第一節(jié) 概述

創(chuàng)傷已成為繼心臟病、惡性腫瘤、腦血管病之后的第四位死因。其原因大多為墜落傷、斗毆和交通事故。顱腦外傷的發(fā)生率僅次于四肢傷，居創(chuàng)傷的第二位，由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率均居首位。顱腦外傷可分為顱和腦兩部分損傷，顱部包括頭皮、顱骨，腦都是泛指顱腔內(nèi)容物而言，即腦組織、腦血管及腦脊液。顱腦外傷的類型分為開放性顱腦外傷和閉合性顱腦外傷，前者根據(jù)致傷性質(zhì)不同分為火器性和非火器性顱腦損傷;后者分為原發(fā)性和繼發(fā)性二種病變，原發(fā)性腦損傷分為腦震蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷、丘腦下部損傷等，繼發(fā)性顱腦損傷包括腦水腫、腦腫脹和顱內(nèi)出血及血腫等。顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫、腫脹均可使顱內(nèi)壓升高，甚至使腦組織移位形成致命性腦疝。幕上的腦組織(顆葉的海馬回、鉤回)通過小腦幕切跡被擠向幕下形成小腦幕切跡疝或顳葉疝;幕下的小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向惟管內(nèi)形成枕骨大孔疝或小腦扁桃體疝。

嚴(yán)重的顱腦外傷后即使存活，亦常出現(xiàn)各種不同程度的功能障礙。輕型的顱腦外傷?？沙霈F(xiàn)頭痛、頭昏、焦慮、注意力難以集中、抑郁等腦外傷后,嚴(yán)重的顱腦外傷恢復(fù)后常遺留有偏癱、失語、記憶缺失、感知及認(rèn)知障礙等并發(fā)癥和后遺癥，部分特重型顱腦外傷呈持續(xù)性植物狀態(tài)(或稱遷延性昏迷)，甚至死亡?？祻?fù)系指恢復(fù)患者以前的狀態(tài)而言。但就顱腦外傷而言，有些功能可以恢復(fù)，有些功能是不可能完全恢復(fù)的。對(duì)于能夠完全恢復(fù)的功能應(yīng)采用各種療法促其早日恢復(fù)。

對(duì)于不能完全恢復(fù)的功能，應(yīng)當(dāng)使患者對(duì)病情有個(gè)正確理解與認(rèn)識(shí)，順應(yīng)功能受累情況，最大限度地尋求代償功能，減輕后遺癥，以恢復(fù)患者日常生活或社會(huì)生活。近年來，隨著對(duì)顱腦外傷早期診斷和治療水平的提高，特別是CT、MRI的出現(xiàn)使早期診斷成為可能，降低了顱腦外傷的死亡率和致殘率。此外，康復(fù)醫(yī)學(xué)的早期介入，使得各種后遺癥的恢復(fù)率和生存質(zhì)量有了明顯的提高。本章將重點(diǎn)介紹顱腦損傷患者的康復(fù)治療，尤其是顱腦損傷患者社區(qū)康復(fù)和康復(fù)期中各種并發(fā)癥后遺癥的處理。

第二節(jié) 臨床 表 現(xiàn)

一、骨折

顯露部位的骨折在急性期就已確診，但仍有一些隱蔽部位的骨折直至轉(zhuǎn)入康復(fù)病房，在進(jìn)行康復(fù)治療中出現(xiàn)活動(dòng)受限或疼痛時(shí)方被發(fā)現(xiàn)。任何不可理解的腫脹、畸形或疼痛均應(yīng)考慮到有無骨折的存在。

二、癲癇

顱腦損傷后患者發(fā)生癲癇極為常見。其發(fā)生概率隨損傷的嚴(yán)重程度，如存在內(nèi)陷性顱骨骨折、顱內(nèi)血腫、長時(shí)間神志障礙等而增多。通常在顱腦損傷后頭兩年內(nèi)發(fā)生最多，以后逐漸減少，有時(shí)可自愈。癲癇可根據(jù)局部和全身癥狀體征而確診，但對(duì)有肌痙攣或陣攣患者常常難以診斷。對(duì)這類患者常規(guī)腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)典型癲癇波(棘波)而確診，如有條件也可作24h腦電檢查。

