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面部是人體最重要的美學(xué)部位，而各種原因?qū)е碌拿娌炕位蛉睋p給患者帶來極大的身心傷害，需要通過整形手術(shù)修復(fù)。早在1893年，Dunham即用包含顳淺動脈的頭皮瓣完成了面部缺損的修復(fù)，1917年，Esser首次使用術(shù)語“島狀皮瓣”，1963年，McGregor介紹顳肌瓣并用于中下面部的修復(fù)。在面部整形外科發(fā)展過程中，以顳淺動靜脈為基礎(chǔ)的額部、顳頂部、頂枕部皮瓣或顳頂筋膜瓣已廣泛用于修復(fù)面部畸形或缺損。近十年來顯微外科和整形外科的迅速發(fā)展，進(jìn)一步促進(jìn)了顳淺動靜脈的解剖學(xué)研究及其在面部整形外科的應(yīng)用，現(xiàn)將應(yīng)用綜述如下。 1 顳淺動、靜脈的解剖 1．1 顳淺動脈：顳淺動脈(superficial temporalartery，STA)是頸外動脈的終支之一。起始于下頜頸后方的腮腺內(nèi)，經(jīng)顳骨顴突根后方上行，在顴弓上下分成額支和頂支。STA除額支、頂支兩個終支外，尚發(fā)出面橫動脈、耳前支、顴眶動脈、顳中動脈等分支。面橫動脈在STA穿出腮腺前發(fā)出，與面動脈和顴眶動脈在咬肌筋膜上方吻合。顴眶動脈平行于顴弓并且分布于眼輪匝肌，與面橫動脈和額支吻合。目前的研究集中于STA分為額支與頂支的分支點位置、血管的口徑、主支的分布及與面神經(jīng)走行的關(guān)系等。 STA分支點的位置對于術(shù)前探查血管、術(shù)中解剖分離STA主干或分支、設(shè)計皮瓣蒂的長度有參考意義。臺灣學(xué)者Chen TH等報道STA分支點86.5％高于顴弓，9.6％低于顴弓，3.8％在顴弓表面；Lei Tao等認(rèn)為國人STA 84％在顴弓上方發(fā)出額支；Pinar YA等對土耳其成人尸體的解剖研究顯示STA分支點74.07％高于顴弓，22.22％在顴弓表面，3.7％無分支(僅有一條額支)，并分析7篇相關(guān)文獻(xiàn)指出：STA分支點61％～88％高于顴弓，3.8％～26％在顴弓表面，7％～11.5％低于顴弓。與國外研究結(jié)果相比，國人STA分支點大多高于顴弓，低于顴弓的比例最低。此外STA在耳屏前1～1.5cm處越過顴弓根部，為手術(shù)時避免損傷STA提供了一個解剖學(xué)標(biāo)志點。 顯微外科行血管吻合時，要選擇直徑合適的血管。如移植的游離皮瓣以STA為受區(qū)供血血管時，供區(qū)血管的直徑要與之匹配。國內(nèi)學(xué)者對STA主干和額支、頂支直徑的測量結(jié)果不完全相同，與歐美國家測量的結(jié)果也有一定差異：Chen TH報道STA2.14mm、額支1.61mm、頂支1.68mm，方建藺等報道STA 2.6mm±0.3mm、頂支1.7mm±0.2mm，Pinar YA報道STA 2.73mm±0.51mm、額支2.14mm±0.54mm、頂支1.81mm±0.45mm，左右側(cè)無顯著差異，他在分析文獻(xiàn)后指出直徑的平均值STA范圍在2.03～2.14mm、額支在1.61～2.1 mm、頂支在1.44～2.1 mm。 了解STA分支的走行和它們與面神經(jīng)顳支的關(guān)系，有助于術(shù)中避免損傷該神經(jīng)。