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妊娠是指胚胎（胎兒）在母體子宮內生長、發(fā)育的過程，自卵子受精開始，至胎兒及其附屬物由母體排出為止，全過程平均約38周（相當于月經齡40周）。臨床上以月經齡計算，早期妊娠為孕13周末前。受精后8周（月經齡10周）內的孕體稱為胚胎（embryo），自受精后9周（月經齡11周）起稱為胎兒（fetus）[1]。近年隨著超聲儀器分辨率的提高以及超聲醫(yī)師產前篩查胎兒畸形診斷水平的整體提高，使早孕期超聲檢查胎兒結構、篩查胎兒畸形成為可能。 早孕期超聲篩查胎兒畸形提早診斷時間可減少過大孕周胎兒的引產，為孕婦產前診斷咨詢及選擇是否終止妊娠提供依據，降低出生缺陷患兒出生率。因此，早孕期產前診斷越來越被臨床所重視。Michailidis等[2]研究發(fā)現，使用二維超聲檢查93.7%的胎兒完整解剖學結構能在早孕期超聲檢查中得到顯示。Jones等[3]認為超過80%的胎兒畸形在12孕周前已有表現。因此，早孕期超聲篩查胎兒結構畸形[2-6]已成為目前產前超聲研究的重要方向。深圳市婦幼保健院產前檢查課題組自2005年開始對早孕期超聲診斷技術進行研究，歷經8年探索和實踐形成了一整套早孕期超聲篩查的規(guī)范流程，并在臨床工作應用中取得很好的結果?，F將11~13+6周胎兒超聲掃查方法、標準切面、主要觀察的解剖結構及判斷標準，輔以胎兒重要解剖結構掃查模式圖及聲像圖的形式進行總結報道，供超聲醫(yī)師學習參考，達到規(guī)范化產前檢查。 一、11~13+6孕周正常胎兒正中矢狀切面超聲掃查模式圖及聲像圖 （一）胎兒頭臀長（crown-rump length，CRL） 超聲掃查方法：聲束通過胎兒間腦、菱腦、鼻骨、鼻尖、頦部、脊髓、外生殖器等作正中矢狀切面掃查，即可獲得頭臀長正中矢狀切面（圖1~3），此切面掃查時應適當放大圖像，在臀部和頭部皮膚清晰可辨，處于自然伸展姿勢時掃查。 標準切面判斷標準：此切面上應觀察到胎兒間腦、菱腦、鼻骨、鼻尖、脊髓、外生殖器等。 主要觀察內容：在胎兒自然伸展姿勢時測量頭臀長，應避免胎兒過屈或過伸，測量顱頂部皮膚到臀部皮膚外緣間的距離，一般取3次測量的平均值。 圖1~3孕13+5周正常胎兒頭臂長掃查模式圖及聲像圖。 圖1胎兒頭臂長掃查模式圖；圖2、3胎兒頭臀長測量聲像圖及模式圖 （二）胎兒頸后皮膚透明層（nuchaltranslucency，NT） 超聲掃查方法：聲束通過胎兒間腦、菱腦、鼻骨、鼻尖、頦部、脊髓等作正中矢狀切面掃查。掃查時盡可能將圖像放大，使圖像只顯示胎兒頭頸部及上半胸，獲取胎兒頭頸部及上半胸的正中矢狀切面（圖4~6）。 標準切面判斷標準：此切面上可清楚觀察到NT、間腦、菱腦、鼻骨、鼻尖、頦部、脊髓等。NT應盡可能在圖像上呈水平位，清楚顯示并確認胎兒背部皮膚（而非羊膜），胎兒處于自然伸展姿勢。 主要觀察內容及測量要求：測量NT厚度時應在NT的最寬處測量垂直于NT無回聲的距離，測量游標的內緣應置于無回聲的NT的外緣，使測量游標的輕微移動只會改變測量結果0.1 mm，并在胎兒自然姿勢（無過屈或過伸）時測量NT厚度；應測量多次，并記錄測量所得的最大數值。有頸部腦脊膜膨出、頸部臍帶時，注意辨認，避免誤測。有頸部臍帶時，NT測量應分別測量頸部壓跡上、下兩端最寬處的距離，并取兩者的平均值。 圖4~6孕12+2周胎兒NT值測量掃查模式圖及聲像圖。圖4胎兒NT掃查模式圖； 圖5、6胎兒NT測量聲像圖；圖6胎兒NT測量模式圖，圖下方顯示測量游標放置的部位，√表示測量正確，×表示測量錯誤
