作者 / 孟景春

孟景春（1922～），江蘇省張家港人。南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，江蘇省名中醫(yī)。盡管孟老勤儉克己，但資助起教育事業(yè)來，總是不遺余力，在2009～2013年的五年間，先后捐助了70萬元作為獎學(xué)金。國醫(yī)大師朱良春曾評價說：“孟老謙謙君子，溫誠諄篤，博極醫(yī)源，精勤不倦，對中醫(yī)經(jīng)典之研索，有精深造詣，近半個世紀(jì)，培育人才，桃李芬芳，蜚聲講壇，飲譽海內(nèi)?！?/span>

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目前有些人對方劑的學(xué)習(xí)和運用，只求記住某方的藥味，而對方中藥物的用量、配伍和用藥比例等不夠重視，以致降低了臨床療效。若能注意研究這些問題，對醫(yī)療水平的提高是有一定裨益的。 

已故名醫(yī)岳美中曾說：“中醫(yī)不傳之秘在量上?！?/span>說明掌握處方中藥物用量的重要性。惟有用量準(zhǔn)確，方能取得顯效，尤其是一方中主藥的用量更為重要。

如治偏頭痛的散偏湯（川芎30克、白芷1.5克、白芥子9克、白芍15克、甘草3克、柴胡3克、郁李仁3克、香附6克），其中川芎重用至30克，是一般處方中少見的。但據(jù)臨床驗證，必須重用至30克方能達(dá)到止痛的目的，若減至15克則疼痛減而不止。

治小兒遺尿方（益智仁30克、覆盤子15克、金櫻子15克、五味子6克、蓮須9克、杜仲9克、山藥15克，黨參、桑螵鞘各15克，魚鰾9克），方中益智仁必須用至30克，一般3～7劑即愈，若益智仁減至15克則效果較差。

那么臨床上是否都以大量取勝呢？事實不然，有些病必須用輕劑獲效。如濕熱證嘔惡不止，晝夜不差欲死。屬肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪者，用川連1～1.5克、蘇葉0.6～1克，兩味煎湯，呷下即止。

又如已故名醫(yī)秦伯未治一女病員，嘔吐數(shù)月，食已即吐，吐不盡胃，甚則聞食味、藥味即吐。檢前處方有健脾養(yǎng)胃之劑，有養(yǎng)胃化濁之劑，藥量均較重。測其脈，關(guān)弦滑小數(shù)；驗其舌，舌中、根苔黃薄。治以黃連一分、竹茹五分、佛手柑二分，嘔吐即平。而這三味藥前醫(yī)均已用過，人問為何此效而彼不效？秦氏答曰：效在用量之輕。蓋以嘔吐既久，胃氣已虛，黃連雖能止嘔降逆，但其性味大苦大寒，易傷胃氣，若用重量更傷其胃，對胃虛氣逆者不宜。黃連僅用一分，再加佛手柑、竹茹理氣和胃，能使胃氣不傷而發(fā)揮其降逆和胃作用，故應(yīng)手取效。

再如用玉屏風(fēng)散對肺衛(wèi)之氣不足易感冒的防治，用黃芪180克、白術(shù)120克、防風(fēng)60克，研粗末，每服10～15克，一日一次煎服，連服30天，療效比較滿意。有人用大劑量玉屏風(fēng)散預(yù)防感冒，服三劑即胸悶不適，仍改小量而獲效。

從上可見，用藥劑量的輕重對治療的效果是有決定意義的。使用輕量、重量應(yīng)有個客觀依據(jù)，即正確的掌握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為凡是用重量者必須是邪盛、體壯，且脾胃功能不衰者。若重證而脾胃功能衰弱者，雖適宜用重量，但應(yīng)照顧脾胃之氣。

至于適用輕量的病證，一是上焦病，吳鞠通曾說：“上焦如羽，非輕不舉?！倍羌”聿∽C，以體表肌腠內(nèi)合于肺，肺氣仍屬上焦，輕清表散，具有宣透作用。三是一些慢性疾患且脾胃功能不旺者治以輕劑，一方面調(diào)整臟腑功能，而又不致藥過病所，耗傷正氣。慢性病遷延日久，大率正氣多虛，脾胃功能亦受影響，藥量輕則不致影響脾胃功能。觀葉天士《臨證指南醫(yī)案》，其中用藥量輕者居多。

