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膝痹病的中醫(yī)認識及治療研究概況

 隱者黑鷹88 2017-01-21
      隨著我國人口的老齡化程度的增高, 膝痹病的發(fā) 病率正逐年上升, 統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示膝痹病發(fā)病率高達? 8.3% [1] 。膝痹病, 現(xiàn)代醫(yī)學稱為膝關節(jié)骨關節(jié)炎 (Knee? osteoarthritis, KOA) 、 退行性膝關節(jié)炎、 原發(fā)性增生性 膝關節(jié)炎, 是中老年人最常見的疾病之一, WHO 為此 專門成立了 KOA 治療協(xié)作組。2007 年版 《中國骨關 節(jié)炎診治指南》指出骨關節(jié)炎以中老年人多見, 女性 多于男性。60 歲以上的人群中患病率可達 50%, 75 歲的人群則達 80%, 該病的致殘率可高達 53% [2] 。膝 痹病主要表現(xiàn)為膝關節(jié) (單側或雙側)疼痛、 麻木、 酸 脹、 關節(jié)僵硬, 重者站立及行走等活動功能障礙 [3] , 病 理特征一方面關節(jié)軟骨變薄或消失, 另一方面骨質增 生、 關節(jié)間隙變窄、 關節(jié)腫脹 [4] ?,F(xiàn)代醫(yī)學所指的膝關 節(jié)骨關節(jié)炎屬 “鶴膝風” “歷節(jié)病” “骨痹” “痛痹” “瘀 血痹” 等范疇, 2010 年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中醫(yī) 臨床路徑中稱之為 “膝痹病” [5] 。

病因病機

痹者在病機為經絡痹阻, 氣血失和, 或因風寒濕 熱, 或因痰瘀等, 其癥在肢體表現(xiàn)為疼痛、 麻木, 活動 受限 [6] 。

1 正氣虧虛是發(fā)病的內在因素???

1.1 肝腎虧虛 曹日隆教授認為膝關節(jié)乃脛股之樞 紐, 機關之室, 諸筋之會, 多氣多血之節(jié)。年老體弱, 肝腎虧虛, 氣血失榮, 肝虧則筋弛, 腎虛則骨疏, 肝腎 虧虛則精血不充, 易于外感風寒濕邪, 外邪痹阻脈絡,

1.2 營衛(wèi)失調, 氣血虧虛 營氣循血脈流注于全身, 五臟六腑、 四肢百骸都需營氣的滋養(yǎng), 若營氣虧少, 則 四肢關節(jié)失養(yǎng)。衛(wèi)氣由水谷精氣化生, 運行于脈外, 具有防御外邪、 溫養(yǎng)全身的功能。人體氣血不足, 筋 脈骨骼失于濡養(yǎng), 容易導致痹證的發(fā)生。另一方面素 體陰血不足, 經絡蓄熱, 則是風寒濕邪入侵發(fā)病及病 邪從化的內在原因。營衛(wèi)失調, 氣血虧虛則腠理不密, 風寒濕邪易乘虛而入, 致使氣血運行受阻, 關節(jié)痹痛。

1.3 脾胃虛損 脾位于中焦, 能運化食物和水液、 統(tǒng) 攝控制血液在脈中正常運行, 可將水谷精微和水液上 輸于心肺等臟, 以營養(yǎng)全身。脾虛則運化水液功能減 退造成水濕不化, 濕聚成痰, 痰飲停留, 侵犯四肢關 節(jié), 關節(jié)部位出現(xiàn)重著、 晨僵、 疼痛甚至腫脹等病癥。 脾胃虛損則氣血生化障礙、 衛(wèi)外不固、 血虛筋肉失養(yǎng) [7] 。另外脾在體合肉、 主四肢, 若脾病則易導致 KOA 的發(fā)生。正如 《黃帝內經》 曰 “脾病, 四肢不得稟水谷 氣, 筋骨肌肉皆無氣以生, 故不用焉” 。

2 六淫、 瘀血痰濁及勞損是發(fā)病的誘因

2.1 風寒濕邪侵襲 曹日隆教授認為寒濕為陰邪, 寒 邪凝滯、 收引, 濕邪重濁黏滯, 易阻遏氣機, 趨下易侵襲陰位, 風寒濕三氣合并致病則易形成痹病。腎氣在 冬季充實, 而寒氣是冬季主氣, 冬季易于被風寒濕氣 侵襲, 入里則損傷腎氣, 累及骨與關節(jié), 三邪長期侵襲 則關節(jié)疼痛變形, 活動受限, 形成膝痹病。

