骨臘的使用：久捏，去除多余的臘末

自動(dòng)腦板的使用：可有效的減輕手術(shù)挫傷帶來的術(shù)后腦水腫，使用時(shí)在腦板下墊一帶海綿（用水浸濕）的棉條，手術(shù)完畢后在腦和海綿之間用水輕輕沖，如有粘連表明存在局部的腦挫傷（因浸濕的明膠海綿不和蛛網(wǎng)膜粘連）。

腦室穿刺的部位和方向：

部位：旁開3cm和發(fā)際后3cm（冠狀縫前1.5cm）的交界處，方向：冠狀位位于兩外耳道的連線，矢狀位經(jīng)鼻根上13cm

竇旁損傷的處理：在骨折旁作切口、盡量暴露所有的凹陷骨折片、咬除陷入靜脈竇內(nèi)周邊的骨質(zhì)，準(zhǔn)備好肌肉片和生物膠并在竇的兩旁縫合兩小針、在去除陷入竇內(nèi)骨折片的同時(shí)如有出血應(yīng)迅速用肌肉片和生物膠壓迫并系緊縫線。如為非主側(cè)竇可予以結(jié)扎（壓迫破裂竇2-5分鐘如為主側(cè)竇可及腦膨出）→一般情況下右側(cè)為主側(cè)竇。

CPA入路的切口：耳后倒鉤型切口；下界平下頜角水平，上界在橫竇上1-1.5cm，內(nèi)側(cè)在枕外粗隆和星點(diǎn)連線的內(nèi)2/3處，外界貼發(fā)際。

橫竇的體表投影：在枕外粗隆和乳突切跡上兩橫指點(diǎn)連線，兒童的橫竇較成人高

胼胝體入路的切口：一般采用經(jīng)右額入路，左側(cè)過中線約0.5-1.0cm至冠狀縫后1-2cm，彎向右側(cè)基本垂直約5-6cm，呈L形切口

冠狀縫的體表位置：在兒童冠狀縫較明顯，可在體表及到，在成人距離鼻根約13cm

遠(yuǎn)外側(cè)入路的切口: 主要為了暴露乳突后的點(diǎn)，故中間的切口上方位于枕外隆突，下方直至頸6-7，向外拐至耳后（在上項(xiàng)線水平）再向下至乳突尖的上方。皮瓣翻向外下方。

乙狀竇前入路的手術(shù)切口：為沿耳郭的弧型切口，前方位于耳前2cm左右及顴弓的上方（根據(jù)腫瘤的位置而定），向上至耳郭上方約6-7cm，再水平向后至耳后彎向下至下頜角水平左右（根據(jù)腫瘤在斜坡的位置而定）。

翼點(diǎn)的體表投影：在外眥后3cm

翼點(diǎn)入路的切口：病人取仰臥位，手術(shù)側(cè)肩部墊高，使頭向?qū)?cè)轉(zhuǎn)20-30度，頭架固定頭部。切口一般在顴耳屏前1cm發(fā)際后向上行冠狀縫前3cm到中線，如額底要求暴露較多時(shí)，切口可過中線一些，如果需要顳部暴露較多時(shí)，可把切口偏向顳后弧度加大。逐層切開頭皮，帽狀腱膜、顳肌及筋膜，不可把帽狀腱膜和顳肌過度分離，以免損失面神經(jīng)額支。切開后將皮膚，帽狀腱膜和顳肌全層翻向前，以暴露眶額、眶上緣和顳下窩。通常鉆4孔，第一個(gè)在眶額角，第二個(gè)在冠狀縫中點(diǎn)，第三個(gè)在顳中部，第四個(gè)在顳下窩?？纛~孔和顳下孔咬開，以免蝶骨嵴的硬腦膜出血和腦膜撕裂。咬除蝶骨嵴與顱底相平，以便術(shù)中不必牽拉太多的腦組織即可暴露鞍區(qū)。先在蝶骨嵴后1.5-2cm剪開硬腦膜，然后放射狀剪2-3cm處額顳部硬腦膜

