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診斷分析： 患者病程近1個(gè)月，先有頭暈無力、反應(yīng)遲鈍，口角歪斜，迅速進(jìn)展至昏迷。入院查體：深昏迷，頸軟，克氏征(-)。瞳孔對光反射遲鈍，四肢無自主活動，疼痛刺激后肢體無回縮 ，四肢肌張力增高，腱反射未引出，雙側(cè)巴氏征( )。頭顱MRI 增強(qiáng)示兩側(cè)大腦皮質(zhì)下、半卵圓中心、腦干、小腦多發(fā)大小不等長T1長T2異常信號影。 定位診斷：腦多灶性損害(顱內(nèi)多發(fā)占位病變)。 定性分析：根據(jù)患者亞急性起病，伴發(fā)熱，出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺失癥狀及體征，迅速進(jìn)展至昏迷等臨床表現(xiàn)。CT和MRI均表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)占位病變，部分病灶強(qiáng)化伴水腫，據(jù)此進(jìn)行分析，定性診斷思考內(nèi)容見表1。  急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM) ADEM又稱感染后腦脊髓炎、預(yù)防接種后腦脊髓炎，是一種廣泛累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病，病變廣泛分布于大腦、腦干、小腦和脊髓，灰質(zhì)、白質(zhì)均可受累，以白質(zhì)為主。好發(fā)于兒童和青壯年，多在感染或疫苗接種后1～2周急性起病。臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的發(fā)熱、頭痛、抽搐、意識障礙和精神異常，還可伴隨腦局灶性損害的表現(xiàn)，如偏癱、視力障礙、共濟(jì)失調(diào)等。腦脊液中細(xì)胞數(shù)正?；蜉p度增多，CT 或MRI 發(fā)現(xiàn)腦和脊髓白質(zhì)內(nèi)多發(fā)散在病灶，這與本病例相似。 ADEM患者的腦脊液中細(xì)胞以單個(gè)核細(xì)胞為主，而急性出血性白質(zhì)腦炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE)以多核細(xì)胞為主，紅細(xì)胞常見。MRI顯示，ADEM早期腦組織水腫不明顯，病灶相對較小，常影響基底節(jié)區(qū)。確診仍需病理，在兩者中均可見到血管周圍脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤，但ADEM血管周圍浸潤多為淋巴細(xì)胞，而AHLE以中性粒細(xì)胞為主，而毛細(xì)血管周圍出血和壞死性血管炎更為重要。本病例病理提示在深部白質(zhì)內(nèi)壞死的靜脈周圍有環(huán)狀出血，臨床表現(xiàn)、腦脊液及影像學(xué)檢查都支持AHLE的診斷。 單純皰疹病毒性腦炎(herpes simplex virus encephalitis，HSE) HSE的病原體有兩種，近90%的HSE是由HSV-Ⅰ型引起，只有6%～15%系由HSV-Ⅱ型引起。任何年齡均可患病，臨床表現(xiàn)可與本病類似，但病變主要侵犯顳葉、額葉和邊緣葉組織。MRI 上?？梢婏D葉、島葉、額葉眶面長T1 長T2 異常信號，累及灰質(zhì)。腦脊液中細(xì)胞數(shù)正常或輕、中度升高，一般在10～100×10E6/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)含量正?；蜉p度升高，一般低于1.0 g/L，糖和氯化物正常；病毒抗體滴度升高或IgM抗體陽性者有診斷意義。腦組織活檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)有嗜酸性包涵體或電鏡下發(fā)現(xiàn)HSV顆?？梢源_診。特異性抗病毒藥物治療有效也可間接支持診斷。本病例影像學(xué)上主要顯示廣泛的腦組織水腫及白質(zhì)內(nèi)多發(fā)低密度灶，進(jìn)展迅速，腦脊液中病毒抗體(-)，抗病毒治療無效。結(jié)合腦組織活檢，不考慮為HSE。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎(cnetral nervous system vasculitis) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎發(fā)病年齡以年輕者多見，臨床表現(xiàn)為頭痛、癡呆、高級皮質(zhì)功能障礙、多灶或局灶反復(fù)發(fā)生的神經(jīng)功能缺失、癲發(fā)作和視乳頭水腫及錐體外系癥狀。臨床上易考慮此病。常規(guī)MRI表現(xiàn)可類似梗死、脫髓鞘樣病變、出血或腫瘤樣病變。病變多表現(xiàn)為皮質(zhì)和皮質(zhì)下白質(zhì)大小不等的片狀邊界模糊的病灶，注射造影劑后強(qiáng)化病灶的表現(xiàn)多樣化，包括皮質(zhì)下不規(guī)則條紋狀強(qiáng)化，軟腦膜強(qiáng)化并波及部分腦實(shí)質(zhì)。 