（三）胎兒鼻骨 超聲掃查方法：聲束平面盡可能與鼻骨長軸相垂直，其他要求與NT測量切面相同，獲取有一定傾斜角度（在300以內）的頭頸上胸部正中矢狀切面（圖7~9）。 標準切面判斷標準：此切面觀察到鼻根、鼻尖及鼻骨呈3條強回聲線，位于上方的線為皮膚強回聲線，下方較粗且回聲較上面皮膚明顯增強者為鼻骨回聲，第3條線與皮膚幾乎相連但略高一點，則為鼻尖形成的短線。其他標準與NT切面相同。 主要觀察的內容及測量要求：主要觀察鼻骨是否存在，懷疑鼻骨短小時，應測量鼻骨強回聲線兩端點之間的距離（即鼻骨長）。鼻骨顯示不清時，應注意聲束入射角是否得當，避免因聲束入射角度不當誤診為鼻骨缺如或發(fā)育不良，此時應調整聲束角度或加掃鼻骨橫切面及冠狀切面進一步確認鼻骨情況。 注：NB為鼻骨；NA為鼻尖；Di為間腦；Af為菱腦 圖7~9孕13周胎兒鼻骨掃查模式圖及聲像圖。圖7胎兒鼻骨掃查模式圖；圖8、9胎兒鼻骨聲像圖及模式圖
二、11~13+6孕周正常胎兒重要解剖結構掃查模式圖及聲像圖（圖10~24） （一）11~13+6孕周正常胎兒顱腦及顏面方法及內容 超聲掃查方法：聲束平面從胎兒前額進入，通過胎兒側腦室對胎兒顱腦進行橫切面掃查（圖10），即可獲得側腦室水平橫切面（圖11，12）；然后聲束平面以前額為基點，向胎兒尾側和前方掃查（圖13，16，19，22），依次可獲得小腦水平橫切面（圖14，15）、雙眼球冠狀切面（圖17，18）、鼻后三角冠狀切面（圖20，21）和鼻唇冠狀切面（圖23，24）。 標準切面判斷標準：（1）側腦室水平橫切面：可觀察到強回聲的腦中線把兩側大腦半球分開，兩側大腦半球內主要為側腦室及其內的脈絡叢占據，大腦實質僅表現為側腦室周圍薄層低回聲帶，強回聲脈絡叢幾乎充滿兩側側腦室。（2）小腦橫切面：可觀察到腦中線、丘腦、小腦、第四腦室及顱后窩池等。（3）雙眼球冠狀切面：可觀察到雙眼球、硬腭、下頜骨、雙耳等。（4）鼻后三角冠狀切面：可觀察到兩塊鼻骨、上頜骨、上牙槽及下頜骨等結構。（5）鼻唇冠狀切面：可觀察到上唇、下唇及鼻等結構。 主要觀察的解剖結構及內容：側腦室橫切面主要觀察腦中線是否存在，左右大腦半球是否對稱等。小腦橫切面主要觀察腦中線是否存在，顱后窩池是否存在等。雙眼球冠狀切面主要觀察雙側眼球是否存在、大小及位置，雙耳是否存在，硬腭是否連續(xù)完整等。鼻后三角冠狀切面主要觀察鼻骨是否存在，上牙槽是否連續(xù)完整等。鼻唇冠狀切面主要觀察上唇是否連續(xù)完整、鼻的形態(tài)等。 注：BM為腦中線；CP為脈絡叢；T為丘腦；CB為小腦；CM為顱后窩池；EYES為眼球；EAR為耳；NB為鼻骨；SM為上頜骨；IM為下頜骨；ST為上牙槽；N為鼻；UL為上唇；LL為下唇；CH，小腦半球；CV，小腦蚓部；CP，脈絡叢；FV，第4腦室；B，腦干 圖10~24胎兒顱腦及顏面掃查方法及超聲聲像圖和模式圖。