2.2 瘀血痰濁痹阻經絡 瘀血是體內血液停積而形 成的病理產物, 痰飲是人體水液代謝障礙所形成的病 理產物, 兩者均為陰邪, 有形之邪, 易于阻滯氣血運 行, 可下注足膝, 血行不暢, 脈絡不通, 則出現(xiàn)腫痛、 痰 瘀互結為膝痹病的發(fā)病關鍵和主要致病因素 [8] 。 2.3 勞損及外傷致病 長時間勞損或姿勢不正確的 操作, 使肢體某部位之筋骨受到持續(xù)或反復多次的慢 性牽拉、 摩擦等, 均可使筋骨持續(xù)受外力積累損傷, 膝 部的長期勞損及扭挫等外傷致膝關節(jié)周圍軟組織損 傷, 《正體類要》 “肢體損于外, 氣血傷于內” , 氣血運 行不暢則氣機阻滯, 氣滯則血瘀, 局部腫痛, 若遷延不 愈, 久則虧損肝腎, 脈絡失和, 漸成痹證。

辨證分型

目前對 KOA 的辨證分型有風寒濕痹、 瘀血內阻、 陽虛寒凝、 肝腎不足等 [9] , 對于本病朱長庚教授提倡辨證與辨病以及辨位 結合, 根據(jù)臨床經驗將本病辯證分型為寒濕痹阻、 濕 熱蘊結、 肝腎虧虛、 氣虛血瘀四型 [10] , 劉獻祥認為復合 證型則更為常見 [11] , 劉志豪等 [12] 調查研究表明肝腎 陰虛、 陽虛寒凝、 氣滯血瘀、 濕熱郁結證是膝關節(jié)骨關 節(jié)炎的常見中醫(yī)證型。

中醫(yī)治療

膝痹病病變部位在膝, “膝者, 筋之府” , 乃筋之大 匯 [13] , 目前中醫(yī)治療膝痹病主要是藥物內服外用, 中 藥內服是依據(jù)中醫(yī)辨證論治, 運用利水消腫、 活血散 瘀止痛、 滋補肝腎等治法; 中藥外用是將具有散寒止 痛、 溫經通絡止痛的中藥直接用于患處, 在臨床實踐 中, 中醫(yī)治療 KOA 取得了較好療效。

1 中藥內服

中老年人因肝腎虧虛, 氣血失榮, 肝虧則筋弛, 腎 虛則骨疏, 肝腎虧虛則精血不充, 衛(wèi)外功能減退, 易外 感風寒濕邪, 外邪痹阻脈絡, 因此多以散寒除濕止痛、 補益肝腎為治法。 狄朋桃等 [14] 對 881 份病歷的中醫(yī)證候診斷進行 統(tǒng)計分析, 研究發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛證 327 例, 氣血兩虛證 268 例, 風寒濕痹證 103 例, 三者出現(xiàn)頻率較高; 氣虛 血瘀 71 例, 濕熱痹阻 64 例, 痰瘀痹阻 32 例, 腎虛寒 凝 16 例, 虛證以肝腎虧虛和氣血兩虛為多見, 實證中 風寒濕痹證和濕熱痹阻證占大多數(shù)。謝根為認為 [15] 骨關節(jié)炎多為腎虛骨痹, 病機在于本虛標實, 腎虛為 本, 血瘀為標, 腎虛與血瘀互為因果, 尤以腎陽虛為多 見, 在治療中倡用溫陽補腎法, 采用右歸飲治療腎陽 虛型膝關節(jié)骨關節(jié)炎 65 例, 效果良好。

鄧德建 [16] 自擬補腎活血方 (巴戟 15g, 杜仲, 熟地 黃、 延胡、 雞血藤、 川牛膝、 莪術、 丹參各 12g, 三棱、 仙 茅各 10g, 附子、 蝎毒各 3g, 紅花 6g) , 水煎服, 1 劑 /d, 4 周為 1 個療程, 治療 40 例 KOA, 有效率為 95.0%。

盧 林 [17] 自擬補腎化瘀湯 (熟地、 菟絲子、 雞血藤各 30g, 當歸、 白芍、 牛膝、 川續(xù)斷、 杜仲、 桑寄生各 15g, 金毛狗 脊 10g, 紅花 9g) 治療 KOA60 例, 2 例無效, 32 例有效, 26 例顯效, 總有效率為 96.6%。

易漢文等 [18] 采用補 腎健骨沖劑 (含有熟地、 川牛膝、 沒藥等)治療 KOA28 例, 結果 3 例無效, 8 例好轉, 28 例臨床治愈, 總有效 率 89.3%。

甄文君等 [19] 采用補腎榮骨湯 (含有黃芪、 當歸、 杜仲等)治療 KOA46 例, 結果無效 3 例, 有效 13 例, 顯效 20 例, 臨床治愈 10 例, 總有效率 93.5%。

李亮等 [20] 認為骨關節(jié)炎的發(fā)病機制中存在腎虛 血瘀水停, 治宜補腎活血 [21] 、 利水消腫, 運用消腫方 治療 120 例骨關節(jié)炎患者, 對照組用硫酸氨基葡萄 糖內服, 治療 4 周后評定療效, 結果治療組愈顯率為 88.3%,

