治療組434例，單純靜脈溶栓組222例)時，因為主要終點事件無法顯示出2組患者的顯著差異，故提前終止了研究^[5]。(2)SYNTHESIS Expansion試驗隨機將362例發(fā)病4.5 h內(nèi)的AIS患者分為血管內(nèi)治療組(動脈溶栓碎栓、機械取栓或兩者結(jié)合)和單純靜脈溶栓組，比較3個月后的臨床預(yù)后，結(jié)果顯示2組間神經(jīng)功能良好率、致死或非致死性癥狀性顱內(nèi)出血率、其他嚴(yán)重不良事件發(fā)生率和死亡率均沒有顯著差異，血管內(nèi)治療不優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)治療^[6]。(3)MR RESCUE試驗將發(fā)病8 h內(nèi)前循環(huán)大血管閉塞的118例患者隨機分為機械取栓組(應(yīng)用Merci或Penumbra裝置)和標(biāo)準(zhǔn)治療組，比較有適合的缺血半暗帶和無缺血半暗帶患者使用血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)治療的有效性，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療的再通率可達到67%，但該研究未發(fā)現(xiàn)2組間在90 d的神經(jīng)功能預(yù)后上存在差異，無論是否存在適合的缺血半暗帶，使用機械取栓的患者并沒有獲得更好的臨床預(yù)后^[7]。以上3項試驗均沒能顯示出血管內(nèi)治療的優(yōu)越性，但是，上述3項試驗設(shè)計存在明顯缺陷，包括治療時間的延誤，在靜脈溶栓時間窗內(nèi)的患者沒有及時進行靜脈溶栓治療，從患者就診到治療的時間被延遲；另外沒有通過影像學(xué)檢查來篩選出可能的獲益人群，使得不是大動脈閉塞的患者或者沒有明確灌注錯配的患者入組，造成治療效果不佳；以及應(yīng)用老一代取栓設(shè)備致再通率和并發(fā)癥發(fā)生率均不能令人滿意。因此，其結(jié)論受到廣泛質(zhì)疑。

在2014年9月世界卒中大會上，荷蘭學(xué)者公布了荷蘭AIS血管內(nèi)治療多中心隨機對照臨床試驗(MR CLEAN)的結(jié)果，首次表明血管內(nèi)治療技術(shù)治療AIS可使患者明顯獲益^[8]。之后其他相繼發(fā)布的研究結(jié)果無一例外宣布AIS用血管內(nèi)治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療^[9,10,11,12]。歐洲卒中協(xié)會和美國神經(jīng)外科介入?yún)f(xié)會也相繼發(fā)布了專家共識，將急性期血管內(nèi)取栓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提高到Ⅰ級推薦，A級證據(jù)^[13]。AIS血管內(nèi)治療獲得了重大突破。

二、AIS血管內(nèi)治療進展

(一)動脈溶栓

急性腦栓塞Prolyse溶栓試驗(PROACT-Ⅱ)是在美國和加拿大54個醫(yī)療中心進行的一項多中心前瞻性隨機對照試驗，共納入180例發(fā)病6 h內(nèi)的造影證實大腦中動脈閉塞患者，CT示無出血或大面積腦梗死征象，比較重組尿激酶原聯(lián)合肝素動脈溶栓(試驗組)與單純肝素動脈注射(對照組)的安全及有效性，最終得出結(jié)論：對于大腦中動脈閉塞造成的AIS，發(fā)病6 h內(nèi)動脈內(nèi)注射重組尿激酶原盡管會導(dǎo)致癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加，但是可顯著改善90 d的臨床預(yù)后^[14]。大腦中動脈栓塞局部纖溶干預(yù)試驗(MELT)比較了6 h內(nèi)大腦中動脈(M1或M2段)閉塞患者行保守治療與動脈注射尿激酶治療的療效，發(fā)現(xiàn)治療組3個月的良好神經(jīng)功能預(yù)后(mRS評分0~2分)比例較對照組高(49.1% vs 36.8%)，總體治療效果及癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率與PROACT-Ⅱ試驗結(jié)果一致^[15]。

以上研究為動脈溶栓治療AIS提供了證據(jù)。筆者認(rèn)為：動脈溶栓開始時間越早臨床預(yù)后越好。動脈溶栓需要在有多學(xué)科協(xié)作的急診綠色通道及神經(jīng)介入條件的醫(yī)院實施。同時也可以在足量靜脈溶栓基礎(chǔ)上對部分適宜患者進行動脈溶栓。對于發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的AIS患者，當(dāng)不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，可嚴(yán)格篩選患者后實施動脈溶栓。對于急性后循環(huán)動脈閉塞患者，動脈溶栓的時間窗可延長至24 h。

(二)機械取栓

MR CLEAN試驗將500例發(fā)病6 h內(nèi)的，經(jīng)CT血管造影(CTA)、MR血管造影(MRA)或數(shù)字剪影腦血管造影(DSA)證實的前循環(huán)大血管閉塞的，且美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分(NIHSS)≥2分的患者，隨機分為標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療組或血管內(nèi)治療組，445例(89.0%)在隨機分組前進行了靜脈溶栓，233例血管內(nèi)治療組患者中190例(81.5%)采用了支架取栓裝置，結(jié)果顯示血管內(nèi)治療組3個月的良好神經(jīng)功能預(yù)后(mRS評分0~2分)更好(33% vs 19%)，死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率無明顯差異，證明前循環(huán)大血管閉塞在6 h內(nèi)進行血管內(nèi)治療安全有效^[8]。