方劑的配伍，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有君、臣、佐、使的論述。后世醫(yī)家對方劑配伍的重要性曾有“故方之既成，能使藥各全其性，亦能使藥各失其性，操縱之法，有大權(quán)也，此方之妙也。若夫按病用藥，藥雖切中，而立方無法，謂之有藥無方”的論說，說明了用藥處方要懂得配伍加減方能治病中的。

如補中益氣湯是升陽益氣、調(diào)補脾胃的著名方劑，凡脾胃不足，中氣下陷所致諸證皆能治之。但其中參、芪與升麻、柴胡必須配合應(yīng)用。據(jù)現(xiàn)代實驗報導(dǎo)，此方若只用參、芪或不用升、柴，或用升、柴而不用參、芪則補氣與升舉作用均不顯著，只有四藥合用，其效方顯。

又如張錫純氏治吐衄的寒降湯、溫降湯、清降湯、保元寒降湯、保元清降湯五方，分別治療寒、熱、虛、實各種證型的吐血、衄血。其主治雖有不同，但這五個處方的指導(dǎo)理論是本著《素問·厥論》“陽明厥逆，喘咳身熱，善驚衄嘔血”的論點，認(rèn)為吐血、衄血責(zé)重陽明不降，所以在諸方中都本著降胃氣之逆，是為治吐血、衄血的關(guān)鍵。因此在五個處方中都重用了代赭石、清半夏，以降胃氣，又都配伍生杭芍以養(yǎng)血柔肝，平肝氣之過升，這就成為這五首止血方起主要作用的藥物，應(yīng)用加減時就不能減去這三味藥。

《金匱·腹?jié)M寒疝宿食病脈證第十》說：痛而閉者，厚樸三物湯主之，《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》說：支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之，《嘔噦病脈證治第十七》說：下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。這三種不同的病證，治以三首不同的方劑。

從方名看顯然不同，但從藥味來看則全無二致，都是厚樸、大黃、枳實，而再從三方每味藥的用量來看又完全不同。即以厚樸來說，厚樸三物湯用八兩，厚樸大黃湯用一尺，小承氣湯用三兩，由于藥味分量比例的改變，其主治癥亦就不同了。于此啟示我們在臨床治療時的處方用藥，對各味藥之間用量的比例是一個值得深究的問題，萬不能隨心所欲。

如仲景五苓散的利尿作用，用其原量則利尿作用甚強，用等量則利尿作用減低，若顛倒其藥量則利尿作用更低，這就說明五苓散方的傳統(tǒng)藥量比例是合理的。又如東垣的當(dāng)歸補血湯（黃芪30克、當(dāng)歸6克），主要是用于氣虛而致血虛者，故重用黃芪補氣，而少用補血的當(dāng)歸，使氣旺而血生，是遵治病求本之旨也。

關(guān)于處方藥量比例有明顯區(qū)別的，有王清任《醫(yī)林改錯》和《傅青主女科》中諸方。如臨床常用的補陽還五湯，黃芪重用至120克，其他活血祛瘀、舒筋通絡(luò)之品只用3～6克。余如治脫肛的黃芪防風(fēng)湯（黃芪120克、防風(fēng)3克），治產(chǎn)后抽風(fēng)的黃芪桃紅湯（生黃芪240克、桃仁10克、紅花6克），其用量的輕重都十分懸殊。

傅氏女科中常用以治白帶的完帶湯，共中白術(shù)、山藥的分量重至30克，而柴胡、陳皮、黑芥穗的用量只有1.5克。治經(jīng)水后期的溫經(jīng)攝血湯中大熟地、白芍各30克，而柴胡只用1.5克，五味子只用l克。共處方藥量比例之所以如此，實質(zhì)在于能抓住疾病的本質(zhì)，針對主證而重用主藥，其他藥則起輔助作用，或用以防止產(chǎn)生副作用，一般用量較輕。

如岳美中氏指出，完帶湯以靜藥（指補益藥）為主，故白術(shù)、山藥用量很重，引經(jīng)報使的動藥（指理氣活血藥）旨在引諸藥入肝經(jīng)、沖脈和帶脈，推動靜藥使補益作用增強，副作用減少，故柴胡、陳皮、黑芥穗的用量皆輕。這種處方用藥的規(guī)律，若用矛盾觀點去分析，是符合抓主要矛盾的思想的。