肺良性腫瘤臨床路徑
（2010年版）
一、肺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為肺良性腫瘤(ICD-10:D14.3)
行腫瘤摘除術(shù)、肺局部切除術(shù)或肺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)。
1.臨床癥狀：發(fā)病年齡廣泛，青中年居多，癥狀較輕或無，部分患者有咳嗽、咯血和輕度胸痛，咯血多為少量和痰中帶血，病情可長期無變化，少數(shù)患者因腫瘤阻塞支氣管而繼發(fā)感染癥狀。
2.體征：早期不顯著。
3.輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，纖維支氣管鏡，經(jīng)皮肺穿刺活檢等。
（三）選擇治療方案的依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社)。
1.腫瘤摘除術(shù)。
2.肺局部切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。
3.肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管袖式成型）。
（四）標準住院日為≤17天。
（五）進入路徑標準。
1.第一診斷符合ICD-10:D14.3肺良性腫瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在門診治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）術(shù)前準備≤5天。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗；
（2）凝血功能、血型、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標記物檢查；
（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖；
（4）痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查＋活檢；
（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT。
2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、葡萄糖測定、骨掃描、頭顱MRI、經(jīng)皮肺穿刺活檢、24小時動態(tài)心電圖、超聲心動圖、CTPA、心肌核素掃描、Holter、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測等。
（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。
1.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。
2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。
（八）手術(shù)日為入院第≤6天。
1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。
2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾、肺修補材料等）。
3.術(shù)中用藥：抗菌藥物等。
4.手術(shù)置入物：止血材料。
5.輸血：視術(shù)中出血情況而定。輸血前需行血型鑒定、抗體篩選和交叉合血。
6.病理：術(shù)中冰凍切片，術(shù)后石蠟切片＋免疫組化。
（九）術(shù)后住院恢復(fù)≤11天。
1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)、胸部X線片等。
2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：血氣分析、氣管鏡、床旁超聲、痰培養(yǎng)＋藥敏等。
3.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。如可疑感染，需做相應(yīng)的微生物學(xué)檢查，必要時做藥敏試驗。
（十）出院標準。
1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。
2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。
（十一）變異及原因分析。
1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。
2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。
二、肺良性腫瘤臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為肺良性腫瘤(ICD-10:D14.3)
行腫瘤摘除術(shù)/肺局部切除術(shù)/肺葉切除術(shù)(ICD-9-CM-3:32.2-32.4)
患者姓名： 性別： 年齡：
門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤17天
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時間
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住院第1天
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住院第2-5天
（術(shù)前日）
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住院第3-6天
（手術(shù)日）
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主
要
診
療
工
作
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□
詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□
開化驗單及檢查申請單
□
主管醫(yī)師查房
□
初步確定治療方案
|
□ 上級醫(yī)師查房
□ 術(shù)前準備與術(shù)前評估
□ 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案
□ 根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會診
□ 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫
□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權(quán)委托同意書
□ 向患者及家屬交待圍術(shù)期注意事項
|
□
術(shù)前留置尿管
□
手術(shù)
□
術(shù)者完成手術(shù)記錄
□
住院醫(yī)師完成術(shù)后病程
□
上級醫(yī)師查房
□
觀察生命體征
□
向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項
|
|
重
點
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□ 胸外科二級護理
□ 普食
□ 患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時醫(yī)囑：
□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血試驗
□ 凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、腫瘤標記物檢查
□ 肺功能、動脈血氣分析、心電圖
□ 痰細胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查＋活檢
□ 影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT、腹部超聲或CT
□ 必要時：縱膈鏡、24小時動態(tài)心電圖、全身骨掃描、頭顱MRI或CT、超聲心動圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等
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長期醫(yī)囑：
□
胸外科二級護理常規(guī)
□
飲食
□
患者既往基礎(chǔ)用藥
臨時醫(yī)囑：
□
明日全麻下擬行
◎腫瘤摘除術(shù)◎肺局部切除術(shù)
◎肺葉切除術(shù)◎全肺切除術(shù)
◎開胸探查術(shù)
□
術(shù)前禁食水
□
術(shù)前晚灌腸
□
術(shù)前備皮
□
備血
□
術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情）
□
備術(shù)中抗菌藥物
□
其他特殊醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□
胸外科術(shù)后護理常規(guī)
□
特級或一級護理
□
清醒后6小時進流食
□
吸氧
□
體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測
□
胸管引流記量
□
持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量
□
霧化吸入
□
預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物
□
鎮(zhèn)痛藥物
臨時醫(yī)囑：
□
止血藥物使用（必要時）
□
其他特殊醫(yī)囑
|
|
主要
護理
工作
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□ 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備
□ 入院護理評估
□ 輔助戒煙
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□ 宣教、備皮等術(shù)前準備
□ 提醒患者術(shù)前禁食水
□ 呼吸功能鍛煉
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□ 觀察病情變化
□ 術(shù)后心理和生活護理
□ 保持呼吸道通暢
|
|
病情
變異
記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
護士
簽名
|
|
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|
|
醫(yī)師
簽名
|
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|
|
時間
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住院4-7天
術(shù)后第1日
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住院5-16天
術(shù)后第2-10日
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住院10-17天
（出院日）
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主
要
診
療
工
作
|
□
上級醫(yī)師查房
□
住院醫(yī)師完成病程書寫
□
觀察胸腔引流情況
□
注意生命體征、血氧飽和度及肺部呼吸音
□
鼓勵并協(xié)助患者排痰
□
必要時纖支鏡吸痰
|
□
上級醫(yī)師查房
□
住院醫(yī)師完成病程書寫
□
視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片
□
視胸腔引流及肺復(fù)張情況拔除胸腔引流管并切口換藥
□
必要時纖支鏡吸痰
□
視情況停用或調(diào)整抗菌藥物
□
切口拆線
|
□
上級醫(yī)師查房，明確是否出院
□
住院醫(yī)師完成出院小結(jié)、病歷首頁等
□
向患者及家屬交代出院后注意事項
□
根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治療方案
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□
胸外科一級護理
□
普食
□
吸氧
□
心電監(jiān)護
□
霧化吸入
□
胸管引流記量
□
持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時出入量
臨時醫(yī)囑：
□
根據(jù)情況酌情補液
□
血氣分析（必要時）
□
其他特殊醫(yī)囑
|
長期醫(yī)囑：
□
胸外科二級護理
□
停胸腔閉式引流計量
□
停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護
□
停霧化
□
?？咕幬?/span>
臨時醫(yī)囑：
□
拔胸腔閉式引流管
□
拔除尿管
□
切口換藥、拆線
□
復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)
□
其他特殊醫(yī)囑
|
臨時醫(yī)囑：
□
切口換藥
□
通知出院
□
出院帶藥
□
定期復(fù)診
|
|
主要
護理
工作
|
□
觀察患者病情
□
心理與生活護理
□
協(xié)助患者咳痰
|
□
觀察患者病情
□
心理與生活護理
□
協(xié)助患者咳痰
|
□
觀察病情變化
□
心理和生活護理
□
術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)
|
|
病情
變異
記錄
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□無
□有，原因：
1.
2.
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□無
□有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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|
|
|