Lei Tao等認(rèn)為顳淺動脈分支點可位于眶上緣水平線之上或下方，據(jù)此將STA額支走行分為高位型和低位型，高位型占64％；高位型的面神經(jīng)顳支及其終支63.3％位于STA額支下方并向深部走行，低位型中一支或多支面神經(jīng)顳支終支在STA額支上方出現(xiàn)或與額支的分支交叉；在顳區(qū)手術(shù)特別是小切口除皺術(shù)時，在STA額支上方1～2cm作長5～6cm的切口是安全合理的，可以避免損傷面神經(jīng)顳支；額支主支長度為5.6cm±1.2cm。頂支主支長度為10.5cm±0.7cm 。STA提供1/2腮腺、顳頜關(guān)節(jié)后半部分、顱頂部頭皮和上外側(cè)半面部的血供。STA主支和它們的分支與頭面部血管有豐富的側(cè)支吻合，額支與對側(cè)額支、眶上動脈、滑車上動脈和顴眶動脈吻合，頂支與對側(cè)頂支、額支、耳后動脈和枕動脈吻合，這些豐富的側(cè)支吻合構(gòu)成了經(jīng)吻合支跨區(qū)供血反流軸型皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。 1．2 顳淺靜脈：以往的研究多集中于STA，對顳淺靜脈研究較少。Nobuaki Imanishi等通過放射顯影術(shù)對顳淺靜脈屬支的化置、分布、血管走行研究后指出顳淺靜脈屬支的交匯點與人部分STA分支點的區(qū)域相同或在該區(qū)域的下方。顳淺靜脈可以僅有一條屬支，或有額支和頂支二條屬支，或有額支和二支頂支共三條屬支幾種形式。額支走向眉毛的外側(cè)，位于STA下方，頂支及其屬支比動脈頂支傾斜向前。顳淺靜脈的回流區(qū)域比STA供血范圍大。顳淺靜脈外徑3～5.6mm，比同名動脈粗。 Nobuaki[manishi認(rèn)為顳淺靜脈屬支的走行基本不同于STA分支的走行，顳淺靜脈屬支不與STA分支伴行；并指出位于深筋膜淺層的靜脈都稱為淺靜脈，不與動脈伴行的淺靜脈則稱為皮靜脈，顳淺靜脈屬支位于顳深筋膜淺層且不與STA分支伴行，應(yīng)稱為顳淺皮靜脈，不是STA額支和頂支的伴行靜脈。額支和頂支的伴行靜脈是平行于它們的回流入顳淺靜脈的細(xì)小平行靜脈，這些細(xì)小靜脈小足以單獨完成STA供區(qū)靜脈血的同流。這在臨床設(shè)計及解剖皮瓣時要求皮瓣的蒂足夠?qū)?，?nèi)含顳淺皮靜脈，操作時予以仔細(xì)保護(hù)，以防因其損傷而產(chǎn)生靜脈回流障礙。 2顳淺動靜脈在面部整形外科的應(yīng)用 2．1 含顳淺動靜脈的皮瓣、筋膜瓣的應(yīng)用 2．1．1 眉再造：除傳統(tǒng)顳淺動脈島狀瓣眉再造術(shù)式外，李養(yǎng)群和Akiyoshi Kajikawa分別報道了單側(cè)顳淺血管蒂雙島狀瓣一期行雙側(cè)眉再造術(shù)。術(shù)前用多普勒血流儀探測一側(cè)STA頂支及其分支和枕動脈，在STA頂支及其分支走行區(qū)的顳頂部和枕動脈走行的頂枕部按毛發(fā)生長的方向設(shè)計兩個皮島，以使再造眉毛有正常生長方向；分離出以單側(cè)顳淺動靜脈為蒂的雙島狀瓣，內(nèi)含STA頂支和枕動脈的吻合支，兩皮島間以顳淺筋膜相連，近側(cè)皮島由STA頂支供血，遠(yuǎn)側(cè)皮島則由STA頂支血流經(jīng)與枕動脈吻合支反流進(jìn)入皮島供血；通過自耳前區(qū)至雙側(cè)受區(qū)的皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)。該術(shù)式雙側(cè)眉毛生長方向理想，與同時應(yīng)用雙側(cè)顳淺動脈島狀瓣眉再造術(shù)式相比，出血量少且手術(shù)時間短。