頭皮下慢性高張力巨大血腫的原因：

1.         惡性腫瘤出血

2.         導(dǎo)靜脈出血

3.         小動(dòng)脈破裂出血

各骨縫在腦表面的投影：1）冠狀縫：中央前回

2）顳上線

3）翼點(diǎn)：外眥后3cm

4）人字縫

術(shù)中對(duì)角回和緣上回的鑒別

胼胝體和側(cè)裂間的對(duì)應(yīng)關(guān)系

內(nèi)囊的膝部位于室間孔的外側(cè)緣故手術(shù)時(shí)不要牽拉外側(cè)。

手術(shù)時(shí)可切斷中間塊，盡量不要傷及前聯(lián)合和穹隆聯(lián)合。

注意在頸內(nèi)動(dòng)脈和視神經(jīng)間有垂體上動(dòng)脈，應(yīng)先電燒。

POPPEN入路：枕下幕上入路，適用于松果體區(qū)、三室后腫瘤，特別是腫瘤正對(duì)小腦幕平面或在其上方，且主體偏于手術(shù)一側(cè)。根據(jù)手術(shù)需要作左或右枕骨頒，暴露矢狀竇、橫竇和竇匯。硬腦膜分成兩個(gè)瓣翻開，一個(gè)基部在矢狀竇，另一個(gè)在橫竇。枕極的內(nèi)下部向外上方牽開，枕葉進(jìn)入矢狀竇、橫竇和竇匯的橋靜脈很少，牽開時(shí)往往無需犧牲橋靜脈。沿直竇外側(cè)，自橫竇前方直到切跡緣，將小腦幕切開，并翻向外側(cè)。打開環(huán)池和四疊體池的珠網(wǎng)膜。

三角區(qū)入路切口：主要是圍繞角回（外耳道上3cm后3cm）或緣上回；先標(biāo)出中線和橫竇及側(cè)裂、中央溝，

后顱凹入路的切口：后正中切口，上至枕外粗隆約1-2cm，下界至頸4-5，在枕外粗隆下方是最容易發(fā)生術(shù)后腦脊液漏的部位，故在開顱鉆孔時(shí)可留1cm左右的骨緣，且應(yīng)嚴(yán)密縫合。

兒童骶尾部手術(shù)后體位最好不要仰臥，否則易引起局部皮膚壞死，并且應(yīng)禁食，以防過早大便污染傷口。

對(duì)于術(shù)后腦積水的患者行腦室-腹腔分流時(shí)應(yīng)放置高壓或中壓抗虹吸管，而不能放置低壓管，以防過度引流引起硬膜下積液。

頭顱重要的體表標(biāo)志：1）巖骨嵴上緣：相當(dāng)于外耳道上緣水平

2）翼點(diǎn)：外眥水平后約3cm

3）中顱凹底：顴弓水平

4）中央溝：位于鼻根至枕外粗隆連線中點(diǎn)后方2cm和顴弓中點(diǎn)的連線

5）顳上線：顳肌附著的上緣

6）冠狀縫：鼻根后約13cm

7）外耳道

8）正中線

9）外側(cè)裂：側(cè)腦室下1cm，其上后界位外耳道上方約3cm

血管網(wǎng)狀細(xì)胞瘤的切除：只要求切除瘤結(jié)節(jié)，吸除囊液并多次沖洗

囊性星形細(xì)胞瘤的切除：不但要求切除瘤結(jié)節(jié)，也要?jiǎng)兂冶冢駝t極易復(fù)發(fā)，并且術(shù)后要結(jié)合放療

