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[胸部征象] “供血血管征” 的影像表現(xiàn)與臨床意義

 第七顆星 2017-02-20

供血血管征


【名詞】

供血血管征

英文:feeding vessel sign。
又名:供養(yǎng)血管征、滋養(yǎng)血管征。

該征象指的是在用CT掃描肺部時(shí)出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)陰影或楔形陰影,同時(shí)見血管結(jié)構(gòu)穿行 其間。

【影像表現(xiàn)】

CT表現(xiàn)

該征象主要指的是在用CT掃描肺部時(shí)出現(xiàn)的肺部單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)、楔形影,并見血管 結(jié)構(gòu)穿行其間(圖1)。該征象在肺部多排螺旋CT的高分辨率掃描時(shí)更為明顯。實(shí)際上, 動(dòng)脈血管并沒有真正穿行結(jié)節(jié)內(nèi),而是圍繞結(jié)節(jié)走行。真正穿行其間的是肺靜脈。供血血管 征不同于血管造影中的腫瘤血管。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),只有18%的結(jié)節(jié)有明確的肺動(dòng)脈進(jìn)入結(jié)節(jié),58%的結(jié)節(jié)沒有血管進(jìn) 入結(jié)節(jié)內(nèi),而是沿著其邊緣走行,提示血管被結(jié)節(jié)所推移。對(duì)于少數(shù)穿行結(jié)節(jié)內(nèi)部的動(dòng)脈血 管,有研究認(rèn)為是動(dòng)脈血管起初走行于兩個(gè)小結(jié)節(jié)之間,隨后由于這兩個(gè)結(jié)節(jié)長大融合,使 走行于其間的動(dòng)脈血管由繞行成為“穿行”。

圖1 供血血管征
【病理機(jī)制】

多發(fā)肺膿腫的組織學(xué)表明由炎癥細(xì)胞、纖維蛋白絲包繞菌落構(gòu)成的多發(fā)肺膿腫包圍肺微 小動(dòng)脈。有作者認(rèn)為這一組織學(xué)證據(jù)可能是構(gòu)成血源性肺部感染、膿毒性肺栓塞疾病中滋養(yǎng) 血管征的病理基礎(chǔ)。韋格納肉芽腫供養(yǎng)血管征病理基礎(chǔ):壞死性血管炎侵犯各級(jí)血管包括動(dòng) 脈、靜脈、毛細(xì)血管。肺結(jié)節(jié)中心壞死并緊靠受累肺血管。組織學(xué)上受累血管表現(xiàn)為管腔呈 血栓性阻塞出血并有纖維滲出,肺泡壁有多形核細(xì)胞浸潤增厚并有灶性壞死。

【臨床意義】

該征的出現(xiàn)主要提示膿毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism,SPE)、血源性肺部 感染,也見于肺轉(zhuǎn)移瘤。近年來有多篇文獻(xiàn)報(bào)道,滋養(yǎng)血管征在韋格納肉芽腫中較為常見, 部分結(jié)節(jié)和楔形灶在增強(qiáng)掃描時(shí)可顯示供養(yǎng)血管征,此征在其他原因的肺梗死中也較常見, 其診斷意義與楔形灶相似。然而筆者認(rèn)為,供血血管征作為單一影像征象,并無任何特異 性,臨床有時(shí)亦見于其他肺部感染性疾病、肺癌、肺血栓栓塞導(dǎo)致肺梗死等。因而,在影像 學(xué)上診斷上述疾病時(shí),僅為其相對(duì)特異性表現(xiàn)之一,診斷及鑒別時(shí)主要是依賴其臨床特點(diǎn)、 基礎(chǔ)影像特征等。

出現(xiàn)供血血管征的常見疾病如下。

一、膿毒性肺栓塞

膿毒性肺栓塞(septic pulmonary embolism,SPE)是指含有病原體的栓子脫落后隨血

流進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)而導(dǎo)致肺小動(dòng)脈栓塞(或梗死)和局灶性肺膿腫。SPE是一種不常見但 是嚴(yán)重的疾病,診斷困難。SPE源于多種肺外感染遷徙入肺組織,SPE的可能來源或易患 因素包括感染性心內(nèi)膜炎、外周性膿毒性血栓靜脈炎及中心靜脈置管感染,肝膿腫、腎周膿 腫、牙源性感染、靜脈應(yīng)用毒品成癮者等。Iwasaki等報(bào)道多發(fā)胸膜下外周結(jié)節(jié)、直徑< 3cm的楔形陰影和滋養(yǎng)血管征常為spe患者ct表現(xiàn),并提出spe診斷基于特征性的影像="" 異常合并以下1個(gè)或數(shù)個(gè)標(biāo)準(zhǔn):血培養(yǎng)陽性,超聲心動(dòng)圖證實(shí)三尖瓣贅生物存在,與臨床表="" 現(xiàn)一致的細(xì)菌性心內(nèi)膜炎或者其他膿毒性栓塞征象(脾大、瘀斑或兩者兼有)。由于對(duì)該病="" 認(rèn)識(shí)不足,常診斷為肺部感染或金黃色葡萄球菌肺炎。韋建林等觀察12例spe患者ct表="" 現(xiàn),總結(jié)有以下4個(gè)特點(diǎn)。①多形性:病灶形態(tài)多種多樣,多數(shù)患者同時(shí)有2種以上形態(tài)表=""><3cm,邊緣尚清 的球形或類圓形陰影,其內(nèi)為不同階段的空洞(圖2),代表膿腫不同壞死程度;楔形陰="" 影為以胸膜為基底的類三角形陰影,代表相應(yīng)的肺栓塞(梗死)(圖3)。②多發(fā)性:病變="" 雙側(cè)或彌漫分布。③多為外周分布。④少融合:病變常散在,不易融合成片。有研究表明,="">