對已有一側(cè)顳部頭皮燒傷或顳淺血管損傷的雙眉缺損患者，該術(shù)式更為適用。 傳統(tǒng)的顳淺動脈島狀瓣眉再造術(shù)式多選用顳淺動脈頂支，皮島多位于顳頂部，HisashiMotomura等首次報道應(yīng)用以STA額支為蒂的前額發(fā)際線中部的顳淺動脈島狀瓣行眉再造術(shù)，皮島位于前額發(fā)際線中部，為隱蔽切口各便于解剖顯露STA額支，自皮島至顳區(qū)設(shè)計不規(guī)則“Z”形切口，如同時再造上瞼，皮島擴大包含前額皮膚。該術(shù)式操作簡單、血供可靠、能同時再造上瞼。但有時難以直接關(guān)閉供區(qū)，男性可產(chǎn)生前額禿發(fā)。 Bolitho DG報道了1例以顳淺靜脈為蒂的島狀瓣眉再造，皮瓣成活。認(rèn)為成活機理是在沒有動脈灌注的情況下，低于大氣壓的組織間隙壓可能維持了毛細(xì)血管的開放，靜脈蒂的虹吸作用也促進(jìn)了血漿的吸入和新生血管的形成，但其生理學(xué)機制有待進(jìn)一步研究。 2．1．2 眼瞼缺損或畸形的矯正：腫瘤切除后的下瞼缺損或瞼袋整形術(shù)后產(chǎn)生的下瞼外翻，可用顳淺動脈額支島狀皮瓣修復(fù)。眼瞼缺損也可用耳后乳突區(qū)反流軸型皮瓣修復(fù)，由于顳淺動、靜脈頂支與耳后動、靜脈有廣泛的吻合支，因此切斷耳后動脈制成耳后乳突區(qū)皮瓣后，皮瓣可依靠顳淺動脈供血。靜態(tài)懸吊治療上瞼下垂常規(guī)使用的懸吊材料是闊筋膜或縫線，但有報道使用顳深筋膜游離移植治療復(fù)發(fā)的上瞼下垂，顳深筋膜切取面積可達(dá)5.5cm×1.5cm，與闊筋膜移植相比，僅有一個術(shù)區(qū)，因此安全、并發(fā)癥少，供區(qū)隱蔽，避免了身體其他部位的瘢痕。 2．1．3 眶周缺損的修復(fù)和眼窩重建：眶周腫瘤切除術(shù)后或外傷造成的眶周組織缺損破壞了眶區(qū)的美觀和功能，可利用局部皮瓣如前額旁正中皮瓣、頰部旋轉(zhuǎn)皮瓣、顳肌瓣等方法修復(fù)，也可用背闊肌肌皮瓣、斜方肌肌皮瓣、胸大肌肌皮瓣等遠(yuǎn)位皮瓣修復(fù)；但伴有眶內(nèi)容物缺損的眶周缺損，局部皮瓣往往容量不足以充填眼窩，遠(yuǎn)位皮瓣則沒有足夠長的蒂達(dá)到眶區(qū)，需輔以眶外側(cè)壁開窗術(shù)、眶外緣切除術(shù)等。 顳深和顳中動脈肌支為顳肌供血，由于顳深和顳淺動脈間有豐富的吻合，僅靠顳淺動脈也能滿足顳肌的供血，以此解剖學(xué)依據(jù)設(shè)計成以顳淺血管為蒂的翻轉(zhuǎn)顳肌瓣。具體方法為顳部冠狀切口下顯露顳淺筋膜并保留顳淺血管，毛囊下平面潛行分離頭皮至顳上線上方2cm處切開顱骨膜，如需聯(lián)合顱骨膜瓣，則解剖分離至顱骨最高點，骨膜下平面向顳窩分離并掀起顳肌，在顴弓上方1～2cm處分離顳淺筋膜和顳深筋膜，分離范圍上達(dá)下顳線下1.5～2cm，在顳肌進(jìn)入冠突和下頜骨升支前緣處將其離斷并向前內(nèi)翻轉(zhuǎn)，血流由顳淺動脈經(jīng)顳淺、顳深動脈吻合支進(jìn)入顳肌供血，這樣就形成了以顳淺血管為蒂的翻轉(zhuǎn)顳肌瓣，通過皮下隧道將顳肌瓣轉(zhuǎn)移至眶區(qū)缺損處。翻轉(zhuǎn)顳肌瓣聯(lián)合顱骨膜瓣可修復(fù)寬的甚至超過中線的缺損，并能一期重建眼窩，此時顳肌用于充填缺損，顱骨膜瓣置于肌肉表層，外植斷層皮片。