圖10側腦室橫切面掃查模式圖；圖11、12側腦室橫切面聲像圖及模式圖；圖13小腦橫切面掃查模式圖；圖14、15小腦橫切面聲像圖及模式圖；圖16雙眼球冠狀切面掃查模式圖；圖17、18雙眼球冠狀切面聲像圖及模式圖；圖19鼻后三角冠狀切面掃查模式圖；圖20、21鼻后三角冠狀切面聲像圖及模式圖；圖22鼻唇冠狀切面掃查模式圖；圖23、24鼻唇冠狀切面聲像圖
（二）11~13+6孕周胎兒心臟掃查方法及觀察內容 超聲掃查方法：聲束從心尖部進入，在膈肌稍上方橫切胸腔（圖25），即獲得心尖四腔心切面（圖26，27）；聲束平面向胎兒頭側偏斜（圖28），即可獲得三血管氣管切面（threevessels and trachea view，3VT，圖29，30）圖像。 標準切面判斷標準：四腔心切面顯示心臟四個腔室，可見二、三尖瓣啟閉運動。3VT切面顯示從左向右依次顯示肺動脈、主動脈弓和上腔靜脈，肺動脈和主動脈弓排列呈“V”形，兩者血流方向相同。彩色多普勒血流成像對這些結構顯示更清楚。 主要觀察內容：四腔心切面主要觀察心臟位置，心尖指向，心臟軸，左、右房室大小，房室瓣情況等。3VT切面主要觀察肺動脈、主動脈弓、上靜脈排列關系，血管數目，血管徑線，血流方向等。
圖25~30 11~13+6孕周胎兒心臟掃查方法、觀察內容及聲像圖及模式圖。圖25四腔心切面掃查模式圖；圖26、27四腔心切面彩色多普勒聲像圖及模式圖；圖28 3VT切面掃查模式圖；圖29、30 3VT彩色多普勒聲像圖及模式圖
（三）11~13+6孕周胎兒腹部掃查方法及觀察內容 超聲掃查方法：聲束通過胎兒上腹部的胃泡、肝臟橫斷掃查（圖31），可獲得上腹部橫切面圖（圖32，33），然后聲束平面向胎兒尾側平移掃查，通過臍帶腹壁插入口時（圖34），可獲得臍帶腹壁插入口橫切面（圖35，36）。通過膀胱時（圖37），可即獲得膀胱水平橫切面（圖38，39）。 標準切面判斷標準：腹部呈圓或橢圓形，脊柱為橫切面，上腹部橫切面可見正常胃泡位于左側，肝臟位于右側；臍帶腹壁插入口橫切面可見臍帶腹壁入口位于前腹壁中央，與后腹壁脊柱回聲連成一直線構成此平面的前后中軸線；膀胱水平橫切面彩色多普勒可見膀胱位于盆腔內，呈無回聲，在膀胱的兩側各有1根臍動脈，略向臍孔處旋轉探頭，可見臍血管在腹正中處進入臍帶內。 主要觀察的內容：（1）上腹部橫切面：主要觀察內容是胃泡及肝臟位置、大小。正常胃泡位于腹腔左側，肝臟位于腹腔右側。（2）臍帶腹壁插入口橫切面：腹壁完整性與連續(xù)性，臍帶腹壁入口處位置是否正常、有無包或腸管外翻等。（3）膀胱水平橫切面彩色多普勒：觀察臍動脈數目，膀胱位置、大小及壁的厚度等。
圖31~39 11~13+6孕周胎兒腹部掃查方法、聲像圖及模式圖。圖31上腹部橫切面圖掃查模式圖；圖32、33上腹部橫切面圖聲像圖及模式圖；圖34臍帶腹壁插入口橫切面掃查模式圖；圖35、36臍帶腹壁插入口橫切面聲像圖及模式圖（黑色箭頭示臍帶腹壁入口）；圖37膀胱水平橫切面掃查模式圖；圖38、39膀胱水平橫切面彩色多普勒。
