這幾年，傳染病防治督導(dǎo)檢查幾乎必查發(fā)熱門(mén)診和預(yù)檢分診。可是，越查越搞不清楚發(fā)熱門(mén)診設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)如何，預(yù)檢分診規(guī)范流程如何。無(wú)論在規(guī)范性文件的內(nèi)容邏輯上，還是傳染病防治的科學(xué)規(guī)律上，都沒(méi)能把問(wèn)題搞明白。

        一、什么是發(fā)熱門(mén)診。

        （一）2003年，衛(wèi)生部組織制定了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)（急）診設(shè)置指導(dǎo)原則（試行）》，發(fā)熱門(mén)診的設(shè)置原則也只是“數(shù)量適當(dāng)、布局合理、條件合格、工作規(guī)范”，并要求指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的發(fā)熱門(mén)（急）診。也就是說(shuō)并不是所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要設(shè)置發(fā)熱門(mén)診。

        （二）2003年印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)（急）診設(shè)置指導(dǎo)原則（試行）》，要求發(fā)熱門(mén)診應(yīng)當(dāng)分設(shè)候診區(qū)、診室、治療室、檢驗(yàn)室、放射檢查室等，放射檢查室可配備移動(dòng)式X光機(jī)。有獨(dú)立衛(wèi)生間?？梢哉f(shuō)，發(fā)熱門(mén)診“麻雀雖小五臟俱全”，設(shè)置門(mén)檻很高。

        （三）上述試行文件是否有修訂或廢除未知，但此后的規(guī)范性文件也有提及發(fā)熱門(mén)診，例如《人感染H7N9禽流感醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013年版）》，要求發(fā)熱門(mén)診其建筑布局和工作流程應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)要求。發(fā)熱門(mén)診出入口應(yīng)設(shè)有手衛(wèi)生設(shè)施?！夺t(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》沒(méi)有專門(mén)提及發(fā)熱門(mén)診，在門(mén)診設(shè)置一節(jié)中只有一句話“感染疾病科門(mén)診應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定”。

        （四）2005年初，衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》，不提發(fā)熱門(mén)診了，取而代之的是“感染性疾病科”或“傳染病分診點(diǎn)”。設(shè)置要求也不具體，“感染性疾病科和分診點(diǎn)應(yīng)當(dāng)標(biāo)識(shí)明確，相對(duì)獨(dú)立，通風(fēng)良好，流程合理，具有消毒隔離條件和必要的防護(hù)用品”。

        （五）根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》第四條第二款規(guī)定，發(fā)熱門(mén)診應(yīng)屬于“針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢處”。

        綜上所述，發(fā)熱門(mén)診到底要求怎么設(shè)置？規(guī)范性文件里面語(yǔ)焉不詳。

二、什么是預(yù)檢分診。

         （一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》第三條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)各科室的醫(yī)師在接診過(guò)程中，應(yīng)對(duì)來(lái)診的病人進(jìn)行傳染病的預(yù)檢。經(jīng)預(yù)檢為傳染病病人或者疑似傳染病病人的，應(yīng)當(dāng)將病人分診至感染性疾病科或者分診點(diǎn)就診。

        這是一般情況下的預(yù)檢分診流程。

        （二）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》第四條明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在接到衛(wèi)生部和省、自治區(qū)、直轄市人民政府發(fā)布特定傳染病預(yù)警信息后，或者按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)的要求，加強(qiáng)特定傳染病的預(yù)檢、分診工作。必要時(shí)，設(shè)立相對(duì)獨(dú)立的針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢處，引導(dǎo)就診病人首先到預(yù)檢處檢診，初步排除特定傳染病后，再到相應(yīng)的普通科室就診。

        這是特殊情形下的預(yù)檢分診流程。

        因此，理論上原來(lái)的發(fā)熱門(mén)診相當(dāng)于針對(duì)特定傳染病的預(yù)檢分診點(diǎn)，導(dǎo)診要引導(dǎo)發(fā)熱病人來(lái)到發(fā)熱門(mén)診，排除特定傳染病后，最后還要到普通科室就診。

        （三）特殊情形必須具備兩個(gè)條件：第一是接到特定傳染病預(yù)警信息或者當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門(mén)有特定要求，第二是“必要時(shí)”。

