《傷寒論》用于描述小便異常的詞語很多，包括“小便不利”、“小便難”、“小便少”、“欲小便不得”、“不尿”、“小便數(shù)少”等，其中“小便不利”和“小便難”使用最多，分別涉及24個和7個條文。歷代傷寒論研究者大多對這些詞語不作區(qū)分，全部解釋為小便不利。然而，張仲景作《傷寒論》用詞簡潔嚴謹，“小便不利”、“小便難”在全文中交替出現(xiàn)，絕非某種巧合或傳抄錯誤，而是張仲景據(jù)此表示小便異常中的某種區(qū)別，本文試從病機對此問題進行探析。

1 小便不利病機探究

1. 1 水氣阻滯三焦，氣化不利

《素問·靈蘭秘典論》云: “三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比故侨梭w六腑之一，具有通行水液、主持諸氣的生理功能。若水濕之氣阻滯三焦通路，三焦通降不利，則身體多余水液不能順利排入膀胱，流溢在機體各處?！鹅`樞·邪氣藏府病形》謂: “三焦病者……不得小便，窘急”，就會出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象。

對此張仲景皆使用“茯苓”1味，或原方中有茯苓(28條、71條、107條、156條、223條、316條) ，或在兼有“小便不利”時酌加茯苓(40條、96條、318條) 。有關(guān)茯苓功效，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂: “主胸脅逆氣……心下結(jié)痛……咳逆，口焦舌干，利小便?！薄睹t(yī)別錄》謂“開胸腑，調(diào)臟氣，伐腎邪”?？梢娷蜍呔哂姓{(diào)節(jié)全身氣機、通利小便的作用。《藥品化義》更是詳細敘述: “治停蓄邪水……通調(diào)水道，以輸膀胱，故小便多而能止，澀而能利?！避蜍吒实胶停苋コ龕核?、推動水液運行、通利三焦。朱丹溪在《本草衍義補遺》中說: “茯苓，仲景利小便多用之，此治暴新病之要藥也，若陰虛者，恐未為宜?！睂τ谶\用茯苓治療三焦氣機不暢的小便不利作了頗為恰當?shù)慕忉尅?/p>

1. 2 濕熱互結(jié)

《金匱要略·黃疸》云: “黃家所得，從濕得之。”236條: “瘀熱在里，身必發(fā)黃”，對黃疸的病機做了詳細的敘述。黃疸的形成在于熱不得越，濕不得泄，熱邪瘀滯在里，與濕邪相搏，熱欲外越，卻因濕邪羈糜不得越，故不得汗出; 濕欲下泄，卻因熱邪糾纏，而反小便不利。嗜食肥甘厚味者，本濕邪內(nèi)盛，一遇外感，邪氣尚在表，而誤用下法、火攻(134條、200條、206條) ，表邪內(nèi)陷化熱與中焦?jié)裥跋嘟Y(jié)，濕熱互結(jié)而致小便不利。此外亦有傷寒過經(jīng)再傳，邪入陽明，本當化燥成實，然而由于素體濕盛，陽明熱與太陰濕相結(jié)，或結(jié)在中焦之上(199條) ，或結(jié)在下(125條、126條、260條) ，氣機通降不利，膀胱開闔失常，則小便不利。

1. 3 風濕相搏于體表關(guān)節(jié)

《傷寒論》第174、175條皆為風濕病所設(shè)，其中桂枝附子湯證和甘草附子湯證有小便不利的現(xiàn)象，去桂加術(shù)湯證則沒有，三方都能治療風寒濕痹，但桂枝附子湯為風濕偏重于表而設(shè)，去桂加術(shù)湯為風濕偏重于肌肉而設(shè)，甘草附子湯則為風濕偏重于關(guān)節(jié)而設(shè)。風濕相搏，停留于不同組織則有不同表現(xiàn)。風性開泄，濕性趨下，風濕相搏則風邪不能外散，濕邪不能下泄，若郁遏在體表皮部或肌部，影響衛(wèi)氣循行，衛(wèi)氣不行推動無力，且皮部和肌部結(jié)構(gòu)疏松，水濕停聚不行且大量堆積，不能下歸膀胱，導致小便不利; 若風濕郁遏在肌肉，肌肉緊致，稍有水液則飽滿外溢到肌部，通過肌部衛(wèi)氣循行回流至膀胱; 關(guān)節(jié)腔內(nèi)多有空隙，風濕郁遏關(guān)節(jié)，水液停留關(guān)節(jié)腔中、流連不去，亦會造成小便不利。