之后的試驗同樣證實了血管內(nèi)治療的顯著效果。前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強調(diào)最短化計算機斷層掃描至再通時間臨床試驗(ESCAPE)、澳大利亞的延長急性神經(jīng)功能缺損至動脈內(nèi)溶栓時間的臨床試驗(EXTEND-IA)、北美的Solitaire^TM血管內(nèi)機械取栓作為AIS血管內(nèi)主要治療試驗(SWIFT PRIME)、西班牙的8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機對照研究(REVASCAT)都因為血管內(nèi)治療組的顯著效果而提前終止試驗^[9,10,11,12]。

短短1年時間內(nèi)，以上研究使得AIS血管內(nèi)治療取得重大進展。筆者分析原因如下：

首先是介入材料的進步。Merci取栓以及Penumbra吸栓裝置(第一代取栓裝置)曾經(jīng)是血管內(nèi)治療的主要工具，但其開通率及并發(fā)癥發(fā)生率并不能令人滿意。支架樣取栓器因其更高的再通率而成為目前AIS血管內(nèi)治療的主力軍。這種裝置的特點是主干柔軟，易到達顱內(nèi)迂曲血管，對血栓抓捕能力強，適合于大血管閉塞導(dǎo)致的AIS患者。其在再通率方面相比于第一代取栓裝置有明顯的優(yōu)勢，而這也成為近期多項隨機試驗陽性結(jié)果的技術(shù)基礎(chǔ)。目前，大血管急性閉塞后再通首選支架樣取栓器已經(jīng)成為業(yè)界的共識。優(yōu)先使用支架取栓裝置進行機械取栓時，可酌情使用當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準(zhǔn)的其他取栓或抽吸取栓裝置。

其次是準(zhǔn)確識別可獲益病例。因為應(yīng)用新一代支架取栓裝置對于大血管閉塞的開通具有明顯優(yōu)勢，通過影像學(xué)檢查篩選出近端大血管閉塞且CT或MR顯示灌注錯配和適合的梗死核心的患者，可確保入組病例能夠從血管內(nèi)治療中獲益。

最后是合理的流程。治療時間越早患者獲益越大。目前國內(nèi)很多醫(yī)院都設(shè)立了腦卒中團隊。八一腦科醫(yī)院于2011年開設(shè)了以急診-影像-腦卒中團隊為基礎(chǔ)的腦卒中綠色通道，24 h待命，患者到急診室后的接診、檢驗、影像學(xué)檢查、評估等可做到緊密銜接，大幅度縮短了從接診到治療的時間，提高了治療效果。對于發(fā)病6 h內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中，如有靜脈溶栓禁忌，可將機械取栓作為可選擇的治療方案。有機械取栓指征時盡快實施。有靜脈溶栓指征時，機械取栓不妨礙靜脈溶栓，靜脈溶栓也不能延誤機械取栓。

三、國內(nèi)AIS血管內(nèi)治療現(xiàn)狀

近年來，AIS血管內(nèi)治療在國內(nèi)獲得蓬勃發(fā)展。中國卒中中心聯(lián)盟急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療協(xié)作組(ANGEL)采取調(diào)查問卷方式對國內(nèi)110家醫(yī)院的AIS血管內(nèi)治療項目負(fù)責(zé)人進行了問卷調(diào)查，結(jié)果顯示過去1年內(nèi)(2015年)AIS血管內(nèi)治療的患者總例數(shù)為2522例；各中心累積實施AIS血管內(nèi)治療病例的中位數(shù)為40例(10~100例)，過去1年內(nèi)實施AIS血管內(nèi)治療的患者中位數(shù)為20例(5~34例)，完成50例以上的中心有16家(14.5%)；AIS血管內(nèi)治療患者的再出血比率<5%者最多，占45.7%；年10例以上中心血管內(nèi)治療后的再通比率為81%~90%者最多，占32.9%；90 d的良好預(yù)后(mrs評分0~2分)比率為50%~60%者最多，占33.8%；再通率60%以下的中心占年開展10例以上中心的比率為8.6%，顱內(nèi)出血率在10%以上的中心占所有中心的比率為24.3%，90="">^16]。

可以看出，AIS血管內(nèi)治療在國內(nèi)已取得了可喜的成果，治療的開通率和并發(fā)癥發(fā)生率與國外報道一致。但是也存在一些問題，主要是術(shù)中決策及突發(fā)問題處理、急診治療材料的選擇和技術(shù)、并發(fā)癥預(yù)防與處理等方面需要統(tǒng)一規(guī)范。

四、展望

大量研究已經(jīng)證實AIS血管內(nèi)治療的安全性和有效性，缺血性腦血管病迎來了血管內(nèi)治療的春天。但是也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到血管內(nèi)治療只是適合于特定的腦卒中人群，還需進一步設(shè)計與完成更多的臨床試驗以回答尚未解決的新問題，如準(zhǔn)確判斷識別能夠獲益的高危AIS人群，完成急性卒中單元轉(zhuǎn)運的相關(guān)管理方案或技術(shù)要求細(xì)則，完善患者從腦卒中發(fā)作到接受治療的轉(zhuǎn)運流程，規(guī)范AIS血管內(nèi)治療的操作細(xì)節(jié)，從而使得更多的腦卒中患者能從血管內(nèi)治療中獲益。

如何根據(jù)影像、側(cè)支代償?shù)染C合分析，擴大AIS血管內(nèi)治療的救治范圍，而不是單純依靠時間窗來治療，可能是下一步需要研究的熱點問題。