肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑
（2016年版）
一、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一臨床診斷為肢體骨折，且已行手術(shù)治療。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）
1.臨床表現(xiàn)：
（1）疼痛
（2）腫脹
（3）運動障礙
(4)感覺障礙
2.影像學(xué)檢查：X線檢查是確定骨折部位、程度及骨折類型的常規(guī)檢查。
（三）康復(fù)評定。
根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后3天內(nèi)進行初期康復(fù)評定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于4-15天左右，進行一次中期評定，出院前進行末期評定。評定內(nèi)容包括：
1、骨折愈合情況
2、關(guān)節(jié)活動范圍的評定
3、肌力評定
4、肢體長度及圍徑的評定
5、感覺功能的評定
6、日常生活活動能力的評定
(四)治療方案的選擇。
根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
（1）
物理因子治療
（2）
運動療法
（3）
手法治療
（4）
作業(yè)治療
（5）矯形器與其他輔助器具的裝配與使用
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。
標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天
（五）進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。
1.第一診斷必須符合肢體骨折術(shù)后，骨科明確診斷，且已行手術(shù)治療。
2.病情穩(wěn)定，有康復(fù)治療需求
3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。
（六）住院期間檢查項目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗結(jié)果進行選擇）。
1.必查項目
（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；
（3）相應(yīng)部位血管彩超；
（4）胸片及相關(guān)部位X線檢查；
（5）心電圖檢查。
2.可選項目：
肌電圖檢查
（七）康復(fù)方案。
根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。
1. 臨床常規(guī)治療
2.康復(fù)治療
(1)體位擺放
(2)物理因子治療③運動療法
(3)手法治療
(4)矯形器與其他輔助器具的使用
(5)作業(yè)治療
（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。
1.臨床病情穩(wěn)定。
2.肢體功能逐步恢復(fù)良好，理解并掌握患肢安全活動方法。
（十）變異及原因分析。
1.既往嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病而影響或其他損傷嚴(yán)重，影響第一診斷者需退出路徑。
2.住院期間出現(xiàn)再次骨折、骨折長期不愈合，內(nèi)固定脫落、骨化性肌炎及出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。
3.病程較長，關(guān)節(jié)攣縮嚴(yán)重，可導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。
二、肢體骨折術(shù)后康復(fù)臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為肢體骨折術(shù)后，且已行骨科手術(shù)治療。
患者姓名：
性別： 年齡： 門診號：
住院號：
住院日期：
年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天
|
時間
|
住院第1天
|
住院第2天
|
住院第3天
|
|
主
要
診
療
工
作
|
o 詢問病史及體格檢查
o 早期康復(fù)評定
o 開出輔助檢查項目
o 開出飲食要求
o 閱讀X線、CT等影像學(xué)資料，評估骨折愈合情況
o 做出初步診斷
o 篩查是否適合康復(fù)治療
o 簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項目實施協(xié)議
o 完成首次病程記錄和入院記錄
|
□ 主治醫(yī)師查房
□ 書寫病程記錄
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄
□ 完成初期康復(fù)評價，制定康復(fù)治療方案
□ 完成初期康復(fù)評價記錄
□ 觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通病情及預(yù)后
□ 根據(jù)患者功能情況，制訂康復(fù)計劃（PT、理療等）
□ 開始康復(fù)訓(xùn)練
|
□ 主任/副主任醫(yī)師查房
□ 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項目
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄
□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□ 相關(guān)科室會診
□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查
□ 繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 飲食
□ 評估手術(shù)刀口愈合情況
□ 物理因子治療
臨時醫(yī)囑：
o
血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；
o
肝功、腎功、血脂A（含HCY）、凝血系列(含INR)；
o
乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體；
o 心電圖、骨折處X光片、CT；
|
長期醫(yī)囑：
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 飲食
□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達
□ 運動療法
□ 關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練
□ 物理因子治療
臨時醫(yī)囑：
□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗指標(biāo)
□ 申請康復(fù)治療
□ 初期康復(fù)評定
|
長期醫(yī)囑：
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 飲食
□ 根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達
□ 運動療法
□ 關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練
□ 物理因子治療
臨時醫(yī)囑：
□ 依據(jù)病情需要下達
|
|
主要
護理
工作
|
□體位擺放
□入院宣教及護理評定
|
□正確執(zhí)行醫(yī)囑
□每日護理評估
□心理與生活護理
|
□正確執(zhí)行醫(yī)囑
□每日護理評定
□心理與生活護理
|
|
病情
變異記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
護士簽名
|
|
|
|
|
醫(yī)師簽名
|
|
|
|
|
時間
|
住院第4-15天
|
住院第16-20天
（出院前日）
|
住院第21天
（出院日）
|
|
|
主
要
診
療
工
作
|
□ 主治醫(yī)師查房3次/周
□主任/副主任醫(yī)師查房2次/周
□ 書寫病程記錄
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄
□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通
□ 康復(fù)治療
□ 完成中期康復(fù)評定，調(diào)整康復(fù)治療方案
□ 完成中期康復(fù)評定
□ 根據(jù)患者康復(fù)評定情況，調(diào)整治療方案和檢查項目
|
□ 三級醫(yī)師查房
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評估骨折愈合情況及功能變化情況
□ 根據(jù)患者康復(fù)評定情況，調(diào)整治療方案和檢查項目
□ 書寫病程記錄
□ 完成上級醫(yī)師查房記錄
□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果
□ 康復(fù)治療
□ 完成末期康復(fù)評定
|
□ 三級醫(yī)師查房
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評估骨折愈合情況及功能變化情況
□ 書寫病程記錄
□ 根據(jù)患者病情擬定出院后治療方案和需要定期復(fù)查項目
□ 出院前康復(fù)指導(dǎo)
□ 辦理出院手續(xù)
|
|
|
重
點
醫(yī)
囑
|
長期醫(yī)囑：
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 飲食
□ 根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達
運動療法
□ 關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練
□ 物理因子治療
臨時醫(yī)囑：
□ 中期康復(fù)評定
□ 依據(jù)病情需要下達
|
長期醫(yī)囑：
□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護理常規(guī)
□ 二級護理
□ 飲食
□根據(jù)病情選擇補充鈣質(zhì)的藥物
□ 其他用藥依據(jù)病情下達
臨時醫(yī)囑：
□ 復(fù)查血常規(guī)、生化及其他異?；?/span>
□ 依據(jù)病情需要下達
□ 末期康復(fù)評定
|
出院醫(yī)囑：
□通知出院
□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo)
□出院帶藥
|
|
主要
護理
工作
|
□正確執(zhí)行醫(yī)囑
□每日護理評定
□心理與生活護理
|
□
指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)
□ 出院康復(fù)指導(dǎo)
|
□出院帶藥服用指導(dǎo)
□康復(fù)護理指導(dǎo)
□告知復(fù)診時間和地點
|
|
|
病情
變異記錄
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
□無 □有，原因：
1.
2.
|
|
|
護士簽名
|
|
|
|
|
|
醫(yī)師簽名
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