三、高血壓

在急性外傷期出現(xiàn)高血壓、心動(dòng)過速和心輸出量增加，可因腎上腺素和去甲腎上腺增

加所致。因此，應(yīng)用β-阻滯劑有效。因心得安和甲基多巴可使高血壓患者出現(xiàn)認(rèn)知障礙，因而傾向于應(yīng)用氨酰心安。氨酰心安在健康人群中雖很少能通過血-腦屏障，但在廣泛性腦外傷時(shí)血-腦屏障可能被破壞，因而治療有效。

四、心肺功能障礙

嚴(yán)重顱腦損傷可導(dǎo)致心跳驟?；蚬?jié)律失常。如出現(xiàn)呼吸障礙常提示病情嚴(yán)重，而且可進(jìn)一步發(fā)生缺氧損害，心臟可因外傷時(shí)右心室與胸骨的鈍性撞擊，出現(xiàn)心肌酶升高、室壁活動(dòng)異常和心輸出量減少。中樞交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)可在數(shù)天內(nèi)進(jìn)一步加重心肌壞死，這些均可導(dǎo)致長期存在的心電圖改變(包括出現(xiàn)Q波、ST段改變)，但對(duì)長期預(yù)后的影響仍未肯定。多發(fā)性外傷還可發(fā)生氣胸、肺挫傷和撕裂傷，再加上大量a-腎上腺素分泌，可引起非心源性肺水腫，這又進(jìn)一步加重腦缺氧。不少腦外傷患者做氣管切開術(shù)以利于通氣和抽吸呼吸道分泌物。

五、腦神經(jīng)損傷

嗅神經(jīng)損傷在顱腦損傷中最多見，并常伴隨有腦脊液漏。視力障礙可有兩眼出現(xiàn)斑點(diǎn)暗點(diǎn)、同側(cè)偏盲以至全盲，可用眼底鏡觀察視神經(jīng)及眼底病變;腦干或中腦、小腦受損后常出現(xiàn)眼球活動(dòng)障礙。因顳骨骨折可傷及面神經(jīng)，出現(xiàn)暫時(shí)性面癱，也可呈永久性面癱;也可因同時(shí)損傷三叉神經(jīng)而發(fā)生角膜潰瘍。顱骨骨折坯可破壞聽神經(jīng)或前庭神經(jīng)通路;也可因聽小骨脫位而發(fā)生傳導(dǎo)性聽力障礙。舌、咽、喉部也可在顱腦外傷中發(fā)生損傷。

六、功能障礙

1、身體方面

（1）癱瘓:由于負(fù)責(zé)肌張力和肌肉反射的大腦高級(jí)中樞受損所致?？衫奂八兄w，初期多為軟癱，后期多出現(xiàn)痙攣。

（2）運(yùn)動(dòng)失讕:肌肉收縮和張力失調(diào)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)失調(diào)。多由小腦損傷引起肌肉收縮的不協(xié)凋和速度、時(shí)間和方向上的不準(zhǔn)確。

（4）平衡和直立反應(yīng)的障礙:大腦中樞受損使保持平衡的姿勢調(diào)整反應(yīng)產(chǎn)生紊亂。

（5）感覺障礙:由于大腦皮層的感覺區(qū)域受損引起感覺異?；蛉笔?還可出現(xiàn)觸覺辨別(痛覺、溫度覺、實(shí)體覺)的紊亂;也可因腦部處理中樞損傷出現(xiàn)特殊感覺的功能紊亂，如視覺、聽覺、味覺、嗅覺和知覺的異常。

（6）言語功能障礙:構(gòu)音障礙多見。

（7）顱神經(jīng)損傷:多見面神經(jīng)、聽神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)和視神經(jīng)。