對照組為愈顯率為 68.0%, 2 組愈顯率比較, 差 異具有統(tǒng)計學意義。陳兵等 [22] 將 100 例膝骨關節(jié)炎 伴骨髓水腫的患者按照隨機原則分為2組, 治療組患 者每天口服真武湯加減湯劑及鹽酸氨基葡萄糖片; 對 照組患者每天服用鹽酸氨基葡萄糖片, 治療4周后, 治療組與對照組有效率之間存在顯著差異。 李具寶等 [23] 通過對近十年治療骨關節(jié)炎文獻中 內服中藥藥物分析得出祛風寒濕藥用的頻次最多, 川 烏、 細辛分列前兩名, 這是因為痹癥是由 “風寒濕三氣 雜至, 合而為痹” , 而此類藥物功效正好可以祛風濕、 散寒邪、 通經絡、 止疼痛; 其次為活血化瘀類藥, 痹癥 以風寒、 濕熱、 痰瘀痹阻經絡氣血為基本病機, 其治 療應以祛邪通絡為基本原則, 活血化瘀藥可以通利血 脈、 促進血行、 消散瘀血。

2 中藥外治

黃旭東等 [24] 認為本病多以局部病變?yōu)橹鳎?堅持在 局部辨證指導下進行中醫(yī)藥外治膝痹病, 許丁銳等 [25] 認為中醫(yī)學對膝痹病的認識較早, 形成了較完善的臨 床治療體系, 其中外治法因其療效確切、 操作簡便、 毒 副作用少等優(yōu)勢, 被廣泛應用于臨床。

2.1 中藥熏洗 中藥熏洗療法作為中醫(yī)外治法的一 種, 同內治法一樣, 均以中醫(yī)的整體觀念和辨證論治為指導思想, 具有疏通經絡、 調和氣血、 解毒化瘀、 扶 正祛邪的功效 [26] 。熏洗法是利用藥物加熱后的熱能 及藥物本身的作用, 具有雙重功效。曹忠等 [27] 將復 方中藥 (烏梢蛇、 乳香各 12g, 紅花、 沉香、 伸筋草、 制草 烏、 肉桂、 丁香、 土鱉蟲、 制川烏、 木瓜、 杜仲、 制附子各 l0g, 牛膝、 沒藥各 8g, 制馬錢子 5g)加工成中藥顆粒, 用布兜裝好, 放進加入清水的中藥熏蒸床的藥缸內, 浸泡 30min, 按照操作說明設定好工作溫度和時間, 每 天熏蒸治療 1 次, 連續(xù) 10d 為 1 療程, 治療 KOA110 個病例, 總有效率 95.45%。

2.2 中藥敷貼 中藥敷貼法是將中藥制成貼劑、 散劑 或膏劑, 直接敷貼于患處, 藥物通過滲透作用到達病 所, 從而起到散寒祛濕、 溫經通絡止痛、 活血化瘀消腫 的作用。盧四霞 [28] 將 130?例共 168 個膝, 隨機分為觀 察組和對照組, 2 組均服用非甾體抗炎藥, 觀察組加用 消瘀散外敷膝關節(jié), 2 組進行對比觀察, 治療結果顯示 觀察組明顯優(yōu)于對照組。吳洋等 [29] 以寒立消貼敷劑 (由生川烏、 斷腸草、 桂枝尖、 紅芍藥、 桃仁、 紅花、 倒刺 草、 天澤香、 沒藥、 海桐皮、 海風藤、 枯礬等 12 味中藥 組成) 1 次 /d, 15d 為 1 療程, 治療風寒濕痹型膝骨關 節(jié)炎 60 例, 設對照組 30 例, 2 組均服用補中桂枝湯加 味 (黃芪、 白術、 陳皮、 黨參、 炙升麻、 柴胡、 當歸、 桂枝、 白芍、 羌獨活、 懷牛膝、 淫羊藿、 薏苡仁、 杜仲、 姜棗、 甘 草等 18 味中藥組成) , 水煎服, 1 劑 /d, 15d 為 1 療程。 研究結果顯示治療組 60 例中顯效 40 例, 有效 15 例, 無效 5 例, 總有效率為 91.7%, 對照組 30 例中顯效 15 例, 有效 8 例, 無效 7 例, 總有效率 76.7%, 2 組總有效 率有顯著差異。

