A早期復(fù)蘇

2012

1.  對膿毒癥引起組織低灌注的患者（即經(jīng)過初始快速補(bǔ)液后持續(xù)低血壓或者血乳酸濃度≥4mmol/L），推薦進(jìn)行程序化、定量的復(fù)蘇。

最初復(fù)蘇6小時(shí)治療目標(biāo)：

（1）中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg；

（2）MAP≥65mmHg；

（3）尿量≥0.5ml/kg/h；

（4）中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度≥65%（1C）。

2.  對乳酸水平升高的患者，以乳酸水平降至正常作為復(fù)蘇目標(biāo)（2C）。

2016

1. 膿毒癥及感染性休克是醫(yī)療急癥，推薦立即進(jìn)行治療與復(fù)蘇（BPS）。

2. 推薦對膿毒癥導(dǎo)致的灌注不足患者在第一個(gè)3小時(shí)內(nèi)至少給予30ml/kg晶體液靜脈輸注（強(qiáng)推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

3. 推薦早期液體復(fù)蘇之后應(yīng)通過反復(fù)評估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)后續(xù)的液體復(fù)蘇（BPS）。

備注：反復(fù)評估應(yīng)當(dāng)包括全面的臨床檢查和評估可獲取的生理學(xué)指標(biāo)（心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、體溫、尿量和其他可用的指標(biāo)）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的監(jiān)測指標(biāo)。

4. 如果臨床檢查無法得出明確的診斷，推薦進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評估（例如心功能評估）以確定休克的類型(BPS)。

5. 建議使用可用的動(dòng)態(tài)指標(biāo)來預(yù)測液體反應(yīng)性比使用靜態(tài)指標(biāo)好（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

6. 對需要血管活性藥感染性休克的患者，推薦平均動(dòng)脈壓初始目標(biāo)為65mmHg（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。

7. 乳酸水平升高作為組織低灌注的指標(biāo)，建議通過使乳酸正?；瘉碇笇?dǎo)復(fù)蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

B膿毒癥的篩查及質(zhì)量改進(jìn)

2012

 1.  推薦對有潛在感染的危重病患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以提高膿毒癥的早期識(shí)別和早期治療（1C）。

2.  對嚴(yán)重膿毒癥患者進(jìn)行醫(yī)院為基礎(chǔ)的醫(yī)療行為改進(jìn)（UG）。

2016

1.推薦醫(yī)院采取優(yōu)化膿毒癥診療措施，包括高危患者的早期篩查（BPS）。

C診斷

2012

 1.  推薦在不顯著延誤（＞45min）抗微生物治療的情況下，用藥前獲取恰當(dāng)?shù)难囵B(yǎng)標(biāo)本（1C）。為了更好地明確致病微生物，推薦在抗微生物治療前，至少采集2份血培養(yǎng)（需氧培養(yǎng)及厭氧培養(yǎng)）標(biāo)本，至少1份經(jīng)皮穿刺留取，1份經(jīng)導(dǎo)管留取，除非導(dǎo)管為近期（＜48h）留置（1C）。

2.  鑒別侵襲性念珠菌感染感染病因時(shí)，如果可行，建議使用1，3-β-D-葡聚糖（2B）、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗體檢測（2C）。

3.  影像學(xué)檢查促進(jìn)確診潛在感染灶（UG）。

2016

 1. 推薦對疑似膿毒癥或感染性休克患者在抗生素用藥前恰當(dāng)?shù)亓羧〔≡瓕W(xué)培養(yǎng)，且不能延誤抗生素治療（BPS）。

備注：恰當(dāng)?shù)牟≡瓕W(xué)標(biāo)本包括至少兩套血培養(yǎng)（需氧瓶+厭氧瓶）。

D抗生素治療

2012

 1.  推薦在膿毒性休克（1B）以及不伴有休克的嚴(yán)重膿毒癥（1C）確診1小時(shí)內(nèi)，靜脈使用有效的抗微生物治療。

2.  推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)包括可以覆蓋所有可能的致病微生物（細(xì)菌和/或真菌或病毒）的一種或多種藥物，并保證充分的組織滲透濃度（1B）。

