患者主訴右側(cè)腰骶部不適，自懷孕期間（剖腹產(chǎn)）出現(xiàn)右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)痛，病史近十年，偶有發(fā)作，近期加重，無(wú)法正常行走，臥床休息無(wú)緩解，自述臥床時(shí)患側(cè)不敢觸碰，無(wú)身體束縛感，無(wú)下肢放射痛。彎腰疼痛加重，后仰可以緩解。

       從影像中，不難發(fā)現(xiàn)患者存在明顯的骨盆右側(cè)傾+左側(cè)髂骨旋前／右側(cè)旋后 +右側(cè)髂骨內(nèi)翻，脊柱骶骨尾骨右回旋+腰椎胸椎左回旋+下胸段腰椎段右側(cè)屈／上胸段左側(cè)屈／頸椎段右側(cè)屈；右側(cè)髖外旋／左側(cè)髖內(nèi)旋；腰4—5椎間盤退變；腰骶部多裂肌脂肪化填充。

       動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)臀大肌／膕繩肌緊張，左側(cè)髂腰肌緊張，核心穩(wěn)定不足，腹壓不足，右側(cè)髖外展外旋肌無(wú)力。

       通過影像資料及評(píng)估結(jié)果，排除椎間盤突出癥的風(fēng)險(xiǎn)，確認(rèn)患者為右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎。

通過這個(gè)案例我們得到一些什么樣的啟示呢？

       人體是一個(gè)整體，處理疼痛與功能障礙時(shí)，要有整體的觀念。

總結(jié)為三點(diǎn)：

第一，髂腰肌與臀大肌的關(guān)系。

第二，淺層肌與深層肌的關(guān)系。

第三，椎間盤退變與力量的關(guān)系。

       臀大肌與髂腰肌的確是一組拮抗肌，傳統(tǒng)解剖上認(rèn)為它們是東龍王與哪吒的關(guān)系——水火不容。然而在該案例中我們發(fā)現(xiàn)左側(cè)的髂腰肌緊張?jiān)斐勺髠?cè)髂骨旋前，腰椎生理曲度增大，整個(gè)骶骨角有45度，而恰恰對(duì)側(cè)的臀大肌緊張，又造成右側(cè)的髂骨旋后，回過頭來(lái)看一下骨盆區(qū)域的x光片，我們假設(shè)這一組肌肉全部懸掛在骨架上，當(dāng)左側(cè)髂腰肌緊張時(shí)，閉鏈情況下左側(cè)髂骨旋前，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙變小，這時(shí)髂骨的旋前的力量正好作用在骶骨上，使骶骨發(fā)生右側(cè)的回旋，而右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)恰恰關(guān)節(jié)間隙變大；如果右側(cè)臀肌不緊張的情況下，病情也不見得有如此嚴(yán)重，此時(shí)右側(cè)的臀肌恰恰起到了火上澆油的作用，兩個(gè)力量正好匯聚在右側(cè)骶髂關(guān)形成一個(gè)剪切力，從而出現(xiàn)了骶髂關(guān)節(jié)的分離。從這種意義上來(lái)說，兩條肌肉也不失為一組協(xié)同肌。

       我們經(jīng)常提到，深層肌肉廢用萎縮時(shí)，淺層肌容易代償肥大。此案例中，多裂肌與豎脊肌及臀大肌與髖外旋外展肌的關(guān)系恰恰可以證明這個(gè)論點(diǎn)。患者核磁共振影像顯示腰骶部多裂肌脂肪化填充，證實(shí)了有慢性腰疾的患者往往伴隨多裂肌的脂肪化。

       同時(shí)有意思的是，我們還可以發(fā)現(xiàn)多裂肌與豎脊肌的組合關(guān)系，多裂肌橫截面小的一側(cè)伴隨著豎脊肌橫截面的粗大。比如該案例就是左側(cè)多裂肌橫截面肌小而豎脊肌橫截面肌相對(duì)較大。左右兩側(cè)整體來(lái)看，恰好是一個(gè)交叉對(duì)應(yīng)的關(guān)系。在行動(dòng)態(tài)評(píng)估時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)髖關(guān)節(jié)深層穩(wěn)定肌相較左側(cè)而言，肌力有明顯減退；而右側(cè)臀大肌相較左側(cè)又明顯緊張。

       從邏輯上分析，當(dāng)右側(cè)髖外展外旋肌群不能很好的提供髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，機(jī)體適應(yīng)調(diào)節(jié)的結(jié)果便是臀大肌的「興奮」，來(lái)代償維護(hù)髖部穩(wěn)定；長(zhǎng)此以往，臀大肌的「用進(jìn)」導(dǎo)致了原有的正確神經(jīng)控制模式的改變，而新的模式一旦建立，臀大肌得寵便被坐實(shí)，一山不容二虎，深層肌只能「打入冷宮」，步步「廢退」，日日哭泣「奈何當(dāng)初不作為？」。

       既然影像資料上顯示腰4—5椎間盤相較其他椎間盤而言有明顯的退行性變化，同時(shí)又越來(lái)越多的觀念指出椎間盤的退變只是結(jié)果而并非腰疼的根本原因，那我們不妨來(lái)探究一下該節(jié)段出現(xiàn)退變的原因。如果僅從重力因素角度來(lái)分析顯然不足以站穩(wěn)腳跟，因?yàn)檠?—骶1椎間盤承受重力更多，反而并未有更加嚴(yán)重的退變。那到底是什么原因使得該節(jié)段椎間盤被「逼上梁山」呢？

       通過姿勢(shì)評(píng)估／腰椎x光片判讀及動(dòng)態(tài)評(píng)估發(fā)現(xiàn)，在腰4—5椎間盤區(qū)域恰好有一個(gè)扭轉(zhuǎn)力（腰椎／胸椎左回旋+骶骨／第5腰椎右回旋）和一個(gè)剪切力（腰椎右側(cè)屈／骶尾骨左側(cè)屈）匯聚，舉個(gè)通俗點(diǎn)的例子，這恰恰是我們?nèi)粘Ｉ钪小缸钯u命」擰濕毛巾的真實(shí)寫照。如果針對(duì)椎間盤病人做處理時(shí)，只是一味在這狹小的空間上

「舞文弄墨」／「刀槍并用」，而不去考慮椎間盤突出背后的緣由，那架在病人脖子上的尖刀依然露著寒光，那椎間盤突出的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)依然捶打著醫(yī)護(hù)人員的良知！

       所以現(xiàn)在我們?cè)卺t(yī)健結(jié)合的道路上提出了雞尾酒療法，在椎間盤處理上提出了根據(jù)責(zé)任椎間盤尋找元兇的思路，找到退變的真實(shí)原因，從而減少病患的復(fù)發(fā)概率。

       通過這個(gè)案例，我們?cè)俅涡蕾p到精準(zhǔn)評(píng)估的魅力之所在。評(píng)估的過程恰恰是梳理既有線索，找出元兇的過程！當(dāng)我們的評(píng)估進(jìn)行的越發(fā)精細(xì)，越發(fā)完善，越發(fā)接近生活實(shí)際時(shí)，我們就越接近了真理！也越接近了完美！當(dāng)然我們都知道康復(fù)的基本要求是重建的速度大于破壞的速度，所以康復(fù)訓(xùn)練的魅力所在恰恰是規(guī)避破壞因素，恢復(fù)機(jī)體健康的過程！