（8）遲發(fā)性癲癇:是指傷后l周后才出現(xiàn)的癲癇。原因是瘢痕、粘連和慢性含鐵血黃素沉積的刺激所致。

2、認(rèn)知方面

（1）注意力和集中力下降。

（2）記憶力和學(xué)習(xí)能力下降。

（3）知覺障礙:空間關(guān)系問題;體像障礙;失認(rèn)和失用。

（4）語言障礙:失語是最常見的問題。

3、心理和社會(huì)方面 顱腦損傷的恢復(fù)早期階段，患者可能表現(xiàn)出行為上的紊亂和心理社會(huì)能力方面的功能低下。包括情緒不穩(wěn)、攻擊性行為、沖動(dòng)和焦慮不安、定向力障礙、挫敗感、否認(rèn)和抑郁等。

第三節(jié) 康復(fù) 評(píng) 定

一、顱腦損傷的評(píng)估

1、功能及預(yù)后評(píng)測的評(píng)估量表

(1) Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1974年Fennett根據(jù)患者的睜眼(E)、語言表現(xiàn)(V)和肢體運(yùn)動(dòng)(M)三個(gè)因素建立了一個(gè)判斷意識(shí)狀態(tài)的系統(tǒng)，即著名的格拉斯哥（Glasgow）昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(Glasgow coma scale,GCS)，用以對(duì)患者傷情的判斷。Glasgow昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

格拉斯哥昏迷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

最高得分為15分，最低得分為3分，總分越低，表明意識(shí)障礙越重。8分以下為昏迷。按GCS計(jì)分多少和傷后原發(fā)昏迷時(shí)間的長短，可將顱腦損傷患者的傷情分為輕、中、重三型：

輕型：13一15分，傷后昏迷時(shí)間在30min以內(nèi)。

中型：9一12分，傷后昏迷時(shí)間為30min至6h。

重型：3一8分，傷后昏迷時(shí)間在6h以上，或傷后24h內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者。

有人將3一5分者由重型分出，列為特重型。

Glasgow昏迷計(jì)分法簡單易行，分級(jí)明確，便于觀察，已得到廣泛應(yīng)用。其不僅對(duì)顱腦損傷患者的昏迷程度和傷情評(píng)估有了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)對(duì)治療效果和預(yù)后評(píng)價(jià)有重要價(jià)值。

（2）Glasgow結(jié)果量表(Glasgow outcome scale，GOS):為了統(tǒng)一顱腦損傷治療結(jié)果的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，1975年Jennett和Bonel又提出傷后半年至1年患者恢復(fù)情況的分級(jí)，即格拉斯哥結(jié)果分級(jí)(GOS)，Glasgow結(jié)果分級(jí)提供了五種不同的預(yù)后:

I級(jí): 死亡(death. D)。

II級(jí): 持續(xù)性植物狀態(tài)(persistent vegetative state. PVS)長期昏迷，呈去皮質(zhì)或去大腦強(qiáng)直狀態(tài)。

III級(jí): 重度殘疾(severe disability, SD)不能獨(dú)立生活，需他人照顧。

IV級(jí): 中度殘疾(moderate disability, MD)患者不能恢復(fù)到原來的活動(dòng)水平，但能生活自理。

V 級(jí):恢復(fù)良好(good recovery, GR)可以恢復(fù)到原來的社會(huì)活動(dòng)和職業(yè)活動(dòng)。成人能工作，學(xué)生能就學(xué)。

它是對(duì)顱腦外傷患者恢復(fù)及其結(jié)局進(jìn)行評(píng)定，根據(jù)患者能否恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)、生活能否自理、殘疾嚴(yán)重程度分為5個(gè)等級(jí):死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、中度殘疾、恢復(fù)良好。

（3）殘疾分級(jí)量表（disability rating scale, DRS):包括一個(gè)逆向GCS，附加基本功能技巧、就業(yè)能力和總的依賴水平的檢測。DRS主要用于中度和重度殘疾的顱腦外傷患者，目的是評(píng)定功能狀態(tài)及隨其時(shí)間的變化，DRS的最大優(yōu)點(diǎn)是覆蓋面廣，從昏迷到社區(qū)活動(dòng)，從睜眼、言語運(yùn)動(dòng)反映到心理、認(rèn)知、社會(huì)活動(dòng)。

