目前肌萎縮側(cè)索硬化（ALS）還沒(méi)有特異性的診斷生物學(xué)標(biāo)志物，因而其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)。ALS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)隨診及鑒別診斷的重要性，本文就其鑒別診斷進(jìn)行詳述，以期提高大家診斷 ALS 的準(zhǔn)確性。

1. 同時(shí)存在上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的患者需要和以下疾病鑒別：頸椎病、副腫瘤綜合征和乳糜病（celiac disease, CD）等；

2. 以上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主要臨床表現(xiàn)的患者需要和以下疾病鑒別：遺傳性痙攣性截癱（HSP）、亞急性聯(lián)合變性（SCD）和腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良等；

3. 以下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害為主要臨床表現(xiàn)的患者需要和以下疾病鑒別：平山?。℉D）、脊髓性肌萎縮癥（SMA）、脊髓延髓肌萎縮癥（SBMA）或肯尼迪?。↘D）、脊髓灰質(zhì)炎后綜合征（PPS）、多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病（MMN）、Lewis-Summer 綜合征、己糖胺酶 A 缺乏癥、包涵體肌炎（IBM）和面肩肱型肌營(yíng)養(yǎng)不良（FSHD）等。

成人多聚糖小體病 (Adult polyglucosan body disease，APBD) 是一個(gè)累及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的晚發(fā)性、慢性進(jìn)展性疾病，臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)功能異常、肌肉無(wú)力及萎縮、神經(jīng)性膀胱、周圍神經(jīng)病、共濟(jì)失調(diào)、癡呆。病程多為進(jìn)展性，個(gè)別報(bào)道呈波動(dòng)性病程。

神經(jīng)影像學(xué)顯示腦白質(zhì)多發(fā)異常信號(hào)、腦萎縮。GBEl 基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)致病性基因突變。不確定的患者，可以做分支酶活性測(cè)定。

頸段退行性脊髓神經(jīng)根病引起可以表現(xiàn)為上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的體征常常需要與 ALS 進(jìn)行鑒別，而且在 ALS 患者中常常伴有頸椎病。頸椎病不可能出現(xiàn)手部的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征或廣泛性肌束顫動(dòng)。另外，球部和腰骶部肌束顫動(dòng)可排除 ALS。

可以累及脊髓的任何部位，以脊髓前角細(xì)胞為主，表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性對(duì)側(cè)或不對(duì)稱性肌無(wú)力、肌萎縮，上肢多見(jiàn)。

主要侵及脊髓前角細(xì)胞和延髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，表現(xiàn)為非炎癥退行性變。原發(fā)性腫瘤以骨髓瘤和淋巴細(xì)胞增殖性腫瘤多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)為亞急性進(jìn)行性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的癥狀，如下肢無(wú)力、肌萎縮，上肢和腦神經(jīng)受累較少。也可見(jiàn)到上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)，類似運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。

腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，可有輕度蛋白細(xì)胞分離。肌電圖表現(xiàn)為失神經(jīng)電位，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)基本正常。尚無(wú)特效的治療。病程進(jìn)展緩慢，有時(shí)經(jīng)過(guò)數(shù)月和數(shù)年后神經(jīng)癥狀趨于穩(wěn)定或有所改善。

遺傳性痙攣性截癱表現(xiàn)為慢性進(jìn)展性病程，具有家族史，括約肌障礙以及缺乏下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、球部和呼吸受累的癥狀和體征。

脊髓亞急性聯(lián)合變性（subacute combined degeneration，SCD）是維生素 B12 缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，最常累及脊髓后索，其次為周圍神經(jīng)及側(cè)索。因其顯著的感覺(jué)異常可與 ALS 鑒別。然而，SCD 病人偶然會(huì)缺乏感覺(jué)異常，因此需常規(guī)測(cè)量維生素 B12 排除該可治性疾病。

腎上腺脊髓神經(jīng)病為 X 連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的一種成人變異類型遺傳代謝性疾病，具有腎上腺和神經(jīng)系統(tǒng)兩方面的損害，由 ABCD1 基因突變引起，導(dǎo)致過(guò)氧化物酶功能缺陷，引起極長(zhǎng)鏈脂肪酸的病理性堆積及腦白質(zhì)進(jìn)行性脫髓鞘。