張仲景治療此類小便不利現(xiàn)象，則用一味“桂枝”，桂枝為解肌之藥，能宣散肌部風邪，風邪一去則濕邪無所依附，循經(jīng)脈下歸膀胱。而風濕郁遏在關(guān)節(jié)，桂枝難以深入，單用桂枝解肌散風力有不逮，此時再用白術(shù)健運脾氣，恢復其散精功能，從而協(xié)助轉(zhuǎn)輸水液，排出關(guān)節(jié)濕邪，雙管齊下，事半功倍。

1. 4 小腸泌別清濁功能異常

六腑中小腸上接于胃、下連大腸，具有受盛化物、泌別清濁的功能，能對食物中水液和精微進一步吸收，并將多余水液排入膀胱。《靈樞·經(jīng)脈》謂小腸“主液所生病”，若小腸功能異常，氣化不利，不能泌別清濁，水液不能下歸膀胱而趨向大腸，則出現(xiàn)大便溏、小便不利的現(xiàn)象。第191條: 陽明病寒結(jié)固瘕，小腸氣化失司，出現(xiàn)小便不利，張仲景對于此條病機以“以胃中冷，水谷不別故也”概言之。六腑中惟有小腸能泌別水氣谷氣，《靈樞·本輸》謂: “大腸、小腸皆屬于胃。”故此句當理解為小腸虛冷，氣化不利，不能泌別水谷。第306條小腸虛寒，寒主收引，血脈收縮，腸道得不到濡養(yǎng)腐敗壞死，水液不別，直趨大腸而“小便不利，下利不止”。若陽明燥屎阻礙小腸氣化，則出現(xiàn)“小便不利，大便乍難乍易……喘冒不能臥”(第242條) 。

1. 5 其他

除以上4點外，尚有第59條誤治后亡津液而小便不利，此雖亡津液然張仲景言“勿治之，得小便利，必自愈”。又言“陰陽自和者，必自愈”(58條) 。陰陽自和，未傷及根本，津液雖亡，仍為氣機受損，故能自愈。另有傷寒誤治而轉(zhuǎn)屬少陽，少陽氣機上逆而致小便不利(147條)。

第6條溫病誤用下法，出現(xiàn)“小便不利，直視，失溲”。日本考據(jù)家森立之認為: “若被下者，微則小便不利，劇則直視失溲，乃與后文被火同例。其證小便不利，則真氣未脫，猶可治，至直視失溲則陰陽共脫，不可治也。”溫病誤用下法之后，根據(jù)對人體氣機調(diào)節(jié)傷害程度的不同，會出現(xiàn)小便不利或者小便失約的情況。受傷害較輕，被下之氣仍有恢復常態(tài)的能力，體內(nèi)氣機向上運動，出現(xiàn)小便不利現(xiàn)象。

2 小便難病機探究

2. 1 發(fā)汗、壯熱導致陰液耗竭

小便是機體多余水液經(jīng)由膀胱排出體外的一種方式，若身體津液大量丟失且虧耗嚴重，則無多余水液化生尿液，出現(xiàn)小便難的現(xiàn)象。第111條太陽中風病因為誤用火法發(fā)汗，火攻之熱與中風表熱相合，熱迫津液，血流散于脈內(nèi)，氣逸失于脈外而大量汗出，陰液大量丟失，出現(xiàn)小便困難的現(xiàn)象，張仲景以“陰虛則小便難”簡明扼要地闡明病機。此條雖與200條一樣誤用火攻，然而此處用火攻意在發(fā)汗，熱量較彼處更盛，不但迫邪內(nèi)陷且灼傷陰液。吳鞠通在《溫病條辨》中指出: “熱結(jié)則液干。”因而，第200條出現(xiàn)濕熱內(nèi)結(jié)而小便不利，此處陰液干涸而小便難，小便難等現(xiàn)象都是由于津液喪失太多、組織枯燥才出現(xiàn)的。

若陽明中風，風邪輕揚開泄，腠理開闔失司，大量汗出耗散津液; 熱邪燔灼向上，易耗氣傷津。兩邪相互作用，內(nèi)有火熱煎熬，外則腠理不固，陰液枯竭而“鼻干不得汗……小便難”( 第231條) 。第284條病在少陰，本就陰液虧耗，勉強發(fā)汗雪上加霜，陰液更加虧耗而小便難。