2、其他評(píng)估預(yù)后的指標(biāo):

（1）顱內(nèi)壓監(jiān)測: 據(jù)統(tǒng)計(jì)顱內(nèi)壓5.3kPa(530mmH2O，以下時(shí)，壓力高低與治療結(jié)果無明顯相關(guān)性，若達(dá)到或超過此一壓力時(shí)，則死亡率顯著升高;如經(jīng)各種積極治療顱內(nèi)壓仍持續(xù)在5.3kPa(530mmHzO)或更高，提示預(yù)后極差。

（2）體感誘發(fā)電位檢查:對(duì)預(yù)后具有相當(dāng)敏感性和特異性(73%一95%)，異常誘發(fā)電位愈少，在3個(gè)月內(nèi)愈能取得較好恢復(fù)，如明顯出現(xiàn)誘發(fā)電位異常，雖進(jìn)行了康復(fù)治療，最大恢復(fù)時(shí)間仍可能延長至12個(gè)月。

（3）瞳孔反射:如有瞳孔反射者50%可獲得良好恢復(fù)至中度殘疾，無反射者則只有4%。

（4）冰水灌注試驗(yàn):冰水灌注昏迷患者耳內(nèi)，如無前庭-眼反射，常表明有嚴(yán)重腦干功能失常，其死亡率可高達(dá)85%一95%。

（5）腦電圖和腦地形圖可作為腦外傷后腦機(jī)能的評(píng)價(jià)，并可對(duì)昏迷程度和腦死亡作出評(píng)定。

急性顱腦外傷后大部份神經(jīng)功能可在傷后6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)朔可持續(xù)至傷后2年或更長。一般認(rèn)為昏迷時(shí)間在24小時(shí)至l周的患者，治療時(shí)間平均需要6個(gè)月，而意識(shí)喪失2一7周的患者則需1年，對(duì)傷勢很重和昏迷8周以上的患者需2年的治療時(shí)間。傷前的病患和精神因素可影響恢復(fù)過程，如過去曾有顱腦外傷、原有認(rèn)知或行為異?；蛏窠?jīng)系統(tǒng)疾患則恢復(fù)較慢，且較少能完全恢復(fù)。顱腦外傷可加重原先的認(rèn)知或行為異常。

（二）神經(jīng)行為恢復(fù)階段的評(píng)估

認(rèn)知功能水平由Rancho Los Amigos醫(yī)療中心建立，它描述神經(jīng)行為恢復(fù)順序及在每一個(gè)階段提出認(rèn)知康復(fù)的原理。從無反應(yīng)到有反應(yīng)分為8個(gè)等級(jí)。

（三）運(yùn)動(dòng)功能障礙評(píng)定

詳見有關(guān)章節(jié)。言語功能障礙、認(rèn)知功能障礙及心理障礙評(píng)定詳見其他章節(jié)。

第四節(jié) 昏迷及持續(xù)性植物狀態(tài)的康復(fù)

一、昏迷的定義和預(yù)后

昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)完全喪失。人的意識(shí)活動(dòng)包括覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容兩部分。前者是指人腦的一種生理過程，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。后者是指人的知覺、思維、記忙、情感、意志活動(dòng)等心理過程(精神活動(dòng))，還通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動(dòng)及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)敏力，屆大腦皮質(zhì)的功能。而意識(shí)障礙是指覺醒水平、知覺、注意、定向、思維、判斷、理解、記憶等許多心理活動(dòng)一時(shí)性或持續(xù)性的障礙。

昏迷是處于對(duì)外界刺激無反應(yīng)狀態(tài)，而且不能被喚醒去認(rèn)識(shí)自己或周圍環(huán)境。昏迷是覺醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺醒。臨床上，把意識(shí)障礙分為嗜睡、昏睡、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷。