3.  推薦每日評估抗微生物制劑是否有降階梯的可能（1B）。

4.  建議采用低水平降鈣素原或類似的生物標(biāo)志物，輔助臨床醫(yī)生對那些最初疑似膿毒癥而無相應(yīng)感染證據(jù)的患者停止經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療（2C）。

5.  建議應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥治療中性粒細(xì)胞減少的嚴(yán)重膿毒癥（2B）和難治性多重耐藥菌如不動(dòng)桿菌和假單胞菌感染患者（2B）。對有呼吸衰竭和膿毒性休克的嚴(yán)重感染患者，建議應(yīng)用廣譜β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物治療銅綠假單胞菌（2B）。同樣建議應(yīng)用β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療肺炎鏈球菌感染的膿毒性休克患者（2B）。

6.  對嚴(yán)重膿毒癥患者，建議經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合治療不超過3~5天。一旦病原菌的藥敏確定，應(yīng)立即降階梯到最恰當(dāng)?shù)膯嗡幹委煟?B）。

7.  建議抗微生物治療療程一般為7~10天。對臨床治療反應(yīng)慢、感染病灶未完全清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染，或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者，可適當(dāng)延長治療療程（2C）。

8.  建議對病毒源性的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者盡早開始抗病毒治療（2C）。

9.  建議對非感染原因造成的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)的患者，不使用抗微生物制劑（UG）。

2016

1.推薦在識(shí)別膿毒癥及感染性休克1小時(shí)內(nèi)盡快靜脈應(yīng)用抗生素（1B）。

2.推薦對膿毒癥或感染性休克患者經(jīng)驗(yàn)性使用一種或幾種抗生素廣譜治療，以覆蓋所有可能的病原體（包括細(xì)菌和有可能的真菌或病毒）（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）

3.推薦一旦確定病原體及藥敏結(jié)果和/或臨床體征充分改善，需要將經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療轉(zhuǎn)變?yōu)檎V的針對性治療（BPS）。

4. 不推薦對于非感染原因所致的嚴(yán)重炎癥狀態(tài)（例如，重癥胰腺炎、燒傷）患者持續(xù)性全身預(yù)防性使用抗菌藥物治療（BPS）。

5. 推薦對于膿毒癥或感染性休克患者優(yōu)化抗菌藥物的給藥策略需基于公認(rèn)的藥代動(dòng)力學(xué)/藥效動(dòng)力學(xué)原理以及每種藥物的特性（BPS）。

6. 建議對感染性休克患者早期進(jìn)行針對最可能的細(xì)菌病原體的經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥（至少使用兩種不同種類的抗菌藥物）（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

7.對于多數(shù)其他類型的嚴(yán)重感染，包括菌血癥和不合并休克的膿毒癥，不建議常規(guī)應(yīng)用聯(lián)合用藥（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

備注：這并不妨礙多藥治療，以增加抗菌藥物活性。

8.不推薦聯(lián)合用藥作為中性粒細(xì)胞減少的膿毒血癥／菌血癥常規(guī)治療（強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

備注：這并不妨礙多藥治療，以增加抗菌藥物活性。

9如果感染性休克早期采用聯(lián)合用藥，推薦在有臨床癥狀改善和/或感染緩解的證據(jù)時(shí)，在最初的幾天內(nèi)停止聯(lián)合用藥。這適用于靶向（對于培養(yǎng)陽性）和經(jīng)驗(yàn)（培養(yǎng)陰性）聯(lián)合用藥（BPS）。

10.建議大多數(shù)膿毒癥或感染性休克相關(guān)的嚴(yán)重感染的抗生素療程為7-10天。（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

11. 建議對臨床治療反應(yīng)慢、感染灶無法清除、金黃色葡萄球菌菌血癥、一些真菌和病毒感染或包括粒細(xì)胞減少在內(nèi)的免疫缺陷患者延長治療療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

12. 建議對于某些患者短時(shí)程治療療程，尤其經(jīng)解除感染灶后臨床癥狀迅速改善的腹腔感染、泌尿系膿毒癥和非復(fù)雜性腎盂腎炎（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