但該病以缺血性腦卒中多見，出血性腦卒中相對較少，且常有系統(tǒng)性血管炎的全身表現(xiàn)。影像學(xué)上可累及灰質(zhì)和白質(zhì)，很少單獨(dú)累及白質(zhì)。71%以上的患者腦血管造影有典型的血管多灶性損害的表現(xiàn)，血管粗細(xì)不均，可呈節(jié)段性的狹窄或擴(kuò)張、血管阻塞及血管排空延遲等，似“臘腸”樣改變。腦組織活檢是確診依據(jù)，可見軟腦膜小血管有節(jié)段性壞死，或肉芽腫性血管炎。本病例病程進(jìn)展迅速，血清、腦脊液檢查示梅毒、細(xì)菌培養(yǎng)、抗核抗體全套等均(-)，無系統(tǒng)性血管炎全身表現(xiàn)。MRI表現(xiàn)及腦組織活檢不支持中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的診斷。 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤(intracranial metastatic tumors) 顱內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤一般起病隱襲，40 歲以上中老年人多見。有時(shí)以局灶神經(jīng)系統(tǒng)缺失、言行方面異常為首發(fā)癥狀，顱高壓癥狀突出。以血行播散常見，所以肺是腦轉(zhuǎn)移的重要源器官。影像學(xué)上，病灶大多位于雙側(cè)大腦半球，以幕上多發(fā)為特點(diǎn)，也可位于小腦、腦干及硬腦膜、軟腦膜間。其中幕上占80%，幕下占20%，75%為多發(fā)灶，孤立灶占25%。轉(zhuǎn)移瘤往往病灶本身很小，但卻可以引起廣泛水腫，即“小結(jié)節(jié)，大水腫”，大多數(shù)表現(xiàn)為長T1長T2 信號。 本病例患者頭顱MRI 上表現(xiàn)為幕上幕下多發(fā)長T1長T2異常信號影，部分強(qiáng)化，伴病灶周圍水腫。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，易考慮轉(zhuǎn)移瘤。腦腫瘤無論原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性，其病程相對長，腦脊液蛋白質(zhì)明顯增高，脫水、激素等綜合治療，聯(lián)合放、化療，可緩解患者癥狀、延長壽命。該患者PET顯示右肺中下葉、左頸根部異常葡萄糖代謝增高影，但肺部CT 增強(qiáng)未發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤依據(jù)，腫瘤指標(biāo)正常。臨床病程進(jìn)展迅速，藥物治療效果不佳，腦脊液檢查、腦組織活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。故轉(zhuǎn)移瘤依據(jù)不足。 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病(progressive multifocal leukoencephalopathy) 進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病是乳頭多瘤空泡病毒引起的罕見的亞急性脫髓鞘疾病，常發(fā)生于細(xì)胞免疫功能低下患者，例如AIDS病、霍奇金病、淋巴瘤、白血病及各種癌癥等。一般病程3～6 個(gè)月。CT可見白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度區(qū)，無增強(qiáng)效應(yīng)；MRI可見T1低或等信號，T2均質(zhì)高信號。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病主要依靠腦組織活檢，包括電鏡觀察病毒顆?；虿捎镁酆厦告湻磻?yīng)檢測腦脊液中病毒DNA來確診。本病例血清HIV抗體、T細(xì)胞斑點(diǎn)檢測均(-)，既往無惡性腫瘤，無腎移植或其他疾病使用免疫抑制劑等病史。影像學(xué)上部分病灶有強(qiáng)化，腦組織病理未見病毒顆粒。故難以用進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病來解釋。 急性出血性白質(zhì)腦炎(acute hemorrhagic leukoencephalitis，AHLE) AHLE 或急性出血性白質(zhì)腦病(acute hemorrhagic leukoen cephalopathy)，又稱急性壞死性出血性腦炎，可能是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性脫髓鞘病變，非常少見。其特點(diǎn)是一種致死性疾病，快速進(jìn)展的意識障礙直至昏迷，并伴有局灶性神經(jīng)功能障礙。