醒狀昏迷:在去皮質(zhì)狀態(tài)時(shí)，由于急性雙側(cè)大腦皮質(zhì)彌漫性病損，皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)(意識(shí)內(nèi)容或心理活動(dòng))完全喪失，但當(dāng)皮質(zhì)下功能尚保留或業(yè)已恢復(fù)時(shí)，覺醒-睡眠周期常存在。這種單純的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)的極度抑制，而皮質(zhì)下覺醒功能正常所呈現(xiàn)的意識(shí)內(nèi)容完全喪失，覺醒狀態(tài)依然存在的分離狀態(tài)，臨床上稱為醒狀昏迷。是昏迷的一種特殊形式。

在嚴(yán)重顱腦外傷后通常均有昏迷，約有一半患者當(dāng)昏迷時(shí)間長于6h以上，即不能恢復(fù)神志而死亡。大約有l(wèi)0%的患者在傷后l個(gè)月仍無反應(yīng)即進(jìn)人植物狀態(tài)，以后可從昏迷中蘇醒并逐漸恢復(fù)功能。如昏迷時(shí)間再延長，即稱為持續(xù)性植物狀態(tài)吁，其時(shí)間愈長，恢復(fù)可能性愈小。

1996年中國對(duì)植物狀態(tài)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:

（1）認(rèn)知功能喪失，無意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令。

（2）保持自主呼吸和血壓。

（3）有睡眠-覺醒周期。

（4）不能理解或表達(dá)言語。

（5）能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼。

（6）可有無目的性的眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)。

（7）下丘腦及腦干功能基本保存。 '

其中認(rèn)知功能喪失是指對(duì)自身或外界刺激缺乏有意識(shí)的情感和行為反應(yīng);下丘腦及腦干功能基本保存是指心跳、呼吸、血壓及腦干反射可存在。

二、康復(fù)治療與康復(fù)護(hù)理

這類患者多為重型腦損傷后持續(xù)昏迷不醒，或因原發(fā)性腦干損傷過重或有顱內(nèi)出血，因腦疝造成繼發(fā)性腦干損害;或?qū)俪掷m(xù)顱內(nèi)高壓引起嚴(yán)重腦缺血、缺氧;甚或發(fā)生呼吸、心跳驟停而行復(fù)蘇。經(jīng)大力搶救之后，雖然病情漸趨穩(wěn)定、顱內(nèi)壓亦恢復(fù)正常，但意識(shí)卻處于長期昏迷狀態(tài)。

首先，加強(qiáng)顱腦外傷初期的處理，盡早采取措施避免發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血、缺氧，嚴(yán)密監(jiān)測顱內(nèi)壓和血?dú)庵?，及時(shí)排除顱內(nèi)血腫，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，防止一切可能發(fā)生的合并癥，使病情盡快趨于穩(wěn)定，防止持續(xù)性植物狀態(tài)的發(fā)生。

其二，及時(shí)給予促神經(jīng)營養(yǎng)和代謝活化劑或蘇醒劑。有報(bào)道應(yīng)用抗抑郁藥或抗震顫藥和內(nèi)源性阿片類受體阻滯劑也有一定的促醒功效。

其三，為改善腦血液供應(yīng)和提高氧含量，可行高壓氧治療;并維持營養(yǎng)支持。如果口服和鼻飼還不能達(dá)到基本營養(yǎng)要求，可行胃造瘻進(jìn)食;為防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直和肌肉萎縮，應(yīng)有計(jì)劃地?cái)[放體位、良肢位處理、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、低中頻電療等物理因子治療、矯形具治療以及推拿、按摩、針灸;為預(yù)防感染、失水、便秘、尿儲(chǔ)留及壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，除給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性藥物外還要認(rèn)真作好各項(xiàng)康復(fù)護(hù)理工作。

康復(fù)護(hù)理的主要目標(biāo)在于穩(wěn)定病情，并保留身體的整合能力。必須定期檢查和定量評(píng)估患者狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)即使極為輕微的進(jìn)步也應(yīng)重視，并更新護(hù)理計(jì)劃。