（四）11~13+6孕周胎兒肢體掃查方法及觀察內容 超聲掃查方法：聲束平面通過一側上肢作冠狀或矢狀掃查（圖40），即可獲得一側上肢冠狀或矢狀切面（圖41，42）；聲束平面通過一側下肢作冠狀或矢狀掃查（圖43），即可獲得一側下肢冠狀或矢狀切面（圖44，45）。對每一肢體按此方法逐一掃查，不漏檢任何一條肢體。 標準切面判斷標準：上肢冠狀或矢狀切面：應顯示上臂及其內的肱骨，前臂及其內尺、橈骨，手掌及手指。下肢冠狀或矢狀切面：應顯示大腿及其內的股骨，小腿及其內脛、腓骨，足。 主要觀察內容：骨的長度、回聲強度、數目及形態(tài)，肢體是否存在或缺如，手及足形態(tài)是否正常。此孕期胎兒呈張手狀態(tài)，易觀察到手指數目。
圖40~45 11~13+6孕周胎兒肢體掃查方法及聲像圖及模式圖。圖40上肢掃查方法模式圖；圖41、42右上肢冠狀切面聲像圖及模式圖；圖43下肢掃查方法模式圖；圖44、45下肢矢狀切聲像圖及模式圖
綜上所述，隨著超聲診斷儀分辨率的不斷改進提高，早孕期規(guī)范化、標準化胎兒超聲檢查的不斷深入探索，胎兒各個解剖結構的早孕期超聲顯示、胎兒畸形的早孕期診斷成為可能。這項技術的進步與應用讓產科臨床醫(yī)師、孕婦等受益，對臨床產科醫(yī)師而言，提前診斷孕周能提前處理，而不會因為診斷孕周太晚而被動選擇處理措施；對孕婦而言，提前嚴重畸形兒的引產孕周能減少引產對孕婦的傷害，也縮短孕婦憂慮的時間。我們認為，規(guī)范化的早孕期胎兒超聲篩查是胎兒嚴重畸形篩查的一個非常值得推薦的時期，推廣應用11~13+6孕周的規(guī)范化檢查，有非常重大的臨床意義和社會意義。
參考文獻 1．李勝利. 胎兒畸形產前超聲診斷學[Z]. 人民軍醫(yī)出版社,2004. 2．MichailidisGD, PapageorgiouP, Economides DL.Assessment of fetal anatomy in the first trimester using two- and three-dimensionalultrasound[J]. Br J Radiol, 2002, 75, 215–219. 3．Jones KL. Morphogenesis and dysmorphogenesis. In : Smith DW .Recognizablepatterns of human malformation[M]. W.B. Saunders: Philadelphia,1997, 695–705. 4.李勝利，陳秀蘭.早孕期胎兒超聲篩查.中國產前診斷雜志（電子版）,2012,4(3):23-28 5．李勝利，文華軒.早孕期產前超聲診斷進展（J/CD）.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志：（電子版）,2011,7(4):287-292 6．周朝輝，付倩，羅國陽，李勝利.早孕期超聲篩查新進展.中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）.2013.10(1):8-18 END  掃描二維碼 |
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