肩關(guān)節(jié)半脫位

   在偏癱患者中很常見，表現(xiàn)為肱骨頭在關(guān)節(jié)盂下滑，肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)明顯的凹陷。

肩關(guān)節(jié)是復(fù)合關(guān)節(jié)由六個關(guān)節(jié)組成：

肩肱關(guān)節(jié) 

盂肱關(guān)節(jié)（屬球窩關(guān)節(jié) ）

肩鎖關(guān)節(jié)

胸鎖關(guān)節(jié)

喙鎖關(guān)節(jié)

肩胛胸壁間關(guān)節(jié) 

肩關(guān)節(jié)骨骼結(jié)構(gòu)

肩關(guān)節(jié)主要韌帶：

肩胛上橫韌帶

喙肩韌帶（喙肩弓）

喙鎖韌帶

肩鎖韌帶

肩關(guān)節(jié)韌帶

肩關(guān)節(jié)肌肉

肩關(guān)節(jié)神經(jīng)

肩關(guān)節(jié)半脫位

肩關(guān)節(jié)前脫位

肩關(guān)節(jié)運動

肩關(guān)節(jié)可以完成七種動作：屈、伸、外展、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋、環(huán)轉(zhuǎn)。

（一）屈：喙肱肌、三角肌前部纖維、胸大肌鎖骨部和肱二頭肌短頭

（二）伸：背闊肌、三角肌后部纖維和肱三頭肌長頭

（三）內(nèi)收：胸大肌、背闊肌和肩胛下肌

（四）外展：外展肌有三角?。ㄖ胁坷w維）和岡上肌，肱二頭肌長頭

（五）旋內(nèi)：背闊肌、胸大肌、肩胛下肌和三角肌前部纖維。

（六）旋外：岡下肌 小圓肌。

（七）環(huán)轉(zhuǎn)：三角肌（三個束）、胸大肌、斜方肌、菱形肌、前鋸肌背闊肌、大圓肌、小圓肌。

肩關(guān)節(jié)半脫位臨床表現(xiàn)

1肩胛下沉伴方肩畸形

2翼狀肩胛

3從后面看，肩胛骨靠近脊柱，肩胛下角內(nèi)收，明顯比另一側(cè)低

4岡上肌，岡下肌，三角肌后部明顯萎縮。

肩關(guān)節(jié)半脫位評定

1.在坐位上肩峰下可觸及凹陷；

2.在以下條件下投照X光平片，

      A 坐位,

      B X線球管中心的高度與鎖骨外端上緣一致,

      C X線球管中心的水平移位與肱骨頭中線一致,

      D 管球向足側(cè)傾斜15°,

      E  距離為1米；

3. 如果有下述發(fā)現(xiàn)為陽性,

      A病側(cè)肩正位肩峰與肱骨頭之間間隙＞14mm,

      B兩側(cè)肩正位片比較病側(cè)上述間隙比健側(cè)＞10mm或以上

肩關(guān)節(jié)半脫位解剖因素（一）

肩關(guān)節(jié)天生不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)盂淺，2/3的肱骨頭位于關(guān)節(jié)盂外。

肩關(guān)節(jié)半脫位解剖因素（二）

肩關(guān)節(jié)解鎖

肩關(guān)節(jié)的靜態(tài)鎖定機制

1.正常情況下，肩胛骨關(guān)節(jié)盂朝向上、前及外側(cè)。

2.上臂處于內(nèi)收位時，可使關(guān)節(jié)囊上部肌喙肱韌帶緊張，被動阻止了肱骨頭的外側(cè)移動。

3.當上肢負重時，岡上肌增強了關(guān)節(jié)囊的水平張力。

肩關(guān)節(jié)解鎖

   當肱骨外展時，被動鎖定脊椎不再起作用。上臂外展或前屈時，關(guān)節(jié)囊上部松弛，失去了支持作用。肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性必須有肌肉收縮提供（肩袖?。?。

肩關(guān)節(jié)解鎖

防止盂肱關(guān)節(jié)半脫位最重要的是水平走向的肌肉，特別是岡上肌,三角肌的后部肌纖維和岡下肌。

（一）肩關(guān)節(jié)喪失鎖定機制

   偏癱患者在上肢懸垂于體側(cè)時，不僅喪失了被動肩關(guān)節(jié)鎖定機制，而且從反射或相關(guān)肌肉的隨意活動中得到的支持也喪失，將不可避免地引起肩關(guān)節(jié)半脫位。

            
A.肩胛帶張力喪失或提肩胛肌主動活動喪失，導(dǎo)致肩胛帶下垂，尤其是前鋸肌喪失了上提關(guān)節(jié)盂及肩胛旋向前的共同作用，致肩關(guān)節(jié)向下傾斜。

B.從后面觀察，可見肩胛骨比較靠近脊柱，尤其是肩胛下角內(nèi)收明顯，并且比另一側(cè)肩胛下角低。

C.肩胛骨的內(nèi)側(cè)緣被拉離胸壁，成為“翼狀”肩胛骨，被動矯正翼狀肩胛骨有明顯的阻力。

（二）肩袖肌無力

   岡上肌、岡上肌及三角肌的后部明顯萎縮，無法激活以取代已經(jīng)松弛的關(guān)節(jié)囊的作用。因此，脫位就不可避免。如果患者上肢被動地抬起于外展位，引起關(guān)節(jié)囊進一步松弛，其影響就更加明顯

（三）神經(jīng)張力異常

A.頸區(qū)增高的神經(jīng)張力上提了鎖骨和肩胛骨，而軟癱的軀干肌不能從下面對抗肩胛帶的上提。

B.關(guān)節(jié)盂、肩峰和鎖骨被動拉向上，離開肱骨頭，癱瘓臂的重量阻礙了肱骨頭的附屬運動。

C.增高的神經(jīng)張力還能抑制軟癱的軀干肌肉恢復(fù)張力和活動，這些肌肉能穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。

治療目的：

1、通過矯正肩胛骨的位置而矯正關(guān)節(jié)盂的位置，以恢復(fù)肩原有的鎖定機制。

2、減低神經(jīng)系統(tǒng)不利的張力，以便使肩關(guān)節(jié)能復(fù)位，恢復(fù)肌肉保護性活動。

3、刺激肩關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定肌的活動及張力。

4、在不損傷肩關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的前提下，保持肩關(guān)節(jié)無痛性的全范圍被動活動。

5、在日常治療中保護易受傷的肩關(guān)節(jié)。

康復(fù)治療：

1.矯正肩胛骨的姿勢

①良肢位擺放：

②向患側(cè)翻身：抵抗肩胛骨后縮。

③Bobath式握手

④活動肩胛帶

2.降低神經(jīng)系統(tǒng)張力以矯正半脫位并恢復(fù)主動的肌肉控制（神經(jīng)松動）

康復(fù)治療

3.刺激肩周圍穩(wěn)定肌的張力和活動

①牽拉反射

②快速刺激

③患側(cè)負重

④關(guān)節(jié)擠壓

4.保持無痛的全范圍被動運動

5.日常生活及康復(fù)治療中保護肩關(guān)節(jié)   

6.不制動支持手臂

總結(jié)：只要肩胛骨的活動良好，半脫位的肩并不疼痛。不要讓未加保護的或?qū)€不良的肩發(fā)展成為被動活動或主動活動受限的疼痛肩，康復(fù)的目標是恢復(fù)未受損的肩關(guān)節(jié)的運動控制。研究發(fā)現(xiàn)肩痛的程度與半脫位，痙攣，肌力及感覺無關(guān)。