其臨床表現(xiàn)為 30~40 歲發(fā)病，進(jìn)行性痙攣性截癱、反射消失、括約肌功能障礙以及感覺(jué)缺失。腦脊液或血漿中極長(zhǎng)鏈脂肪酸增加可確定診斷。

脊髓空洞癥是一種脊髓灰質(zhì)內(nèi)的空洞形成及膠質(zhì)增生性疾病。臨床少見(jiàn)。發(fā)病年齡通常為 20～30 歲，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙、營(yíng)養(yǎng)障礙、畸形等，可表現(xiàn)為肌萎縮和無(wú)力，不過(guò)其典型臨床表現(xiàn)為分離性感覺(jué)障礙，該疾病進(jìn)展緩慢，常見(jiàn)于青年患者。

多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病是一種伴有傳導(dǎo)阻滯的 ALS 樣綜合征。其臨床表現(xiàn)為上肢遠(yuǎn)端局灶性力弱，伴有肌束顫動(dòng)及痙攣。常見(jiàn)于中青年男性患者（發(fā)病年齡平均 40 歲），男女比例約為 3:1。其進(jìn)展緩慢，常持續(xù)數(shù)月、甚至數(shù)年?；颊弑M管顯著力弱但直到疾病晚期仍無(wú)肌萎縮其重要的診斷線索。除此之外，抗 GM1 抗體及周圍神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯可以鑒別此病。

本病是 X- 性聯(lián)隱性遺傳，累及腦干和脊髓下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，典型表現(xiàn)為 30-40 歲起病, 面肌、延髓肌和四肢肌肉的萎縮和無(wú)力（下肢比上肢明顯），大多不對(duì)稱；可伴有感覺(jué)異常；姿位性震顫；口周明顯的肌束顫動(dòng)；病程慢性進(jìn)展。內(nèi)分泌系統(tǒng)異常可表現(xiàn)為雄激素抵抗所致的乳房發(fā)育和生殖能力下降。

另外，Kennedy 病表現(xiàn)為中度增加的 CK 和肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性損害伴感覺(jué)神經(jīng)損害，可以協(xié)助診治。其確診需進(jìn)行雄激素受體（AR）基因測(cè)序檢測(cè)出 CAG 重復(fù)擴(kuò)增。

又稱青少年上肢遠(yuǎn)端肌萎縮癥，是一種良性自限性下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病。 典型平山病表現(xiàn)為青春早期隱匿發(fā)病，男性多見(jiàn)，主要癥狀表現(xiàn)為手及前臂無(wú)力，隨后出現(xiàn)手部肌肉萎縮，以右側(cè)小肌肉（大小魚際肌、骨間肌）顯著。 該病的診斷通過(guò)頸椎 MRI 典型表現(xiàn)結(jié)合神經(jīng)生理學(xué)表現(xiàn)為臨床診斷該病必備條件，通常肌電圖檢查顯示萎縮肌呈神經(jīng)源性損害。

由于多在頸部及其周圍接受放射治療，故頸髓受累最常見(jiàn)?？杀憩F(xiàn)為下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷型，比較少見(jiàn)，它可能出現(xiàn)于放射治療后多年。肌纖維放電和無(wú)緩解性傳導(dǎo)阻滯是其鑒別性電診斷特征。

己糖胺酶 A 活性部分異常可引起多種成人起病性神經(jīng)病，特征為同時(shí)累及上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元、小腦、錐體外系、精神癥狀或癡呆。

「Four-A」綜合征一種稀少的常染色體隱形異常性疾病，其臨床表現(xiàn)為賁門失弛緩癥、無(wú)淚、腎上腺功能不全及肌肉萎縮四聯(lián)癥。其臨床表現(xiàn)為 10 歲內(nèi)出現(xiàn)吞咽困難和皮質(zhì)醇功能障礙，晚年發(fā)生廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。一部分表型類似 ALS 包括錐體束征和下運(yùn)動(dòng)受累。

