1、病例討論制度執(zhí)行欠規(guī)范。記錄過于簡單，討論內(nèi)容走過場，起不到總結(jié)經(jīng)驗教訓、防范醫(yī)療風險、保障醫(yī)療安全的作用。

　　2、病區(qū)交接班制度執(zhí)行不完善。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；重癥患者未做到床邊交接班，交接班內(nèi)容過于簡單，存在醫(yī)療安全隱患。

　　3、會診制度執(zhí)行不夠規(guī)范。病歷中有會診醫(yī)囑但無會診記錄單或有會診記錄單無會診醫(yī)囑，會診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項目。

　　4、急診留住觀察患者管理欠佳。急診留住觀察病歷管理不規(guī)范，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時間超過規(guī)定時間。留觀登記本內(nèi)容欠規(guī)范，不能顯示患者的去向等。

　　5、住院病歷質(zhì)量有待進一步提高。主訴和現(xiàn)病史記錄內(nèi)容不一致，內(nèi)容過于簡單，缺少重要項目，診斷不完整，名稱不規(guī)范，藥物過敏史記錄不詳細；產(chǎn)科病歷中缺少有關(guān)新生兒的詳細記錄，對患者的診療過程存在一定的隱患。

　　6、三級醫(yī)師查房執(zhí)行情況欠佳。上級醫(yī)師查房流于形式，無針對病情和診治的具體內(nèi)容，個別病歷缺少重要的醫(yī)療記錄，危及醫(yī)療安全。

　　7、患者知情同意告知仍需進一步加強。缺少病情告知記錄或告知內(nèi)容記錄不具體，出現(xiàn)“后果自負”、“死了活該”等不文明用詞。存在重要診療未按要求進行知情同意告知，病情變化告知不及時等現(xiàn)象，導致患者和家屬對醫(yī)療的不理解和誤解。

　　8.醫(yī)囑開具質(zhì)量欠佳。藥名未使用通用名，醫(yī)囑內(nèi)容開具不規(guī)范，格式不符合規(guī)定要求，字跡潦草不易辨識。個別重要診療措施未及時開具醫(yī)囑，部分重要醫(yī)囑開出后無相關(guān)結(jié)果報告和病程記錄。

　　9、臨床醫(yī)師的臨床基本技能有待進一步提高。少數(shù)臨床醫(yī)師臨床基本技能操作不規(guī)范，準確性差，不能發(fā)現(xiàn)異常征象。個別臨床醫(yī)師不能依據(jù)患者病情需要進行相關(guān)的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。

　　10、臨床有創(chuàng)診療操作和手術(shù)記錄欠規(guī)范。有創(chuàng)操作和手術(shù)記錄不規(guī)范、術(shù)前必要檢查缺項或做過多不必要檢查等現(xiàn)象，術(shù)后記錄不及時或缺少必要內(nèi)容，個別重要操作和手術(shù)缺少記錄或記錄不及時。

　　11、臨床抗菌藥物使用存在缺陷。圍手術(shù)期抗菌藥物使用距要求尚有較大差距，普遍存在用藥檔次高和用藥時間長，未按規(guī)范要求的時間給藥。臨床抗感染使用抗菌藥物不規(guī)范現(xiàn)象較普遍，病原學送檢率和陽性率偏低，未按病原學檢查結(jié)果調(diào)整用藥，未及時更換或短時間頻繁更換抗菌藥物，聯(lián)合用藥偏多偏濫，聯(lián)合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學、藥效學要求，影響臨床療效。

　　12、藥師評價臨床用藥水平偏低。雖開展臨床藥師督導臨床用藥工作，但評價和指導水平偏低，部分臨床醫(yī)師不按臨床藥師的督導要求用藥，不能起到促進臨床合理用藥的監(jiān)督作用。