圖2右上葉結(jié)節(jié)影,其內(nèi)有小空洞 形成,可見滋養(yǎng)血管

圖3雙肺周邊多發(fā)楔形病灶, 大部分病灶可見滋養(yǎng)血管


二、血源性肺部感染

患者多有其他部位化膿性感染灶,如骨髓炎、蜂窩織炎、中耳炎、闌尾炎、產(chǎn)褥感染、 菌血癥等,均能通過血行在肺部引起血行遷徙性肺膿腫,多數(shù)CT表現(xiàn)為兩側(cè)或一側(cè)多發(fā)病 灶,以兩下葉多見,早期表現(xiàn)為多發(fā)散在斑片狀病灶,邊緣模糊,或兩肺多發(fā)圓形或橢圓形 密度增高影,一般經(jīng)過1周或不到1周可發(fā)展成多發(fā)薄壁空洞,空洞內(nèi)部可有液平,但較少 見。經(jīng)有效抗生素治療后可于2?4周完全吸收??捎芯植坷w維化或形成氣囊即肺大皰(圖4)。Sawai等研究證實(shí),血源性肺部感染和SPE病原學(xué)及病理特征相似。有作者認(rèn)為,血 源性肺膿腫是SPE并發(fā)癥之一,是SPE的結(jié)果而非原因。

圖4血源性肺膿腫。兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀實(shí)變,周邊分布為主, 較多內(nèi)部可見空洞及氣嚢形成,部分病灶顯示供血血管征


三、肺轉(zhuǎn)移瘤

肺轉(zhuǎn)移瘤多有肺內(nèi)及其他部位惡性腫瘤病史,常為多發(fā)病變,侵犯雙側(cè)肺,下肺野較上 肺野多見。80%?90%的病變位于肺的外1/3帶,約2/3位于胸膜下。大小不一,形態(tài)多呈 圓形,邊緣清楚,光滑銳利,很少形成空洞(圖5、圖6、圖7)。如有空洞形成,一 般短期內(nèi)不隨病程變化。

圖5肺腺癌肺內(nèi)轉(zhuǎn)移

圖6甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移

圖7肝癌肺轉(zhuǎn)移


四、韋格納肉芽腫

CT表現(xiàn):①兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊,亦可見楔形影,少數(shù)可單發(fā),大小可數(shù)毫米到數(shù)厘 米不等,邊緣光滑或稍模糊;增強(qiáng)可見環(huán)形強(qiáng)化,可見滋養(yǎng)血管征,此為該病基本CT特 征。②約一半的病灶有空洞,多為內(nèi)壁一規(guī)則的厚壁空洞,病灶發(fā)展時(shí)空洞增大,空洞壁可 變薄,甚至可見液平面,巨大空洞可達(dá)整個(gè)肺葉。經(jīng)治療后隨病情好轉(zhuǎn)空洞縮小甚至完全消 失;③可見小點(diǎn)狀鈣化,多出現(xiàn)于長期治療后,且主要位于腫塊的邊緣;④鄰近支氣管擴(kuò)張 及囊泡狀肺氣腫;⑤周圍可見毛刺及胸膜凹陷征;⑥縱隔淋巴結(jié)腫大與胸腔積液少見(圖8)。

圖8韋格納肉芽腫


五、其他疾病

如肺隱球菌病(圖9)、肺癌、肺梗死(圖10)等,臨床實(shí)際中亦可見到。

圖9肺隱球菌病

圖10肺梗死
【鑒別診斷】

供血血管征在影像上有時(shí)與肺靜脈鑒別不易。此外,需鑒別于血管集束征。血管集束征 是指肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)病變周圍可見一支或多支血管結(jié)構(gòu)受病灶的牽拉向病灶方向集中或通過 病灶或在病灶的邊緣截?cái)嗟谋憩F(xiàn),其中血管可有或無不規(guī)則的增粗扭曲。并非病變的供血血 管和腫瘤血管。形成原因?yàn)椴≡顑?nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞導(dǎo)致肺結(jié)構(gòu)的塌陷皺縮。常見于肺 癌與肺結(jié)核。

供血血管征僅作為一影像征象,無任何特異性。在出現(xiàn)該征象的疾病診斷及鑒別診斷 中,主要有賴于各類疾病特征性臨床特點(diǎn)及其他相對(duì)特征性影像表現(xiàn)。供血血管征僅作為這 些疾病相對(duì)特征性影像表現(xiàn)的組成征象之一,價(jià)值有限。

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