2. 2 胃氣衰敗不能腐熟水谷、化生津液

脾胃居于中焦，共為后天之本，胃主受納腐熟，化生含有水谷精微和津液的胃氣; 脾與胃相表里，《素問·太陰陽明論》謂“為胃行其津液”。胃在正常的生理活動中占有極重要的地位，李東垣《脾胃論》云: “五臟皆得胃氣，乃能通利?！薄端貑枴ぬ庩柮髡摗分^: “四支皆稟氣于胃?！比粑腹δ芩?，不能受納腐熟，身體其他器官自然得不到津液和精微物質(zhì)濡養(yǎng)，全身津液量少，不能生成尿液，必然出現(xiàn)小便難。第98條、195條陽明脈遲，此為無陽。中焦胃陽虛弱，若反復攻下，出現(xiàn)“不能食”等現(xiàn)象，此為胃氣衰敗，不能受納腐熟水谷，且下必傷陰，津液已虛，而化生無源，陰液日少，小便難在所難免。

3 《金匱要略》中小便不利、小便難病機探討

《金匱要略》同為張仲景所作，其與《傷寒論》本為一體。通過分析《金匱要略》中的有關(guān)描述，可以更加清晰地發(fā)現(xiàn)小便難與小便不利的病機異同?！靶”悴焕痹凇督饏T要略》中共出現(xiàn)20次，分布于痙濕暍、血痹虛勞、消渴小便不利淋、水氣病、黃疸和婦人妊娠等篇中，“小便難”出現(xiàn)4次，均集中在水氣病和婦人妊娠篇中。

小便不利篇中張仲景開篇即以“小便不利者，有水氣”對病機做了概括。水濕阻滯氣機，阻在體表經(jīng)絡則為痙病、濕病，阻在三焦則為小便不利，水熱互結(jié)則成黃疸病。氣機受阻，通降不利，就會出現(xiàn)小便不利的現(xiàn)象。治療上張仲景多使用通調(diào)氣機的藥物，如茯苓、白魚、蒲灰。《名醫(yī)別錄》中載白魚能開胃下氣、去水氣。清·徐忠可認為蒲灰能去濕熱，利小便。虛勞病總的病機在于失精，腎精丟失過多，陰精不足，腎中元陽勢必不能收藏，相火妄動，火性炎上，腎之氣機趨于向上，膀胱與腎相表里，腎氣機失調(diào)，膀胱首當其沖，六腑以降為順，膀胱通降不利，尿液排出不順暢，出現(xiàn)少腹?jié)M、小便不利現(xiàn)象。

在水氣病和婦人妊娠篇中，“小便不利”和“小便難”同時出現(xiàn)，通過對比其中的相關(guān)條文，更能夠發(fā)現(xiàn)相同的疾病出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，往往預示著不同病機。

水氣病篇中6個條文涉及“小便不利”，除黃汗病一條外，均有“身腫”的臨床表現(xiàn)，水液停聚于軀干，阻礙三焦氣機，三焦通降不利則小便不利; 而涉及“小便難”的3個條文則沒有，反而提到“脾水者……津液不生”，脾胃衰敗，津液生化無源，身體枯槁，而同時又有廢水留于體內(nèi)，此小便難是因為津液匱乏導致; 至于黃汗病，其屬于濕熱交蒸所致，濕熱互結(jié)，氣機必然受阻。

婦人妊娠篇中“妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之”。尤在涇認為此“病不由中焦出，而無腹?jié)M身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱郁而津液澀少也”。妊娠小便難是因為津液澀少引起的。而另一條文“妊娠有水氣，身重，小便不利……葵子茯苓散主之”。張仲景已指明此證乃因“有水氣”引起，水阻氣機，三焦不利，水液停留于身體各處，出現(xiàn)身重、小便不利現(xiàn)象。

綜上所述，《傷寒論》中“小便不利”是由于膀胱、三焦氣化不利、氣機通降不利，導致尿液排出不順暢; 而“小便難”是因為發(fā)汗過度，熱極傷陰，陰液耗傷嚴重，或胃氣衰敗，不能受納腐熟水谷，化生津液，生成尿液的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，導致小便短少。此二者一是由于氣機不利，一是由于陰津缺乏，二者病機不同，應詳加區(qū)別不可混為一談。