2.3 中藥離子導入 利用正負電極在人體外形成一 個直流電場, 在直流電場中加入帶陰陽離子的藥物, 將藥物直接導入局部組織, 使局部組織中藥物濃度明 顯升高, 達到治療疾病的目的。 王祖安等 [30] 將關防風、 西秦艽、 川烏、 宣木瓜、 伸筋草、 倒刺草、 川獨活、 細辛、 木防己、 天澤香、 生沒藥、 桐皮、 生白芍、 杜仲、 懷牛膝、 和尚頭等 16 味中藥離子導入固定穴位 (膝眼、 血海、 陽陵泉、 阿是穴等) , 每次選擇其中 2 個穴位, 1 次 /d, 20min/ 次, 10d 為 1 個療程, 取得較好療效。

3 中藥內服與外用相結合

劉壘等 [31] 采用內服六味地黃丸和桃仁四物湯配 合外用二草二皮湯的方法, 2 周為 1 個療程, 治療 120 例膝骨性關節(jié)炎患者, 結果優(yōu) 99 例、 良 9 例、 可 8 例、 差 4 例, 總有效率為 96.7%。劉保朋 [32] 用經驗方燙 療。燙療藥物組成: 羌活、 透骨草、 兩面針、 千斤拔、 寬 筋藤、 骨碎補各 30g, 當歸、 爬山虎、 楓荷桂、 海桐皮、 木 瓜各 25g, 川椒、 川續(xù)斷、 桂枝、 白芷各 20g, 乳香、 沒藥、 艾葉、 紅花各 15g, 以上 19 味中藥粉碎成小顆粒, 用白 酒浸泡 2 周裝入布袋后用微波爐加熱 10min, 然后輕 力敲打敷患處, 根據(jù)溫度情況頻率由快到慢, 每天早 晚各 1 次, 15min/ 次, 連用 3 周。燙療后運用中藥內 服和外敷, 臨床治愈 8 例, 顯效 58 例, 有效 7 例, 無效 3 例, 有效率 96.1%。

4 其他中醫(yī)特色治療

周翔等 [33] 采用自擬膝痹方結合夾脛推肘牽膝推 拿手法有效減輕寒濕痹阻型膝痹病的癥狀, 臨床療效 確切; 姚振江 [34] 運用針刀結合中藥治療風寒濕痹型膝 痹病, 膝關節(jié)節(jié)疼痛和功能活動度評分治療組明顯優(yōu) 于對照組; 高啟龍 [35] 采用中藥熏洗配合導引訓練治療 膝痹病療效可靠; 周文琪 [36] 運用太極云手治療膝骨關 節(jié)炎, 能夠提高膝關節(jié)屈伸力量及本體感覺, 有效減 輕臨床癥狀, 有助于促進膝關節(jié)功能恢復。陳興良等 [37] 膝眼傍針刺加電針治療膝痹病 35 例, 結果顯示, 膝 眼傍針刺加電針治療膝痹病臨床療效優(yōu)于常規(guī)針刺 組。宋陽春等 [38] 將 65 例患者 (92 膝) 隨機分為 2 組, 治療組用隔附子餅灸聯(lián)合推拿治療, 對照組內服雙氯 芬酸鈉緩釋片, 2 組治療后病情分級量化積分均顯著 降低, 且治療組比對照組下降更為明顯。

KOA 以關節(jié)疼痛、 活動受限等表現(xiàn)為主, 病因病 機是由于人體肝腎虧虛, 氣血不足, 感受風寒濕邪, 筋 脈痹阻, 氣血不暢, 積久而發(fā)。本病以正虛為本, 邪實 為標 [39] 。中醫(yī)認為 KOA, 以肝腎虧虛為本, 氣滯血瘀, 筋脈痹阻為標, 通過中藥內服外用以補肝腎、 強筋骨、 疏經絡達到標本兼治的目的 [40] 。 曹日隆教授認為現(xiàn)代醫(yī)學在治療上主要給予非 甾體類消炎藥、 關節(jié)腔內注射透明酸鈉保護軟骨等治 療手段, 嚴重者可行手術治療, 雖然取得了一定的成 效, 但臨床療效難盡人意、 費用較高、 另外還有一定不 良反應。而中醫(yī)中藥治療該病有獨特優(yōu)勢 [41] 。臨床 證實中醫(yī)藥對于骨關節(jié)炎有良好療效, 值得在臨床實 踐中大力推廣運用, 為廣大患者提供簡便、 廉驗的治 療。

參考文獻

[1] ? 熊芳麗, 馮斌, 張新麗.苗醫(yī)弩藥液涂搽法治療膝骨性關節(jié)炎 的對比研究 [J]. 陜西中醫(yī)學院學報, 2013, 36(2) : 64-66.

[2] ? 邱貴興 . 骨關節(jié)炎診治指南 (2007 年版) [J]. 中華關節(jié)外科雜 志 (電子版) , 2007, 1(4) : 281-285.

[3] ? 余琴, 何鍵.?養(yǎng)血治痹湯治療膝痹病41?例療效觀察[J].新中醫(yī), 2015, 47(6) : 142-143.      

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