髓母細(xì)胞瘤的切除：經(jīng)小腦引部切開或小腦延髓裂切除腫瘤，由于腫瘤質(zhì)地一般較為柔軟，故可用吸引器吸除，當(dāng)?shù)谒哪X室敞開時(shí)需及時(shí)鋪以棉條，借以保護(hù)腦干和延髓，并使血液及腫瘤碎屑不致流入腦室系統(tǒng)引起轉(zhuǎn)移和術(shù)后發(fā)熱。如腫瘤侵入第四腦室底難以切除則不能勉強(qiáng)。手術(shù)后一定要結(jié)合全腦和全脊髓放療。如手術(shù)后發(fā)現(xiàn)腦室較手術(shù)前增大者應(yīng)積極行腦室穿刺外引流，以避免腦疝。在兒童腦疝前可無任何征兆。如術(shù)后發(fā)熱，應(yīng)及時(shí)行腰穿檢查并盡量多放腦脊液。

枕大孔區(qū)腫瘤的切除：一般采用經(jīng)枕頸部后正中直切口，如腫瘤偏側(cè)生長(zhǎng)切口可適當(dāng)向一側(cè)拐。如腫瘤位腹側(cè)，則需采用經(jīng)遠(yuǎn)外側(cè)入路。在切除枕大孔區(qū)腫瘤時(shí)最主要的是不要傷及腦干及保護(hù)好椎動(dòng)脈。尤其在遠(yuǎn)外側(cè)入路時(shí)需要暴露椎動(dòng)脈的情況下。延髓表面需用濕棉片保護(hù)，不能牽拉或推移。如為延髓內(nèi)星形細(xì)胞瘤且切除不徹底者，應(yīng)行硬腦膜敞開而無須縫合，術(shù)后結(jié)合放射治療。枕大孔區(qū)腫瘤手術(shù)后不能拔管，應(yīng)在手術(shù)后第二天全麻清醒后并且咳嗽反射正常，伸舌有力的情況下再拔除。并且在拔除后應(yīng)嚴(yán)密觀察其呼吸情況及血?dú)?，必要時(shí)行氣管切開和呼吸機(jī)輔助呼吸。有些患者在氧分壓及氧飽和度均正常的情況下發(fā)生二氧化碳麻醉，表現(xiàn)為意識(shí)淡漠或意識(shí)不清，應(yīng)及時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治雒鞔_二氧化碳分壓，并行呼吸機(jī)輔助呼吸（這類患者一般表現(xiàn)為呼吸淺快，呼吸肌無力）。

顱底的手術(shù)：腫瘤表面的血管往往供應(yīng)腦組織，不可貿(mào)然切斷。如果這些血管并不對(duì)腫瘤供血，則總能與腫瘤分離?？赏ㄟ^切開血管四周的纖維組織或蛛網(wǎng)膜，將血管游離后向一旁牽開。但有些血管是穿過腫瘤的，故一定要小心。腦底動(dòng)脈環(huán)的穿支分布于重要結(jié)構(gòu)，不可損傷。大腦前和前交通動(dòng)脈對(duì)視神經(jīng)、視交叉、視束、第三腦室前壁等供血。大腦后、胼周、小腦上、脈絡(luò)膜后動(dòng)脈等對(duì)胼胝體和第三腦室后壁供血。大腦前、后動(dòng)脈有分支到第三腦室頂和大腦內(nèi)側(cè)面。頸內(nèi)和前、后交通動(dòng)脈供應(yīng)第三腦室側(cè)壁。損傷腦底動(dòng)脈環(huán)前部常導(dǎo)致記憶力與性格改變，損傷腦底動(dòng)脈環(huán)后部可造成意識(shí)與眼球運(yùn)動(dòng)障礙。基底動(dòng)脈和椎動(dòng)脈以及它們的分支的穿支的損傷將造成昏迷與生命中樞危象。對(duì)于經(jīng)手術(shù)操作的動(dòng)脈，可用浸有3%的罌粟堿的棉片將動(dòng)脈覆蓋，也可在術(shù)后用兩支罌粟堿浸泡術(shù)野。

乙狀竇前入路：（又稱迷路后入路）

1） 病人取側(cè)臥位，上頭架使巖骨位于術(shù)野最高點(diǎn)。根據(jù)腫瘤的位置取沿耳切口前端始于顴弓上緣，緊帖耳朵，向上達(dá)耳輪上2cm處弧形灣向后，沿耳后達(dá)乳突后1cm。顳肌和鼓膜剝離，分別向前和向下牽開，暴露外耳道。

