在專家委員會的努力下，經(jīng)過1年多的起草、討論、征詢意見與補充修訂，《中國自身免疫性腦炎診治專家共識》[1](以下簡稱《共識》)得以定稿并在本期發(fā)表。10年前，抗N－甲基－D－天冬氨酸受體(NMDAR)腦炎的發(fā)現(xiàn)開啟了臨床神經(jīng)免疫學(xué)嶄新的一頁[2]；1年前(2016年2月)，國際自身免疫性腦炎診斷路徑和標(biāo)準(zhǔn)在柳葉刀神經(jīng)病學(xué)(The Lancet Neurology)雜志在線發(fā)表[3]；如今《共識》在中華神經(jīng)科雜志發(fā)表，對于我國的神經(jīng)病學(xué)界，或許是一個有紀(jì)念意義的'巧合'。
邊緣性腦炎是自身免疫性腦炎主要的臨床綜合征之一。半個世紀(jì)前的一系列神經(jīng)病理學(xué)研究描述了邊緣性腦炎的病理特征，指出了其與腫瘤的臨床聯(lián)系。20世紀(jì)80年代，抗Hu抗體等一系列經(jīng)典的副腫瘤性抗神經(jīng)元抗體陸續(xù)被發(fā)現(xiàn)，逐步揭示了副腫瘤性邊緣性腦炎的神經(jīng)免疫機(jī)制。2004年副腫瘤神經(jīng)綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將邊緣性腦炎歸類為經(jīng)典的副腫瘤神經(jīng)綜合征之一，并列舉了邊緣性腦炎的臨床診斷要點，包括精神行為異常、近記憶力減退與癲癇發(fā)作3個主要癥狀，以及神經(jīng)影像學(xué)提示顳葉內(nèi)側(cè)病灶和腦脊液的炎性反應(yīng)。但直到那時，自身免疫性腦炎在神經(jīng)系統(tǒng)疾病的分類中并未獲得獨立的'名分'——命名與分類。
2007年抗NMDAR腦炎的被發(fā)現(xiàn)成為自身免疫性腦炎領(lǐng)域的里程碑。從Dalmau等[2]發(fā)表《卵巢畸胎瘤相關(guān)的副腫瘤性抗NMDAR腦炎》一文開始，各種新型的自身免疫性腦炎被相繼發(fā)現(xiàn)與報道，其臨床特征、診斷方法與治療方案等被逐一闡述，逐漸成為一組相對獨立的神經(jīng)免疫性疾病。Dalmau等[2]指出：抗NMDAR腦炎與經(jīng)典的邊緣性腦炎不同，其多樣的癥狀超出了邊緣性腦炎的'三主征'，屬于彌漫性腦炎。在Dalmau等[2]建議的自身免疫性腦炎分類中，將抗NMDAR腦炎作為自身免疫性腦炎的一種獨立類型，以區(qū)別于邊緣性腦炎，后者則主要與抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1(LGI1)抗體與抗γ－氨基丁酸B型受體(GABABR)抗體等相關(guān)[5]。而在2016年柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志發(fā)表的診斷建議中[3]，自身免疫性邊緣性腦炎與抗NMDAR腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)也被分別闡述。國內(nèi)《共識》對自身免疫性腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了建議，以期其可適用于各種類型的自身免疫性腦炎，包括抗NMDAR腦炎、自身免疫性邊緣性腦炎和其他特殊類型的自身免疫性腦炎。同時鑒于抗NMDAR腦炎的相對常見性和特殊性，單獨列出了抗NMDAR腦炎的確診標(biāo)準(zhǔn)。盡管在2016年《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》自身免疫性腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]中，診斷級別被分為'可能的、很可能的和確診的'，但這種三分法似乎不符合國內(nèi)臨床中實際的語境，況且目前也沒有針對'可能的'和'很可能的'這兩種級別的臨床研究結(jié)果和分級治療建議，因此本《共識》采用'可能的'與'確診的'兩個診斷級別，以便于臨床操作。