第六節(jié) 康 復(fù) 治 療

功能鍛煉、整體康復(fù)和重返社會(huì)是顱腦損傷康復(fù)治療的三大主要任務(wù)。顱腦損傷后的病情多較復(fù)雜，特別是當(dāng)腦組織遭受損傷時(shí)，還可引起腦內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦水腫和感染等多種繼發(fā)性病變，以及癱瘓、失語和癲癇等多種后遺癥。因此，顱腦損傷的康復(fù)治療具有復(fù)雜、繁重和需時(shí)較長等特點(diǎn)。由于顱腦損傷的類型、并發(fā)癥和后遺癥較多，康復(fù)治療將貫穿顱腦損傷治療的全過程。在早期就要注意加強(qiáng)預(yù)防性治療措施，以減少并發(fā)癥與后遺癥，為今后的康復(fù)創(chuàng)造良好條件;一旦出現(xiàn)身殘和精神障礙，就必須及早而有針對(duì)性地制訂出康復(fù)治療計(jì)劃。顱腦外傷者只要搶救及時(shí)，治療合理，再加上患者年齡多偏輕，并能積極進(jìn)行功能訓(xùn)練，?？奢^快恢復(fù)，康復(fù)效果較為滿意。顱腦外傷后康復(fù)治療的主要目的是預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，使其具有較好的獨(dú)立生活能力。

一、功能康復(fù)

(一)早期康復(fù)

（1）維持營養(yǎng)，保持水、電解質(zhì)平衡；:昏迷患者鼻飼飲食，所提供的熱量宜根據(jù)功能狀態(tài)和消化功能逐步增加，應(yīng)不低于每天每千克體重30一50cal，蛋白質(zhì)供應(yīng)量每天每千克體重在lg以上，以維持正氮平衡，補(bǔ)充必要的電解質(zhì)，及時(shí)糾正水電解質(zhì)紊亂。

（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝藥物:見昏迷與持續(xù)性植物狀態(tài)康復(fù)治療。

（3）肢體良姿位擺放，尤其注意防止下肢屈曲攣縮和足下垂畸形。

（4）肢體被動(dòng)活動(dòng)：定期翻身，防止壓瘡，肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，先下肢，后上肢，先大關(guān)節(jié)，后小關(guān)節(jié)。

（二）恢復(fù)期康復(fù)

此期重點(diǎn)應(yīng)恢復(fù)其肢體功能。應(yīng)基于神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育的原則，由于感覺和運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，且感覺神經(jīng)的整合作用是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種功能。因此，通過感覺刺激如牽拉、叩擊腿肌或肌腹、壓迫肌腹等方法來引發(fā)運(yùn)動(dòng)，并通過網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激動(dòng)系統(tǒng)(如視覺、聽覺、觸覺和溫度覺等)高級(jí)中樞的刺激，使肌梭受到刺激并被激活。其次是應(yīng)用有控制的感覺刺激來調(diào)節(jié)對(duì)肌梭內(nèi)部牽引的敏感性。這是因?yàn)楦杏X和運(yùn)動(dòng)之間相互不可分割，動(dòng)作可因感覺刺激而引起，同時(shí)還對(duì)感覺產(chǎn)生反饋，如皮膚、關(guān)節(jié)或肌肉的運(yùn)動(dòng)感覺，進(jìn)而反饋控制運(yùn)動(dòng)，從而使運(yùn)動(dòng)在需要的范圍內(nèi)進(jìn)行。

除上述對(duì)損害運(yùn)動(dòng)功能的肌群進(jìn)行練習(xí)外，還應(yīng)根據(jù)生物力學(xué)的原埋來加強(qiáng)肌力鍛煉，改進(jìn)活動(dòng)范圍等。