13. 推薦對膿毒癥或感染性休克患者，每日評估是否可以行抗生素降階梯治療。

14.建議測量降鈣素原水平，以縮短膿毒癥患者的抗生素治療療程（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

15.  建議監(jiān)測降鈣素原水平輔助停止初始疑似膿毒癥而之后感染臨床證據(jù)有限患者的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

E感染源控制

2012

 1.  尋找并明確需要緊急處理的特殊解剖部位的感染灶，診斷應(yīng)盡快確立或除外，如果可行，應(yīng)在確立診斷的第一個(gè)12小時(shí)內(nèi)處理病灶（1C）。

2.  當(dāng)胰周組織壞死確定為可能的感染源時(shí)，最好在存活組織與非存活組織有確定性分界時(shí)再進(jìn)一步處理（2B）。

3.  對于嚴(yán)重膿毒癥患者，需要控制感染源，首選有效且創(chuàng)傷最小的操作（如經(jīng)皮膿腫引流優(yōu)于手術(shù)引流）（UG）。

4.  當(dāng)血管植入物成為可能的膿毒癥或膿毒性休克的病因時(shí)，在建立新的血管通路后，立即去除可能引起膿毒癥或膿毒性休克的血管內(nèi)植入物（UG）。

2016

1.  推薦對于膿毒癥或感染性休克患者，要盡快明確或排除需要緊急控制的具體解剖部位的感染源，并且在做出診斷之后要盡早采取任何有助于控制感染源的藥物或操作來干預(yù)。（BPS）

2.  推薦在新的血管通路建立起來之后，要盡快拔除可疑引起膿毒癥或感染性休克的血管內(nèi)植入物。（BPS）

F液體治療

2012

 1.  晶體液可以作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇的首選藥物（1B）。

2.  不建議羥乙基淀粉作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇的藥物（1B）。

3.  當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者需要大量晶體液時(shí)，可加用白蛋白（2C）。

4.  對于由低血容量引起的組織低灌注的補(bǔ)液量可能需要至少30ml/kg的晶體液量（這部分包括等量的白蛋白液），對于某些患者可能需要更多的液體量和更快的輸注速度（1C）。

5.  持續(xù)輸液時(shí)，應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)。不論采用動(dòng)態(tài)參數(shù)還是靜態(tài)參數(shù)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，就繼續(xù)輸液（UG）。

2016

 1.  推薦進(jìn)行補(bǔ)液試驗(yàn)，只要血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不斷改善就繼續(xù)給予補(bǔ)液治療。（BPS）

2.  推薦在膿毒血癥及感染性休克患者的初始液體復(fù)蘇及隨后的擴(kuò)容治療中選用晶體液。（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

3.  建議平衡液或生理鹽水作為膿毒癥或感染性休克患者的復(fù)蘇液。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

4.  建議對需要大量的晶體液治療的膿毒癥及感染性休克患者在初始復(fù)蘇和后續(xù)的擴(kuò)容治療中，除了晶體液之外還可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

5.  不推薦使用羥乙基淀粉（HESs）對對膿毒癥及感染性休克患者進(jìn)行擴(kuò)容。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

6.  對膿毒癥及感染性休克患者的液體復(fù)蘇階段，與明膠相比，更偏向建議使用晶體液。（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

G血管活性藥物

2012

 1.  升壓治療的初始目標(biāo)是維持平均動(dòng)脈壓（MAP）達(dá)到65mmHg（1C）。

2.  去甲腎上腺素是首選升壓藥（1B）。

3.  必要時(shí)可加用腎上腺素（聯(lián)合或替代去甲腎上腺素）維持足夠的血壓水平(2B)。

4.  為了提升MAP或降低去甲腎上腺素用量，可加用血管加壓素0.03U/min (UG)

5.  低劑量血管加壓素不建議作為膿毒癥引起的低血壓的單一起始升壓藥，血管加壓素劑量超過0.03~0.04U/min用于挽救性治療（其他升壓藥物不能實(shí)現(xiàn)足夠的MAP）（UG）。