2） 鉆孔和骨窗：在顳部和橫竇上下鉆孔，鉆孔數(shù)目可稍多以利于咬除骨瓣，由于后顱窩硬腦膜和靜脈竇常與顱骨粘連故應(yīng)先用剝離子仔細(xì)剝離，在乳突周存在2個(gè)比較大的導(dǎo)靜脈應(yīng)小心。咬除骨瓣時(shí)應(yīng)注意乙狀竇突入骨瓣內(nèi)應(yīng)小心不要撕破。除橫竇上下的孔用咬骨鉗咬去骨質(zhì)外，其余用銑刀銑開，形成游離骨瓣。

3） 巖骨后部切除：用磨鉆做乳突磨除，暴露乙狀竇直達(dá)頸靜脈孔。磨去外耳道后壁后方的乳突上氣房、面神經(jīng)后氣房，暴露靜脈竇硬腦膜角和Citelli角，即顯露巖上竇，以便于結(jié)扎。開放的氣房用骨臘封閉。

4） 硬腦膜切口：沿乙狀竇兩旁剪開后顱窩和中顱窩的硬腦膜，結(jié)扎巖上竇，在滑車神經(jīng)后方剪開小腦幕，直達(dá)小腦幕裂孔。如遇到巖上竇結(jié)扎不完全出血也可用雙極電凝之。

經(jīng)額顳斷顴弓入路：適合中顱窩底靠?jī)?nèi)側(cè)的腫瘤，侵犯海綿和頸內(nèi)動(dòng)脈以及顱眶溝通者。切口下端在顴弓下1cm、耳屏前2cm。額部距中線約3cm.。斷顴弓時(shí)應(yīng)盡量大。額部深淺筋膜應(yīng)一起往下翻以防損傷面神經(jīng)額支。

小腦幕腦膜瘤切除：當(dāng)患者的橫竇需要結(jié)扎時(shí)，盡量保留小腦幕緣一部分，以便側(cè)枝循環(huán)形成或者已經(jīng)形成的側(cè)枝循環(huán)不被切斷。

血網(wǎng)（腦干腫瘤的切除）：多發(fā)；有家族史。

1）小結(jié)節(jié)大囊多位于小腦半球，可行旁正中直切口。

2）實(shí)性瘤：多位于四室底或延髓，可行旁正中切口。

3）供血主要來自小腦上下動(dòng)脈，和延髓下方粘連明顯

4）切除腫瘤時(shí)要嚴(yán)格沿腫瘤邊界分離，千萬不要超出其邊界，局部常有水腫帶且不要先斷開靜脈

5）靜脈引流方式：*引流至小腦；*向雙側(cè)方引流；*引流至四室底

6）濕海綿：保護(hù)腦組織；干海綿：用于止血。

7）手術(shù)后3天禁食，3天后不能進(jìn)食的患者行鼻飼?？人苑瓷浜媒?jīng)口進(jìn)食無嗆咳時(shí)再拔除氣切套管。

8）帶頸拖4-6周

在行腦干腫瘤切除時(shí)，因呼吸中樞在栓部?jī)蓚?cè)，故應(yīng)嚴(yán)格沿中線分離腦干。在行脊髓腫瘤切除時(shí)也是同理。

頭皮的縫合：皮下應(yīng)針距要寬，但進(jìn)出針的距離也要寬。尤其對(duì)于年輕的女性更要如此。

顱眶顴手術(shù)入路：過中線的手術(shù)切口，有時(shí)采用不對(duì)稱的冠切。下方切口至顴弓下方1-2cm。可分為3個(gè)骨瓣或2個(gè)骨瓣成型。在眶上壁或眶外側(cè)壁的處理上要小心注意保護(hù)眼球。磨開眶上壁和眶外側(cè)壁的骨質(zhì)。