該方法的優(yōu)點是可一期重建眼窩，能關(guān)閉死腔、分隔眶腔與鼻腔或鼻竇，術(shù)后能早期接受放療。 2．1．4 耳再造：全耳再造術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)是耳軟骨支架的雕刻、耳支架的覆蓋及塑形。帶顳淺動脈頂支的顳淺筋膜瓣，是厚度和血運最適合于覆蓋耳軟骨支架的筋膜。顳頂淺筋膜中存在顳神經(jīng)的感覺神經(jīng)支配，耳再造后可有良好的感覺，供區(qū)瘢痕可隱藏在發(fā)際內(nèi)。對于缺損較大的全耳再造、耳再造失敗后的修復(fù)以及手術(shù)中發(fā)現(xiàn)血供較差時，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用顳淺筋膜瓣與耳后筋膜瓣。在一側(cè)顳頂區(qū)由于燒傷或外傷后瘢痕形成、缺乏血供的全耳再造病例，可用吻合血管游離移植對側(cè)的顳淺筋膜瓣來覆蓋再造耳的軟骨支架，回顧性研究表明術(shù)后效果滿意，但手術(shù)時間長，可能需要二期手術(shù)修復(fù)，顯微外科成功率僅為87.5％，要求術(shù)者有熟練的操作技能。 2．1．5 上唇的修復(fù)再造：以顳淺血管為蒂的帶毛發(fā)島狀瓣可用于再造男性的上唇。Tsoutsos D等使用一個預(yù)構(gòu)的顳部皮瓣完成了1例上唇和同側(cè)眉的再造，先在顳頂區(qū)冠狀位埋入擴張器，完成皮瓣預(yù)擴張后由遠(yuǎn)端至近端設(shè)計上唇、眉的形狀，解剖形成以STA為蒂的皮瓣，遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移至上唇，斷蒂后近端用于同側(cè)眉再造；術(shù)后再造胡須、眉毛密度良好，生長方向接近正常；此術(shù)式用一個STA瓣完成了面部兩個美容單元的重建，STA分支點、走行、吻合支的解剖學(xué)要點對術(shù)前皮瓣設(shè)計至關(guān)重要。 2．1．6 口腔頜面部缺損的重建：手術(shù)切除口腔頜面部腫瘤后常導(dǎo)致嚴(yán)重的缺損，常以STA頂支為蒂的島狀瓣通過頰部皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損處，用于修復(fù)頰部皮膚、頰粘膜、口咽部側(cè)面、上頜骨前部及半側(cè)上頜骨切除術(shù)后的軟組織缺損，回顧性研究顯示皮瓣成活良好，用于口內(nèi)修復(fù)時愈合快，但由于皮瓣容量小，轉(zhuǎn)移時旋轉(zhuǎn)角度受限，不適合用于復(fù)合組織缺損及口底或下巴的軟組織重建。 2．1．7 面部綜合征畸形的矯治：Parry－Romberg綜合征常表現(xiàn)為一側(cè)面部軟組織和骨骼緩慢的進(jìn)行性萎縮；Treacher Collins綜合征是由于雙側(cè)第一、第二鰓弓發(fā)育不良，導(dǎo)致不同程度的面部軟組織和骨骼特別是顴骨和下頜骨畸形。帶蒂顳筋膜瓣可用來改善Parry－Romberg綜合征的畸形，但是所有的局部皮瓣包括帶蒂頸闊肌瓣都有組織容量不足的局限，僅適合于輕度面部萎縮。隨著顯微外科的發(fā)展，游離皮瓣移植成為治療Parry－Romberg綜合征的金標(biāo)準(zhǔn)，如肩胛周皮瓣、腹股溝皮瓣、前臂橈側(cè)皮瓣等。這些游離皮瓣在受區(qū)吻合的血管大多數(shù)是顳淺動脈。 2．1．8 禿發(fā)或鬢角缺損的修復(fù)：治療燒傷后瘢痕性禿發(fā)，目前整形外科多應(yīng)用頭皮擴張術(shù)。