6.  在特定患者（如心動(dòng)過速風(fēng)險(xiǎn)低，伴有絕對或相對心動(dòng)過緩的患者）中使用多巴胺作為去甲腎上腺素以外的輔助升壓藥（2C）。

7.  苯腎上腺素不推薦作為常規(guī)膿毒性休克藥物，除非在以下情況（1C）：

（a）與去甲腎上腺素相關(guān)的嚴(yán)重心律失常；

（b）心輸出量高但血壓持續(xù)低；

（c）聯(lián)合使用正性肌力/升壓藥和小劑量血管加壓素仍不能達(dá)到MAP目標(biāo)

8.  低劑量多巴胺不作為腎功能保護(hù)藥物（1A）。

9.  有條件時(shí)，所有使用升壓藥的患者都推薦動(dòng)脈導(dǎo)管置入（UG）。

10.  對于心臟充盈壓升高以及低心排的心功能障礙患者，或者盡管足夠的血管內(nèi)容量及MAP，仍有低灌注體征的患者，可以使用多巴酚丁胺（最大劑量20ug/kg /min）或聯(lián)合血管活性藥物（如果在使用）。

11.  不使用任何手段將心指數(shù)提高到高于正常的水平（1B）。

2016

1.推薦將去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥（強(qiáng)推薦，中質(zhì)量證據(jù)）

2.建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）或者是腎上腺素（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）中的任意一種以達(dá)到目標(biāo)MAP，或者是加用血管加壓素（極量0.03U/min）（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）以降低去腎上腺素的用量。

3.建議僅對特定患者（例如快速型心律失常風(fēng)險(xiǎn)較低以及絕對或者相對心動(dòng)過緩的患者），使用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代血管升壓藥物（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.不推薦使用小劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

5.建議在給予充分的液體負(fù)荷以及應(yīng)用血管活性藥物之后，仍然存在持續(xù)低灌注證據(jù)的患者中，使用多巴酚丁胺（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

備注：一旦開始應(yīng)用血管加壓藥物，則應(yīng)以組織灌注為目標(biāo)滴定式給藥，而在面臨持續(xù)惡化的低血壓或心律失常時(shí)減藥或者停藥。

6.只要條件允許，建議所有應(yīng)用升壓藥的患者盡快動(dòng)脈置管并連續(xù)監(jiān)測血壓（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）

H糖皮質(zhì)激素

2012

 1.  在充分液體復(fù)蘇及升壓藥治療可以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中不建議使用靜脈氫化可的松。如果血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)不能達(dá)成，可每日靜脈使用氫化可的松200mg。

2.  不應(yīng)通過腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗(yàn)來篩選需要使用氫化可的松的感染性休克患者（2B）。

3.  在已經(jīng)使用激素的患者中，氫化可的松應(yīng)在不再需要使用升壓藥后減停(2D)

4.  不存在休克時(shí)，不應(yīng)使用氫化可的松治療膿毒癥（1D）。

5.  在給予氫化可的松時(shí)應(yīng)連續(xù)給藥（2D）。

2016

 1.如果充分的液體復(fù)蘇和升壓藥治療能夠維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，建議不要使用氫化可的松靜脈滴注治療感染性休克患者。如果這不能實(shí)現(xiàn)，建議靜脈使用氫化可的松200mg/d（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

I血液制品

2012

 1.  一旦組織低灌注解決，除外心肌缺血、嚴(yán)重低氧或急性出血等特殊情況，只有血紅蛋白濃度<70g/L時(shí)才輸注紅細(xì)胞，使之提高到成人70~90g/L（1B）。

2.  不推薦使用促紅細(xì)胞生成素治療嚴(yán)重膿毒癥相關(guān)貧血（1B）。

3.  如果沒有活動(dòng)性出血和計(jì)劃性有創(chuàng)操作時(shí)，不推薦輸注新鮮冰凍血漿糾正凝血功能異常（2D）。

4.  不應(yīng)使用抗凝血酶治療嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者（1B）。

5.  對于嚴(yán)重膿毒癥患者，沒有明顯活動(dòng)性出血，當(dāng)血小板<10×109/L時(shí)預(yù)防性輸注血小板。有高度出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，當(dāng)血小板<20×109/L預(yù)防性輸注血小板。對于有活動(dòng)性出血、手術(shù)或有創(chuàng)操作的患者，可以將血小板提升至≥50×109/L（2D）。