病理中血管嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致腦內(nèi)(大腦 、小腦、橋腦為主)的彌漫性血管周圍出血。Hurst(1941)首先比較完整地報(bào)道AHLE病，因此也稱為Hurst病或Weston Hurst出血性白質(zhì)腦炎。AHLE可看作為ADEM 十分急性的類型 (hyperacute form of ADEM)，或稱爆發(fā)型。 本病例為AHLE?；颊卟∏楹芸鞇夯?，起病10 d 后即出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，嗜睡，最后昏迷，去大腦強(qiáng)直，雙側(cè)瞳孔散大，多臟器功能衰竭死亡，臨床表現(xiàn)較為典型。頭顱MRI增強(qiáng)示兩側(cè)大腦皮質(zhì)下、半卵圓中心、腦干、小腦多發(fā)大小不等長T1 長T2 異常信號影。腦組織活檢的病理結(jié)果見圖2。  病理診斷：在深部白質(zhì)內(nèi)壞死的靜脈周圍有環(huán)狀出血，血管周圍大量吞噬細(xì)胞對PG-M1呈強(qiáng)陽性表達(dá)。
半數(shù)病例在病前1～14 d 可有上呼吸道感染史或疫苗(主要是狂犬疫苗和天花疫苗)注射史，或由接觸某些藥物引起，病毒可通過直接感染或非直接的機(jī)制參與該病的發(fā)病過程。也有相當(dāng)一部分患者的病因尚未清楚，并且沒有前驅(qū)疾病史，AHLE為首發(fā)病。 AHLE主要見于成人，尤其是青壯年，有時(shí)也累及兒童。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，年齡最小的2例患者為5個(gè)月和8個(gè)月的嬰兒，最大的為63歲的老人。Pinto等報(bào)道了1例70歲的老年男性，以腦干和脊髓癥狀為首發(fā)的AHLE病例。本病臨床少見，起病急，病情重，病變波及范圍廣。表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、無力等，體溫迅速升高，出現(xiàn)偏癱、吞咽困難、癲等局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。不典型的AHLE的表現(xiàn)有多種，如以脊髓癥狀為首發(fā)，或臨床表現(xiàn)類似HSE、敗血癥腦病等。AHLE患者腦脊液檢查示顱內(nèi)壓升高，細(xì)胞數(shù)增加，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，白細(xì)胞以多核白細(xì)胞占優(yōu)勢，糖和氯化物正常，髓鞘堿性蛋白可陽性。腦電圖為彌漫性慢活動，無癲波。 影像學(xué)檢查示，部分患者早期CT 可正常，或顯示廣泛的腦組織水腫和顱內(nèi)高壓以及白質(zhì)內(nèi)對稱性或非對稱性低密度灶，有或無小出血灶。病灶周圍伴有水腫帶，影像學(xué)檢查在發(fā)現(xiàn)白質(zhì)病變，MRI 檢查優(yōu)于CT，因此早期MRI 檢查是必須的，尤其T2 加權(quán)像和FLAIR，對本病更敏感。MRI 的T1 加權(quán)像表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)后額部、顳葉或頂葉白質(zhì)的多灶性低密度，部分病灶可融合成片，部分患者可有強(qiáng)化，T2加權(quán)像表現(xiàn)為多灶性白質(zhì)高信號。病灶周圍伴有水腫帶，此外，胼胝體、脊髓、腦干、丘腦和小腦均可出現(xiàn)異常信號。 雖然本病的影像學(xué)改變較顯著但無特異性，確診仍需病理檢查。有作者認(rèn)為彌散性壞死灶、血管周圍出血是AHLE的典型病理特點(diǎn)。鏡下所見：①出血性壞死，常為球狀或環(huán)狀壞死，球狀灶中間為毛細(xì)血管，周圍為外滲的紅細(xì)胞。環(huán)狀出血?jiǎng)t中央為小靜脈，在血管壁或周圍或多或少有纖維素滲出或壞死，及具有壞死性血管炎的表現(xiàn)。②靜脈周圍小膠質(zhì)細(xì)胞灶，表現(xiàn)為靜脈周圍的小膠質(zhì)細(xì)胞增生。③血管周圍血源性浸潤，主要于毛細(xì)血管及微小動脈周圍有大量的白細(xì)胞浸潤，以中性粒細(xì)胞為主，形成袖套。血管周圍可發(fā)現(xiàn)脫髓鞘，但軸突往往正常。有些患者病理表現(xiàn)不典型，相對缺乏血管周圍細(xì)胞浸潤，可能與對炎性細(xì)胞的凋亡清除有關(guān)，部分患者可有軸突損傷。 AHLE 具有單時(shí)相、急劇發(fā)展的臨床特點(diǎn)，病情兇險(xiǎn)，為致病性疾病。近年來用大劑量激素、減壓、低溫、血漿置換或免疫球蛋白和免疫抑制劑等綜合治療。 病例來源： 中國臨床神經(jīng)科學(xué) 2012 年第 20 卷第2 期 作者：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院陳麗麗，張錦華，胡興越 |
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