        為什么要強(qiáng)調(diào)“必要時(shí)”？其實(shí)是有道理的。要做到先預(yù)檢“排除傳染病”，再分診非傳染病病人到普通門(mén)診就診，必須滿足一個(gè)大前提：即預(yù)檢的可行性、高效性和經(jīng)濟(jì)性。

        第一，不可能做到所有病人先到分診點(diǎn)排除傳染病后再正常就診，一定有個(gè)初篩的指標(biāo)，從而將需要預(yù)檢分診的目標(biāo)范圍縮小，例如最常見(jiàn)的“發(fā)熱”；第二，特定傳染病必須有明確的病例定義，且診斷或排除標(biāo)準(zhǔn)盡可能高效便捷，如果需要多種輔助檢查檢驗(yàn)還要多個(gè)個(gè)工作日才能做出疑似或確診或排除的結(jié)論，根本無(wú)法有效控制待查病人的活動(dòng)范圍，從而極大地弱化預(yù)檢分診的在控制院感上的意義?，F(xiàn)實(shí)中，發(fā)熱門(mén)診僅僅保證待查發(fā)熱病人在候診時(shí)和普通病人相對(duì)隔離，但是掛號(hào)，收費(fèi)，抽血，放射診斷等程序都不可避免和普通病人一起輪候。第三，針對(duì)特定傳染病預(yù)檢分診的經(jīng)濟(jì)性。雖然傳染病防治是公共利息導(dǎo)向的，但是財(cái)政投入、醫(yī)院效益和病患負(fù)擔(dān)都是現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。如果要完全按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門(mén)（急）診設(shè)置指導(dǎo)原則（試行）》設(shè)置發(fā)熱門(mén)診，從硬件、人員和管理上都要大量投入，最終誰(shuí)來(lái)承擔(dān)是不可回避的問(wèn)題。在基層醫(yī)院，發(fā)熱門(mén)診就是一個(gè)負(fù)擔(dān)。

        （四）預(yù)檢分診的必要性還與傳染病的科學(xué)規(guī)律有關(guān)。例如登革熱，是由蚊子傳播的一種傳染病，且蚊子叮咬病人后，病毒還需要在蚊子體內(nèi)經(jīng)過(guò)幾天復(fù)制增殖，再叮咬其他人才會(huì)導(dǎo)致感染。因此，登革熱的院感控制不在于發(fā)熱門(mén)診，而在于院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生，最大限度消除蚊子。否則，發(fā)熱門(mén)診的蚊子會(huì)飛到普通門(mén)診叮咬患者。人感染禽流感目前為止還沒(méi)有人傳人的證據(jù)，而且早期癥狀和流感相似，基層醫(yī)院又多數(shù)不具備病毒核酸檢測(cè)能力。因此，人感染禽流感的院感控制主要是醫(yī)生落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)。

        （五）傳染病是一個(gè)非常大的概念。《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》以一個(gè)感染性疾病科或者分診點(diǎn)來(lái)應(yīng)對(duì)傳染病是不夠科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?。例如小兒手足口病看的是兒科，性傳播疾病看的是皮膚性病科，肺結(jié)核看的是呼吸內(nèi)科等等。如果所有傳染病病人都只能看分診點(diǎn)的醫(yī)生，一是醫(yī)生難以勝任，二是也存在交叉感染的問(wèn)題。

        三、院感控制的關(guān)鍵。

        院感控制的關(guān)鍵是潛在傳染病病人的衛(wèi)生意識(shí)和衛(wèi)生措施。因此，醫(yī)院除了提高醫(yī)生防護(hù)意識(shí)，還應(yīng)該做好以下幾件事：

        （一）給發(fā)熱、咳嗽的病人正確佩戴一次性外科口罩，并教育病人要到衛(wèi)生間吐痰，洗手。

        （二）在導(dǎo)診處、衛(wèi)生間和院內(nèi)合適位置擺放免洗手消毒劑。

         （三）落實(shí)環(huán)境衛(wèi)生措施。衛(wèi)生間必須保持清潔，提供手清洗劑，干手設(shè)施和手消毒劑。

         （四）提供個(gè)人衛(wèi)生宣傳教育資料。

  以上，請(qǐng)多給予批評(píng)指正！