2016

1、推薦在成年患者，除非存在以下情況：心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血，只有血紅蛋白濃度降低至<7.0 g/dL時(shí)才輸注RBC。（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

1.不推薦使用促紅細(xì)胞生成素用于治療膿毒性有關(guān)的貧血（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

3. 不建議在沒有出血或有計(jì)劃的侵入性操作時(shí)使用新鮮冰凍血漿來糾正凝血異常（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

4．建議無明顯出血時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于10,000/mm3(10× 109/L)，有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)血小板計(jì)數(shù)小于 20,000/mm3 (20× 109/L)時(shí)預(yù)防性輸注血小板。伴活動(dòng)性出血風(fēng)險(xiǎn)、擬進(jìn)行外科手術(shù)或侵入性操作的患者需要達(dá)到更高的血小板水平(≥ 50,000/mm3 [50× 109/L]) (弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù))。

J免疫球蛋白

2012

 1.  對于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的成人患者，不推薦靜脈用免疫球蛋白（2B級）。

2016

 1. 不建議對嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克患者靜脈使用免疫球蛋白（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

K血液凈化

2012

 1.  不適用。

2016

 1.對于血液凈化技術(shù)，無相關(guān)推薦。

L抗凝劑

2012

 1.  不適用。

2016

 1. 不推薦對膿毒癥和感染性休克患者使用抗凝血酶治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.關(guān)于膿毒癥和感染性休克治療中使用血栓調(diào)節(jié)蛋白或肝素，無推薦意見。

M機(jī)械通氣

2012

 1.  在膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者中，目標(biāo)潮氣量6ml/kg理想體重(1A級 vs 12ml/kg)

2.  ARDS患者應(yīng)測量平臺(tái)壓，行正壓通氣時(shí)，初始平臺(tái)壓上限應(yīng)≤30cmH2O（

1B級）。

3.  應(yīng)用正呼氣末正壓（PEEP）避免呼氣末肺泡萎陷（肺不張）（1B級）。

4.  膿毒癥相關(guān)的中度或重度ARDS患者，應(yīng)采用較高而不是較低水平的PEEP策略（2C級）。

5.  嚴(yán)重頑固性低氧血癥的膿毒癥患者應(yīng)采用肺復(fù)張通氣策略（2C級）。

6.  膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，如PaO2/FiO2≤100mmHg，有經(jīng)驗(yàn)的可以采用俯臥位通氣（2B級）。

7.  機(jī)械通氣的膿毒癥患者保持床頭抬高30-45度，以減少誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，并防止呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生（1B級）。

8.  少數(shù)膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者，經(jīng)仔細(xì)評估無創(chuàng)面罩通氣（NIV）利弊，認(rèn)為利大于弊的，可使用NIV（2B級）。

9.  機(jī)械通氣的嚴(yán)重膿毒癥患者撤機(jī)方案，滿足以下條件：

a）可喚醒的；

b）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（無血管活性藥物）；

c）沒有新的潛在嚴(yán)重的情況；

d）低通氣量和呼氣末正壓需求；

e）可以安全地行低FiO2面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，可規(guī)律的進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)。如果自主呼吸試驗(yàn)成功，應(yīng)考慮拔管（1A級）。

10.  不推薦膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（1A級）。

11.  沒有組織灌注不足證據(jù)的膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS患者應(yīng)采取保守而不是開放的液體治療策略（1C級）。

12.  如果沒有支氣管痙攣等具體的適應(yīng)癥，一般不使用β2受體激動(dòng)劑治療膿毒癥誘導(dǎo)的ARDS（1B級）。

2016

1.推薦膿毒癥所致ARDS成人患者應(yīng)設(shè)置目標(biāo)潮氣量為6ml/kg預(yù)測體重（PBW），而不是12ml/kg（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）。

2.推薦膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS成人患者平臺(tái)壓高限目標(biāo)設(shè)置為30cmH2O（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