脊髓灰質(zhì)炎后綜合征表現(xiàn)為局灶性肌無(wú)力和萎縮在幾年內(nèi)慢性進(jìn)展至其他區(qū)域，與 ALS 相比，去不具有致死性。而且其不累計(jì)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元。

MG 當(dāng)然與 ALS 鑒別排除比較靠后的位置，不過(guò)球部起病性 MG 仍需與 ALS 進(jìn)行鑒別

此處提到的重癥肌無(wú)力指孤立的或近乎孤立的球部功能障礙。MG 偶爾誤診為 MND 和 viz。肌肉乏力雖然被認(rèn)為是 MG 的典型表現(xiàn)，其仍可發(fā)生于其他神經(jīng)肌肉疾病包括 MND。新斯的明實(shí)驗(yàn)可以幫助排除原發(fā)性神經(jīng)肌肉接頭疾病，如 MG。治療 MG 的堿酯酶抑制劑可使 MND 癥狀短暫緩解。

眼眼型肌營(yíng)養(yǎng)不良可以類似于球部起病性 ALS，不過(guò)與 ALS 不同，其早期常常累及眼瞼肌和眼外肌。極少病例表現(xiàn)為球部癥狀，而眼外肌輕度或者不受累，鑒別兩者可能需要通過(guò)肌肉活檢。

另一個(gè)少見(jiàn)疾病表現(xiàn)為孤立的頸伸肌受累，表現(xiàn)為老人垂頭及 MND 樣頸旁肌失電位，不過(guò)力弱并不擴(kuò)展至其他區(qū)域。由于遠(yuǎn)端肌肉受累、無(wú)痛性非對(duì)稱性力弱和吞咽困難包括包涵體肌炎可能類似 ALS。

然而，肌束顫動(dòng)和上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元體征顯然會(huì)缺失。盡管 CK 可能正常，但 CK 升高> 1000 IU/L 可能可以作為一個(gè)實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。除了表型相識(shí)之外，肌電圖可能表現(xiàn)為神經(jīng)源性 MUAPs 伴有纖顫電位。因此，肌肉活檢如果表現(xiàn)為環(huán)形空泡和細(xì)胞內(nèi)包涵體可證實(shí)包涵體肌炎。

甲亢可能誤診為 ALS。它可以表現(xiàn)為錐體束征（反射活躍）、肌束顫動(dòng)、體重下降及力弱。然而，甲亢常常表現(xiàn)為其他癥狀如怕熱、焦慮、震顫、心動(dòng)過(guò)速和失眠。在 ALS 患者中評(píng)估甲功是必要的。力弱可能出現(xiàn)在甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者中，類似與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元發(fā)病性 ALS。HIV 感染感染可能臨床類似 ALS。

一篇回顧性研究發(fā)現(xiàn) 1700 例表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的 HIV 陽(yáng)性患者中 6 例出現(xiàn)勒 ALS 樣綜合征。其特征性表現(xiàn)為單肢起病，并在幾周內(nèi)迅速擴(kuò)張至其他區(qū)域。良性肌束顫動(dòng)常常發(fā)生與 30 歲以下，在幾月至幾年內(nèi)緩解復(fù)發(fā)性病程，無(wú)其他任何神經(jīng)系統(tǒng)異常。當(dāng)肌肉顫動(dòng)而不伴有力弱時(shí)應(yīng)該考慮到良性肌束顫動(dòng)的可能。

糖尿病型脊髓病。糖尿病肌萎縮多見(jiàn)于中老年，亞急性起病。主要累及骨盆帶肌，特別是股四頭肌，可以單側(cè)，也可以雙側(cè)或不對(duì)稱，肌肉萎縮而肌無(wú)力非常輕微。膝反射減弱或消失，而踝反射相對(duì)正常。肌電圖顯示以支配近端肌肉和脊旁肌為主的神經(jīng)源性損害。

編輯 | 李晴

投稿及合作 | liq@dxy.cn

參考文獻(xiàn)

1.Ghasemi M.Amyotrophic lateral sclerosis?mimic?syndromes.Iran J Neurol. 2016 Apr 3;15(2):85-91.