抗神經(jīng)元表面抗原抗體具有極高的特異性，是確診自身免疫性腦炎的主要依據(jù)。腦脊液抗NMDAR抗體陽性的確診意義，已經(jīng)在國外、國內(nèi)的臨床研究與實踐中得到了證實，并形成了共識?！豆沧R》采用了2016年柳葉刀神經(jīng)病學(xué)雜志的抗NMDAR腦炎確診標(biāo)準(zhǔn)[3]，將臨床表現(xiàn)與腦脊液抗NMDAR抗體陽性作為主要的確診條件。而對其他類型的自身免疫性腦炎，則將臨床表現(xiàn)、輔助檢查、血清和(或)腦脊液抗體檢測等作為確診的必要條件。
腦炎的主要病因包括感染性與自身免疫性。目前國內(nèi)自身免疫性腦炎相關(guān)自身抗體的檢測比較容易獲得，確診與報道的病例迅速增多，可能會給醫(yī)生一種自身免疫性腦炎相對感染性腦炎更常見的印象。但實際上，由于在病原體檢測特別是病毒核酸檢測方面的不足，有可能存在病毒性腦炎的診斷不足。在必要的病原學(xué)檢測難以獲得的情況下，'合理地排除其他病因'經(jīng)常是困難的，甚至不能落實。
為了避免對自身免疫性腦炎的診斷過度甚至泛濫，在現(xiàn)階段，《共識》沒有采用所謂'抗體陰性自身免疫性腦炎的確診標(biāo)準(zhǔn)'[3]。診斷'抗體陰性的自身免疫性腦炎'需要非常慎重。臨床工作中面對病因未明的腦炎病例，如果抗神經(jīng)元抗體譜系檢測結(jié)果陰性，則自身免疫性腦炎的可能性降低，此時有必要完善鑒別診斷，對感染等病因進(jìn)行進(jìn)一步的排查。另外，橋本甲狀腺炎和某些特定類型的腫瘤(畸胎瘤、小細(xì)胞肺癌等)對診斷自身免疫性腦炎有較強(qiáng)的指向性，在抗神經(jīng)元抗體陰性的情況下，可作為'可能的自身免疫性腦炎'的診斷條件之一，在《共識》中已予以說明。
自身免疫性腦炎的治療仍然面臨很多挑戰(zhàn)，特別對于重癥病例和復(fù)發(fā)病例。以糖皮質(zhì)激素聯(lián)合靜脈注射免疫球蛋白(IVIg)為主的一線免疫治療對多數(shù)患者有效，已被普遍采用。利妥昔單抗作為二線免疫治療的主要藥物，在國內(nèi)屬于超說明書用藥，應(yīng)用較少。國外應(yīng)用該藥的比例為50%～80%，多數(shù)患者在首輪一線免疫治療無效后(10 d左右)采用。但最近有研究顯示：高比例(81%)應(yīng)用利妥昔單抗并未獲得更好的療效[6]。而國內(nèi)一組重癥抗NMDAR腦炎的研究顯示：盡管采用二線治療的比例很低(14.3%)，但在療效和降低病死率等方面，并不遜于國外的報告，提示重復(fù)IVIg或者多輪IVIg適用于首輪一線治療無效的患者[7]；重復(fù)一線免疫治療方案在國內(nèi)現(xiàn)階段有較強(qiáng)的可行性。關(guān)于自身免疫性腦炎的復(fù)發(fā)，國內(nèi)病例組的復(fù)發(fā)率偏高，可能與國內(nèi)病例組的畸胎瘤發(fā)生率偏低、二線治療比例低有關(guān)。在這種情況下，規(guī)范的口服激素與長程免疫治療、規(guī)律的門診隨診評估，可能有助于減少復(fù)發(fā)。
目前國際上尚無自身免疫性腦炎治療方面的指南與共識，也沒有隨機(jī)對照研究比較各種免疫治療方案的療效。《共識》的免疫治療建議主要參考了國外、國內(nèi)臨床研究結(jié)果與專家建議。從2010年國內(nèi)報道首例抗NMDAR腦炎[8]開始，我國的自身免疫性腦炎臨床研究漸入佳境，一些質(zhì)量較高的研究為《共識》形成提供了證據(jù)支持——這些研究描述了中國人各型自身免疫腦炎的臨床特征，采用了現(xiàn)實可行的治療方案，觀察到了良好的療效[9,10]。這些'寫在祖國大地上'的文章凝聚了我國神經(jīng)科醫(yī)生與學(xué)者的智慧和心血。希望《共識》能為我國的自身免疫性腦炎的臨床研究提供參考，對自身免疫性腦炎患者的主管醫(yī)生們有所幫助。