3. 建議對于膿毒癥所致的中重度成人ARDS使用高PEEP，而非低PEEP（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

4.建議對膿毒癥所致的重度成人ARDS患者使用肺復(fù)張手法。（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

5. 推薦膿毒癥所致的ARDS患者若Pao2/Fio2比值< 150，可進(jìn)行俯臥位通氣（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

6.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，不推薦實(shí)施高頻振蕩通氣（HFOV）（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）

7.對于膿毒癥所致的ARDS患者是否使用無創(chuàng)通氣(NIV)，無相關(guān)推薦。

8.對于膿毒癥所致的成人ARDS患者，若Pao2/Fio2<150 mm Hg，建議神經(jīng)肌肉阻滯劑(NMBAs)的使用不超過48h（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

9.推薦對無組織低灌注表現(xiàn)的膿毒癥所致 ARDS 患者，采用保守性的液體管理策略（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）

10.不推薦在無支氣管痙攣的情況下使用β-2受體激動(dòng)劑治療膿毒癥所致ARDS（強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）

11.不推薦對膿毒癥所致ARDS患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管（強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量）

12 . 建議對膿毒癥所致非ARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮氣量的機(jī)械通氣(而非大潮氣量) (低推薦，低證據(jù)質(zhì)量)

13. 推薦對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，應(yīng)將床頭保持抬高 30 - 45 度之間，減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)并防止發(fā)生 VAP (強(qiáng)推薦,低證據(jù)質(zhì)量)

14. 當(dāng)膿毒癥所致的呼吸衰竭的機(jī)械通氣患者達(dá)到脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，推薦使用自主呼吸試驗(yàn)評估脫機(jī)可能性(強(qiáng)推薦，高證據(jù)質(zhì)量)

15. 推薦對可耐受脫機(jī)的機(jī)械通氣的膿毒癥呼吸衰竭患者建立脫機(jī)流程(強(qiáng)推薦，中等證據(jù)質(zhì)量) 

N鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

2012

 1.  對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者，盡量最小化持續(xù)或者間斷性鎮(zhèn)靜，達(dá)到特定的滴定目標(biāo)（1B級）。

2.  由于長期應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑停藥后有后續(xù)效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，對于無ARDS的膿毒癥患者，神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）應(yīng)盡量避免使用。如果NMBAs必須維持，無論是間歇應(yīng)用還是連續(xù)輸注，應(yīng)通過肌松監(jiān)測判斷阻滯深度（1C級）。

3.  PaO2/FiO2<150mmHg的早期膿毒癥ARDS患者可不超過48小時(shí)的短期使用NMBA（2C級）。

2016

 1.推薦對于機(jī)械通氣的膿毒癥患者鎮(zhèn)靜深度應(yīng)最小化，無論持續(xù)鎮(zhèn)靜還是間斷鎮(zhèn)靜, 并滴定至特定的目標(biāo)鎮(zhèn)靜狀態(tài)(BPS)。

O血糖控制

2012

 1.  對于ICU嚴(yán)重膿毒癥患者，采用基于標(biāo)準(zhǔn)流程的血糖管理策略，連續(xù)的血糖水平>180mg/dL時(shí)，啟動(dòng)胰島素治療。該策略的控制目標(biāo)是血糖上限≤180mg/dL，而不是≤110mg/dL（1A級）。

2.  每1~2個(gè)小時(shí)監(jiān)測一次血糖值，直到血糖水平和胰島素輸注率穩(wěn)定，然后改每4小時(shí)監(jiān)測一次（1C級）。

3.  應(yīng)謹(jǐn)慎判讀床旁即時(shí)檢驗(yàn)的毛細(xì)血管血糖水平，因?yàn)檫@種檢測方法可能無法準(zhǔn)確估計(jì)動(dòng)脈血或血漿血糖水平。

2016

1.推薦對ICU的膿毒癥患者,當(dāng)連續(xù)兩次血糖水平大于180mg/dL時(shí)啟用胰島素治療, 并采取程序化血糖管理方案. 血糖控制目標(biāo)為≤180mg/dL, 而不是≤110mg/dL（強(qiáng)推薦，高質(zhì)量證據(jù)）

