真武湯證在《傷寒論》凡兩見，第82條云:“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！钡?16條云:“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳、或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！闭嫖錅? 茯苓、白芍、生姜(切) 各三兩(各9g) 、白術二兩(各6g) 、附子一枚(炮，去皮，破八片) (9g) 。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服( 現代用法: 水煎二次溫服) 。真武湯基本病機為少陰陽虛水停，然兩條原文所述病證不一，屬于“異病同治”范疇，茲對此作一膚淺探討。

1 第82條真武湯證

本證為太陽病發(fā)汗不當而致。發(fā)熱，乃水氣內停，郁于膚表，太陽主表，統攝營衛(wèi)，水氣內停，太陽經氣不利，郁而發(fā)熱?！鹅`樞·本臟》云:“三焦膀胱者，腠理毫毛其應?！惫仕畾鈨韧?，影響三焦、膀胱之氣化，從而導致肌表營衛(wèi)不暢而發(fā)熱。陳明教授認為，發(fā)熱一癥，并非真武湯證主癥，臨床有無發(fā)熱并不影響使用真武湯。

心下悸有二種理解，一為心悸，乃水氣凌心所致。陽虛不能溫化水寒之氣，水飲凌于心而出現心悸，這種現象劉渡舟教授稱之為“水心病”，可出現于慢性心衰病程中。二是“心下”指胃，“心下悸”可理解為胃中悸動，臨床諸多水氣病證中常見，腎陽虛水氣上犯于胃，便會胃中悸動。心悸也好，胃中悸動也罷，都是水氣上泛所為，均為真武湯證之特點。

頭眩，乃水飲內停，清陽不升，蒙蔽清竅所致。臨證可見天旋地轉，如坐舟船。若陽虛較甚而病及命火者，其眩暈必伴跗腫，小便不利，心悸，四肢逆冷或四肢沉重疼痛，或下利，便可用真武湯溫陽利水。周紹華常選用真武湯治療陽虛寒飲上犯頭竅所致眩暈，陳明教授也常用本方治療美尼爾氏綜合征，療效較佳。

值得指出的是，本證見身瞤動、振振欲擗地的表現。身瞤動是指身體之筋脈、肌肉跳動，不由自主；振振欲擗地，形容身體振振搖動，幾乎欲撲倒于地，亦類似美尼爾氏綜合征或小腦共濟失調。陳明老師認為，本證表現為“悸”“?！薄安p動”“振振欲擗地”，體現了一個“動”的特點，《素問·陰陽應象大論》說“風勝則動”，所以真武湯證也有肝風內動的表現。那么水氣上泛為何能導致肝風內動呢? 乃水氣上泛，浸漬肝木所致。蓋腎屬水，肝屬木，水涵則木榮，水虧則木枯，然而若水氣內停，也可以導致肝木功能異常，出現肝風內動之象，水能涵木，亦能浸木，水不涵木，肝陽上亢可致肝風內動；而水氣浸漬肝木，木氣不條，同樣可以致此，陳明老師謂之為“水肝病”?？梢娪谀X血管病、中風偏癱后遺癥、肌肉瞤動等病證，凡因水氣內停者，用真武湯治療都有很好療效。

2 第316條真武湯證

少陰病二三日至四五日，出現“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，便斷定“此為有水氣”，這是少陰陽虛，水氣內停，浸漬脾腎的結果。我們可以將本條所述癥狀分為兩組: 腹痛、四肢沉重疼痛為一類；小便不利、自下利為另一類。不難看出，第一組證候所述病位有二: 腹部和四肢，與脾最為相關，為脾陽不足，水氣內停所致。脾陽不足，寒邪凝滯于腹則腹痛；水濕泛濫于四肢，則四肢腫脹、沉重或疼痛。另一組證候表現為二便，小便不利，大便溏瀉，此乃腎陽虛衰，水氣內停所致。二組證候合而觀之，可知其病機關鍵是在脾腎二臟，這與第82條真武湯證病位在心肝有不同之處，然皆為陽虛水氣內停所致，故曰“此為有水氣”。臨床運用時，要切實抓住這個病機關鍵。

3 第316條或然癥

《傷寒論》乃辨證論治之祖，非常重視辨證用藥，證不同，選用的主藥也就不同，主證反映了疾病的主要發(fā)病原因，并決定治療原則和主方用藥。而或然癥是指在除疾病主證外還可能出現的其他一些病證，反映了疾病的不穩(wěn)定性，臨床上也決定著主方藥物的加減應用。

《傷寒論》中有5個方證出現“或然癥”，計為小青龍湯證、真武湯證、小柴胡湯證、四逆散證和通脈四逆湯證，因此在每個方證后面就有了相應的藥物加減?？梢钥闯?，如果將這幾個方證歸類的話，小青龍湯證、真武湯證可歸為水飲證，小柴胡湯證、四逆散證可歸為氣機失調證，通脈四逆湯證則為陰陽格拒之證，所以當身體出現復雜、不穩(wěn)定的癥狀時，臨床可以多從水飲、氣機失調或寒熱真假方面考慮。尤其是水飲，變動不居是其特點，所以致病廣泛且不穩(wěn)定，臨床遇此，從水飲論治或獲良效，也許這就是《傷寒論》或然癥給我們的臨床啟悟。

