中醫(yī)書友會(huì)第1197期

每天一期，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

I導(dǎo)讀：郭永來老師學(xué)生的一例醫(yī)案，引來了郭老對(duì)蕁麻疹的辨證和方藥應(yīng)用指導(dǎo)，我們感慨于郭老的辨證細(xì)致，也感慨于這樣的師帶徒，真令人羨慕。（編輯/王超）

產(chǎn)后哺乳期蕁麻疹

作者/胡璽成、郭永來

記得是2016年6月18日那天早晨，我接到一位男士打來的電話，說他媳婦生產(chǎn)第六天突發(fā)蕁麻疹全身瘙癢，他說讓司機(jī)開車來接我，預(yù)計(jì)一個(gè)小時(shí)左右能到。

接到這種棘手病人心中還是沒有很好的方法，因?yàn)樵诓溉槠诨颊卟幌敕?，恐怕?duì)嬰兒身體有副作用。

等我見到病人后，這位女士全身都有風(fēng)團(tuán)，每次受涼受熱都發(fā)紅色或白色突出皮膚的疙瘩，當(dāng)時(shí)見她大腿和小腿以及臀部腹部很是嚴(yán)重，皮膚都抓破了，她說每晚都難以入睡，孩子哭鬧，自身瘙癢難忍更加難以入眠，我為其診脈，脈象細(xì)緩無力，舌質(zhì)紅無苔，我辨證為產(chǎn)后血虛生風(fēng)，用當(dāng)歸飲子加減：

處方

當(dāng)歸15g，白芍15g，生地黃15g，甘草10g，防風(fēng)10g，川芎10g，荊芥10g，白蒺藜10g，制何首烏10g，黃芪30g。水煎服一日兩次。

服藥七日后再度復(fù)診，瘙癢略減，患者說晚上瘙癢還是很難受，一抓撓就出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，思之再三只好尋求老師指點(diǎn)一二了。

回到家中，給郭永來老師打電話，把患者的病情以及脈象詳細(xì)跟郭老師說明，郭老師說：應(yīng)該屬于風(fēng)寒濕熱夾雜，用五皮飲加減。

處方：桑白皮10g，五加皮10g，大腹皮10g，茯苓皮15g，姜皮10g，牡丹皮10g，桂枝10g，夜交藤15g。

服藥7日后患者說瘙癢已經(jīng)大為好轉(zhuǎn)，夜間能入睡了。效不更方我又給她開了14劑，期間我每隔兩日給患者膈俞穴和委中穴刺絡(luò)拔罐，起到泄熱祛風(fēng)除濕之效。半個(gè)月后，患者來電話告訴我已經(jīng)全好了。

通過這一點(diǎn)就看出，郭老臨證的功力可見一斑。

郭永來按：

一：蕁麻疹的辨證：

①辨癢之輕重：凡癢者皆屬風(fēng)，癢輕者風(fēng)微，癢甚者風(fēng)重。

②辨皮疹之疏密：可根據(jù)疹之疏密，分部面積的大小多少來判別病情的輕重。皮膚瘙癢而無明顯皮疹者，是為營衛(wèi)不和。起風(fēng)團(tuán)者為濕聚皮膚。

③辨顏色之淺深：色白者屬寒屬濕，色紅者屬熱（紅白都有者，濕熱夾雜），淺紅者熱微，深紅者熱甚，紫紅者屬熱毒。

④要結(jié)合脈舌。

二：常用方藥

荊防敗毒散（《攝生眾妙方》）、桂枝湯（《傷寒論》）、當(dāng)歸飲子（《醫(yī)宗金鑒》）、秦艽牛蒡湯（《醫(yī)宗金鑒》）、五苓散（《傷寒論》）、五皮飲（《太平惠民和劑局方》，方中的地骨皮可用桑白皮代）、抗敏湯（詳見《杏林集葉》）、涼血五根湯（自擬方：白芍、生地、牡丹皮、地龍，板蘭根、瓜蔞根、白茅根、紫草根，茜草根，或用丹參也可）、清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）、梅花點(diǎn)舌丸（丹）（《醫(yī)宗金鑒》）

常用加減藥：荊芥、防風(fēng)、薄荷、白蒺藜、地龍、苦參、地膚子、黃柏，黃芩、黃連、全蝎、蜈蚣。癢甚者可加用西藥，我常用者是敏迪和氯雷他定。

三：應(yīng)用

辨證與方藥的應(yīng)用都要靈活，忌死搬硬套。

辨證屬寒者，可用荊防敗毒散，寒甚者可用麻黃湯（這個(gè)比較少見）。

營衛(wèi)不和者可用桂枝湯，夜間甚者可用當(dāng)歸飲子。

皮膚起風(fēng)團(tuán)者濕聚皮膚也，五皮飲或五苓散。

寒熱夾雜者用秦艽牛蒡湯。

皮疹鮮紅者熱盛也，用抗敏湯。

皮疹紫紅者熱毒也，用涼血五根湯（視情況可加梅花點(diǎn)舌丹）。

皮疹紫紅夾白疹并發(fā)熱者瘟毒也，用清瘟敗毒飲（加梅花點(diǎn)舌丹）。

評(píng)語：本例，首次處方著眼于瘙癢劇烈，以夜間為重，用當(dāng)歸飲子養(yǎng)血熄風(fēng)，似也近情。然忽視了起風(fēng)團(tuán)這個(gè)主證，凡起風(fēng)團(tuán)者，濕為主證（日醫(yī)稱為水毒），故改用五皮飲，加丹皮以涼血，桂枝、夜交藤以和營。用治產(chǎn)后哺乳期之蕁麻疹，雖不能說絲絲入扣，然能服藥立竿見影者，凡病俱需抓主證是也。