2.推薦每1-2h監(jiān)測一次血糖直到血糖水平和胰島素輸注頻率穩(wěn)定后減為每4h一測（BPS）。

3.推薦謹(jǐn)慎解讀床旁檢測的毛細(xì)血管血的血糖水平，因?yàn)檫@種監(jiān)測可能不能夠準(zhǔn)確地評估動(dòng)脈或血漿的血糖水平（BPS）。

4. 如果患者有動(dòng)脈置管，建議應(yīng)用血糖儀床旁監(jiān)測動(dòng)脈血而不是毛細(xì)血管血（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

P腎臟替代治療

2012

 1.  連續(xù)腎臟替代治療和間歇性血液透析對嚴(yán)重膿毒癥伴急性腎衰患者是等效的（2B級）。

2.  對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，采用連續(xù)腎臟替代治療方案，以便于液體平衡管理（2D級）。

2016

1.建議對伴有急性腎損傷（AKI）的膿毒癥患者給予持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）或間歇腎臟替代治療（IRRT）（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

2. 建議對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者使用CRRT管理液體以便實(shí)現(xiàn)液體平衡（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

3. 不建議將腎臟替代治療用于僅有血肌酐水平升高或少尿，而無其它明確血液透析指征的膿毒癥AKI患者（弱推薦，低等質(zhì)量證據(jù)）。

Q碳酸氫鹽治療

2012

 1.  對于低灌注所致的乳酸血癥且pH≥7.15，不使用碳酸氫鈉以改善血流動(dòng)力學(xué)或降低血管加壓藥用量（2B級）。

2016

 1. 對于因低灌注導(dǎo)致的乳酸酸血癥，且 pH ≥ 7.15 的患者，不建議使用碳酸氫鈉治療以期改善患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少對縮血管藥物的使用（弱推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

R靜脈血栓栓塞（VTE）的預(yù)防

2012

 1.  嚴(yán)重膿毒癥患者每天接受靜脈血栓栓塞（VTE）的藥物預(yù)防（1B級）。包括皮下低分子量肝素（LMWH）（與每日兩次普通肝素[UFH]相比為1B級，與每日三次UFH相比為2C級）。如果肌酐清除率<30 mL / min，使用達(dá)肝素（dalteparin）（1A級）或低腎臟代謝的其他形式的LMWH（2C級）或UFH（1A級）。

2.  盡可能結(jié)合藥物治療和間歇性氣壓裝置（intermittentpneumatic

compression devices）治療嚴(yán)重膿毒癥患者（2C級）。

3.  具有肝素使用禁忌癥（例如血小板減少，嚴(yán)重凝血病，活動(dòng)性出血，近期顱內(nèi)出血）的膿毒癥患者不使用藥物預(yù)防（1B級）。除非禁忌，均予物理預(yù)防，如壓力襪或間歇性壓縮裝置（ 2C級），當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)降低時(shí)，開始藥物預(yù)防（2C級）。

2016

 1.推薦在無禁忌情況下使用藥物 [普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）]預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

2.推薦在無低分子肝素（LMWH）使用禁忌時(shí)，使用低分子肝素（LMWH），而不是普通肝素（UFH）預(yù)防靜脈血栓（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

3.建議在可行情況下，使用藥物與機(jī)械聯(lián)合進(jìn)行靜脈血栓預(yù)防（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.當(dāng)藥物預(yù)防靜脈血栓有禁忌時(shí)，建議使用機(jī)械預(yù)防（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

S應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防

2012

 1.  對有出血危險(xiǎn)因素的嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克患者使用H2受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防（1B級）。

2.  當(dāng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)，質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)于H2受體阻斷劑（2D級）。

3.  沒有危險(xiǎn)因素的患者不接受預(yù)防（2B級）。

2016

 1. 推薦對于有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

2.建議使用質(zhì)子泵抑制劑(PPIs)或H2受體阻滯劑（H2RAs）預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）

3. 不推薦對于沒有胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防（BPS）

T營養(yǎng)

2012

 1.  在診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后的最初48小時(shí)內(nèi)，行經(jīng)口或腸內(nèi)（如果必要）營養(yǎng)支持，而不是完全禁食或僅靜脈輸注葡萄糖（2C級）。