4 陽虛水停小議

水液代謝雖然需要諸多臟器的參與，但其代謝形式則一，那就是水必須轉化為氣，才能被人體吸收利用，而要將水液轉化為氣，必須體內的陽氣鼓動蒸化，此過程謂之“氣化”。因此，若體內陽氣不足，則就會氣化不足或不利，水不能有效地轉為氣，就會停留在身體的某一部分而成為邪水。腎陽為一身陽氣的根本，因而陽虛水停往往為腎陽虛弱所致，腎能主水，也主要是腎陽的蒸騰氣化作用，一旦腎陽不足，水氣不化，即會內停，且易泛濫于全身。如水氣上沖射肺，就會導致咳嗽、氣喘等多種呼吸系統疾??；水氣上沖凌心就會出現心悸、胸悶等，如充血性心力衰竭、慢性心力衰竭等心臟疾病。水上沖攻于胃則出現惡心、嘔吐，如尿毒癥的嘔吐等。水上沖犯頭竅則會見“頭?！?、“振振欲擗地”等，像美尼爾眩暈綜合征屬于此范疇；嚴重者，水上沖清竅，還有可能會導致腦水腫；水外泛于肌膚則會“身瞤動”，甚則出現水腫。腎與膀胱相表里，如果水蓄于膀胱，則出現小便異常或小腹脹滿。因此臨床上一旦出現少陰陽氣不足，就會產生一系列的水液代謝失常的疾病，所以真武湯運用范圍相當廣泛，凡符合陽虛水停病機者，皆可使用。

5 真武湯方組方特點分析

真武湯組成不難發(fā)現，本方藥物分別針對不同的水液代謝器官，附子溫補腎陽，白術健脾燥濕，茯苓滲利膀胱，生姜發(fā)散肺胃水氣，芍藥走三焦而活血利水。

附子性味辛熱，其特點是能通行十二經，人體內外上下陽氣，附子皆可溫之，但重點是溫補少陰心腎陽氣，臨床上常用于心衰及腎衰病證。配伍茯苓、白術等，能化氣行水。故張錫純稱附子“能升能降能內達能外散”，補陽氣之不足，起少陰之沉寒，復氣機之暢行，為治里、扶正、祛寒之要藥，實可謂“開辟群陰，迎陽歸舍”，“果有真寒，無所不治”的強勢之藥?！侗静菡x》中曰:“附子，本是辛溫大熱，其性善走，故為通行十二經純陽之要藥，外則達皮毛而出表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！钡阶雍瑸躅^堿，可因服用不當而引起中毒，在劑量和病程使用中尤需注意。孫元瑩等報道: 導師張琪教授經過大量實踐發(fā)現，凡癥見面色蒼白、心悸氣短、咳聲不揚、口渴不欲飲，四肢不溫，尿少便溏，下肢浮腫，舌體胖嫩，舌質紫黯，口唇爪甲青紫，脈沉細或沉澀而結代，辨證為腎陽不足，寒水上凌于心肺，治以溫陽益氣活血，以真武湯加活血、益氣之品治療大量充血性心衰效果滿意。

白術苦溫，健脾燥濕，溫補中焦以制水，《黃帝內經素問·至真要大論篇第七十四》中曰“諸濕腫滿，皆屬于脾”，故用白術健脾燥濕，令脾恢復轉輸功能，以絕水濕之源。尤其是配伍附子，能加強溫腎益脾，溫化寒濕之功能，使腎陽氣化水行之功效更強。

茯苓性平、淡滲利濕，滲利膀胱，為治水要藥，又可健脾寧心。有人還認為，茯苓色白能入肺，助肺通調水道，下輸膀胱。因此治療重度水腫時可用至120g，配伍白術，健脾與祛濕二功皆強，堪為絕配。

生姜辛溫，走而不守，溫肺散水，并助附子溫陽祛寒，又伍茯苓、白術以溫散水濕。真武湯配伍生姜，其意并不在解表，而是發(fā)散肺胃水氣，并能溫經散寒，令水從表而解。

芍藥，《神農本草經》記載:“芍藥氣味苦，平。主邪氣腹痛，除血痹、破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣。”可知白芍入血分而利水。又芍藥酸柔入肝，肝主疏泄，能輸布水液，肝之氣機疏泄適度，上達使心氣宣通，肺氣宣降，下達使脾氣健運，腎氣開合有度，從而保證水液的正常運行、輸布、排泄，小便得以暢通。這說明芍藥走三焦，具有顯著的利尿功能，間接起到利水的作用，發(fā)揮氣行則水行的作用。《黃帝內經素問·靈蘭秘典論篇第八》中曰:“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！鄙炙幧现邢虏⑿?，決瀆于三焦，從而通利水道。再者，芍藥微寒，可緩和姜、附辛燥之性，使利水而不傷陰。王東等認為，芍、附相配，一涼一溫，一酸收一辛散、一斂一行，則走守相合，剛柔相濟，以芍藥反佐防烈，調氣血，和陰陽，理虛實，代表方如真武湯。

總之，真武湯證在《傷寒論》中有兩見，第82條真武湯證是太陽病之變證，是由太陽病轉化到少陰病，由腎陽虛水停導致肝風內動和水氣凌心，出現“水肝病”、“水心病”等；第316條真武湯證開始即為少陰病，少陰陽虛，水氣泛濫，浸漬脾腎，從而導致四肢腫脹甚或疼痛，二便異常。然無論本證是由太陽病轉化而來，還是開始即為少陰病，其病機均為陽虛水氣內停，抓住這一點，臨床即可靈活使用真武湯。