具體方法是：

1、一般性的功能訓(xùn)練詳見“腦血管病后患者社區(qū)康復(fù)”。

2、對(duì)上肢癱瘓者，通常上肢恢復(fù)先從屈曲性聯(lián)合運(yùn)動(dòng)開始(低級(jí)運(yùn)動(dòng))，所以早期要鼓勵(lì)患者進(jìn)行這類聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，但到后期，這種聯(lián)合運(yùn)動(dòng)可千擾正?；顒?dòng)功能，故應(yīng)采取抑制性的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)，也即發(fā)展伸肌的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)來抑制屈肌的聯(lián)合運(yùn)動(dòng)。可用多種刺激，包括聽覺(說明動(dòng)作的組成或指令)、視覺(注視如何進(jìn)行)、觸覺(治療人員用手接觸肢體)，最后對(duì)來自本體感受器的刺檄(如對(duì)艾何的牽批或擠壓，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)中進(jìn)行抗阻以刺激肌臃、肌梭等)，而且使幼作具有目的性(如取物、穿衣、進(jìn)食等)。當(dāng)引發(fā)隨意活動(dòng)后，即應(yīng)注意加強(qiáng)肌力練習(xí)。上肢應(yīng)多注意伸肌肌力，以促進(jìn)肌力的平衡。

3、對(duì)健側(cè)肢體則應(yīng)發(fā)展其活動(dòng)能力，若優(yōu)勢側(cè)為右臂，而右臂又為患肢，則應(yīng)盡力發(fā)展健側(cè)即左臂的各種代償功能，如寫字、進(jìn)食、梳洗等。下肢癱瘓康復(fù)醫(yī)療的原則和方法，同腦血管病。

二、心理康復(fù)

當(dāng)患者從過去健康、具有一定工作能力情況下，突然轉(zhuǎn)變?yōu)橹w功能障礙，需要他人照顧，這給患者以極大的精神打擊和心理壓力，通常出現(xiàn)情緒低落、抑郁、悲觀，甚至產(chǎn)生輕生的念頭。因此，需給患者心理支持，鼓勵(lì)患者能面對(duì)現(xiàn)實(shí)，用積極的態(tài)度配合治療，盡快消除其消極情緒，樹立信心和醫(yī)務(wù)人員共同努力恢復(fù)和(或)代償其失去的功能，回歸家庭，回歸社會(huì)。同時(shí)，要關(guān)心患者的心理活動(dòng)，爭取患者的合作，以取得積極的康復(fù)效果。在功能評(píng)定基礎(chǔ)上，合理安排康復(fù)治療計(jì)劃，制定出切實(shí)可行的近期目標(biāo)、中期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)。

第七節(jié) 家庭康復(fù)指導(dǎo)

1、早湖診斷，早期治療 顱腦損傷后的早期急救，手術(shù)治療及藥物治療，為其防止并發(fā)癥、減少后遺癥，提供了必要的條件。早朔治療不僅可以促使受損的中樞神經(jīng)系統(tǒng)得到進(jìn)一步恢復(fù)，而且可避免二次殘疾。因此，只要病情穩(wěn)定，應(yīng)盡早康復(fù)治療。

2、綜合康復(fù)，持之以恒 既要選擇適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)療法，進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練，又必須配合其他措施，如心理康復(fù)、生活護(hù)理、藥物治療等。實(shí)踐證明:使朋單一康復(fù)治療措施，很難達(dá)到預(yù)期效果。

3、家庭參與，協(xié)作進(jìn)行 對(duì)顱腦損傷后患者應(yīng)把康復(fù)訓(xùn)練貫穿于家庭日常生活中去，保證患者在家庭中得到長期、系統(tǒng)、合理的訓(xùn)練。家屬或陪護(hù)人員要掌握基本的訓(xùn)練方法和原則，了解訓(xùn)練的長期性、艱巨性及家庭康復(fù)的重要意義。

4、防止意外，定期隨訪 在訓(xùn)練過程中，陪護(hù)人員必須在旁指導(dǎo)，不能求快蠻干，以患者能接受為原則，防止運(yùn)動(dòng)量過大導(dǎo)致繼發(fā)性損害。訓(xùn)練計(jì)劃因人而異，采取個(gè)體化康復(fù)，積極與康復(fù)中心或康復(fù)醫(yī)院保持聯(lián)系，定期門診隨訪。

來源《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)網(wǎng)》