2.  在第一周避免強(qiáng)制性全熱量喂養(yǎng)，而是建議低劑量喂養(yǎng)（例如，每天最多500卡路里），僅在患者可耐受時(shí)推進(jìn)（2B級）。

3.  在診斷為嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克后的最初7天，使用靜脈葡萄糖和腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是僅全胃腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)相結(jié)合（2B級）。

4.  嚴(yán)重膿毒癥營養(yǎng)支持時(shí)不需要補(bǔ)充特定的免疫調(diào)節(jié)劑，

（2C級）。

5.  不使用靜脈硒治療嚴(yán)重膿毒癥（2C級）。

2016

1. 不推薦對有腸內(nèi)營養(yǎng)指征的膿毒癥或感染性休克危重患者進(jìn)行早期單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)，而是啟動(dòng)早期腸內(nèi)營養(yǎng)。 (強(qiáng)推薦,中等質(zhì)量證據(jù))

2.不推薦對腸內(nèi)營養(yǎng)不可行的膿毒癥或感染性休克危重患者最初7天內(nèi)單獨(dú)腸外營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)喂養(yǎng)（而是開始靜脈注射葡萄糖并促使腸內(nèi)營養(yǎng)耐受）。 (強(qiáng)推薦,中等質(zhì)量證據(jù))

3.建議對能夠接受腸內(nèi)營養(yǎng)的膿毒癥或感染性休克的重癥病人早期啟用腸內(nèi)營養(yǎng)，而非完全禁食或僅給予靜脈輸入葡萄糖（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

4.建議對膿毒癥或感染性休克的重癥病人給予早期滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)或早期全量腸內(nèi)營養(yǎng)；如果以滋養(yǎng)性／低熱卡喂養(yǎng)作為早期營養(yǎng)策略，應(yīng)該根據(jù)病人的耐受性逐漸增加腸內(nèi)營養(yǎng)用量（弱推薦，中質(zhì)量證據(jù)）。

5. 不推薦在膿毒癥及感染性休克的重癥病人中使用ω－3脂肪酸作為免疫添加劑（強(qiáng)推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

6、不建議對于膿毒癥或感染性休克患者常規(guī)監(jiān)測胃殘余量（GRVs）（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。然而，建議針對喂養(yǎng)不耐受或存在高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者測量胃殘余量（弱推薦，極低質(zhì)量證據(jù)）。

7、建議在喂養(yǎng)不耐受的膿毒癥或感染性休克患者中使用促動(dòng)力藥（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

8、建議對喂養(yǎng)不耐受或考慮有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥或感染性休克患者放置幽門后喂養(yǎng)管（弱推薦，低質(zhì)量證據(jù)）。

9、不推薦靜脈注射硒用于膿毒癥和感染性休克的治療（強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)）。

10. 不建議使用精氨酸治療膿毒癥和感染性休克（弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低）

11. 不推薦使用谷氨酰胺治療膿毒癥和感染性休克（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）

12. 在膿毒癥和感染性休克的治療中使用肉堿，沒有相關(guān)推薦

U設(shè)定護(hù)理目標(biāo)

2012

 1.  討論患者和家庭的護(hù)理和預(yù)后目標(biāo)（1B級）。

2.  將護(hù)理目標(biāo)納入治療和臨終護(hù)理規(guī)劃，酌情使用姑息治療原則（1B級）。

3.  盡早實(shí)施護(hù)理目標(biāo)，但不得遲于ICU入院后72小時(shí)內(nèi)（2C級）。

2016

 1.推薦應(yīng)與患者及其家屬對治療目標(biāo)和預(yù)后進(jìn)行討論（BPS）。

2.推薦將治療目標(biāo)融入治療及臨終治療規(guī)劃，適當(dāng)時(shí)可采用姑息治療原則（強(qiáng)推薦，證據(jù)質(zhì)量中等）。

3.建議盡早制定治療目標(biāo)，最遲在入住ICU 72 小時(shí)內(nèi)完成(弱推薦，證據(jù)質(zhì)量低)