也可按禿發(fā)形狀及大小游離移植對側(cè)顳項部皮瓣，此時需行顳淺動、靜脈吻合術(shù)。依據(jù)反流軸型皮瓣經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的原理，可用同側(cè)帶蒂皮瓣再造鬢角，劉達(dá)恩等用軟組織擴張術(shù)后的顳淺動脈頂支——枕動脈蒂的島狀皮瓣再造了1例鬢角。 2．1．9 頭皮撕脫傷再植：頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭部外傷，采用顯微外科技術(shù)吻合顳淺動、靜脈后，因顳淺動脈與頭面部動脈有廣泛的吻合支，再植的頭皮能成功成活。wilhelmi BJ報道僅吻合一側(cè)顳淺動脈和雙側(cè)顳淺靜脈，保證了1例全頭皮、前額、眉、右耳、右頰、鼻、上唇撕脫傷患者全面部和部分頭皮的成活。國內(nèi)報道了多例全頭皮撕脫傷治療成功的病例，其中吻合一側(cè)顳淺動、靜脈使1例范圍自鼻根、上瞼、顴弓、耳根、枕部發(fā)際的全頭皮撕脫傷再植的頭皮大部分成活，這為面部移植提供了可借鑒的經(jīng)驗。 2．2 經(jīng)吻合支跨區(qū)供血的反流軸型皮瓣的應(yīng)用：由動脈經(jīng)吻合支反流注入失去血供的軸型血管中以供養(yǎng)該區(qū)皮膚的皮瓣，稱為反流軸型皮瓣。反流軸型皮瓣血管蒂更長，皮瓣轉(zhuǎn)移的距離和范圍增大，修復(fù)范圍廣。陳宗基等瞳的研究指出動脈跨區(qū)供血反流軸型皮瓣應(yīng)用160例中，成活率91.9％，其中以顳淺動脈為蒂的耳后乳突區(qū)皮瓣39例；部分成活率、完全壞死率、動脈缺血發(fā)生率、靜脈瘀血發(fā)生率以及這兩種血運障礙所致的皮瓣壞死率與常規(guī)順流軸型皮瓣無顯著性差異。隨著對顳淺血管解剖學(xué)研究的進(jìn)展，以STA為基礎(chǔ)的反流軸型皮瓣應(yīng)用日益廣泛，可用于瞼再造、瞼外翻修復(fù)、眼窩重建、鼻再造、面部缺損的修復(fù)等。 2．3 在面部移植中的應(yīng)用：隨著復(fù)合組織同種異體移植理論和技術(shù)的發(fā)展，面部移植已成為21世紀(jì)初期整形外科的研究熱點之一。法國BernardDevauchelle等和郭樹忠教授等分別成功實施了世界第一例和第二例部分面部移植術(shù)。移植后復(fù)合組織的成活依賴于動、靜脈系統(tǒng)血流的恢復(fù)，主要的血管是面部動靜脈和面橫動靜脈，吻合雙側(cè)面動靜脈足以使移植的面部成活，但其他的動靜脈吻合將使移植更安全。顳淺動脈的走行較面動脈更恒定，在面動脈缺如的病例，起自顳淺動脈的面橫動脈可作為吻合的受區(qū)血管。李青峰等認(rèn)為移植時利用一側(cè)顳淺動脈和對側(cè)面動脈為蒂的雙蒂法與以頸外動、靜脈為蒂的手術(shù)方法相比具有用時少、易于操作、安全的優(yōu)點。 綜上所述，由于顯微外科和整形外科的迅速發(fā)展，使對顳淺動靜脈的分支點位置、血管分布、管徑測量及血管與神經(jīng)走行的關(guān)系等解剖學(xué)研究日益深入，為面部整形外科提供了堅實的理論基礎(chǔ)，促進(jìn)了對傳統(tǒng)手術(shù)方法的改良，創(chuàng)建了新的手術(shù)術(shù)式，提高了手術(shù)操作的水平，在一定程度上推進(jìn)了整形外科的發(fā)展。 |
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