中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放療科

常青樹 2016-12-13

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臨床疑為睪丸惡性生殖細胞腫瘤時，應當檢測血清AFP、β-HCG、和LDH水平，然后經(jīng)腹股溝睪丸高位切除，確診后輔助治療。放射治療在睪丸腫瘤治療中的應用較廣，是根治性治療手段之一，也是術后輔助治療和姑息減癥治療的重要手段。

純精原細胞瘤的放療

I期精原細胞瘤

過去I期精原細胞瘤睪丸切除術后都接受術后腹膜后及同側盆腔淋巴結的輔助放療，5年無復發(fā)生存率約為97%，疾病相關生存率近100%，盡管這一方案很有效，但治療相關的長期毒副作用不容忽視（尤其是第二原發(fā)腫瘤和不育），并且只有15%-20%存在亞臨床淋巴結轉移的病例才受益。為了減低放療相關的毒副作用，術后密切隨診觀察、縮小放療射野的放療、或輔助化療逐漸成為這一期病例的替代治療。

1．術后密切隨診觀察：

I期精原細胞瘤睪丸切除術后只有15%-20%的病例存在復發(fā)風險，即便復發(fā)后絕大部分病例都能通過化療或放療成功挽救，因此并不會影響總生存率，故術后隨診觀察可作為I期精原細胞瘤睪丸切除術后的治療選擇，但隨診觀察的花費要較輔助放療的花費高。隨診觀察只適用于依從性較好，隨診方便的病人，并且必須隨診10年以上。

2．縮小照射野的輔助放療

I期睪丸精原細胞瘤術后盆腔復發(fā)的風險在2%左右，目前有足夠的證據(jù)表明I期睪丸精原細胞瘤術后，接受包含腹盆腔淋巴引流區(qū)的“狗腿”野照射或僅行腹主動脈旁淋巴引流區(qū)照射，長期的無復發(fā)生存率和總生存率是完全相當?shù)?。省略盆腔的放療可以減少急性毒性反應（惡性、嘔吐、和骨髓抑制），精子數(shù)恢復時間短，因此許多腫瘤學家認為I期精原細胞瘤術后只照射腹主動脈旁，不照射盆腔淋巴引流區(qū)是合理的。

3．輔助化療

單藥卡鉑對精原細胞瘤有效且治療毒性較放療低，適用于I期精原細胞瘤的治療選擇。

II期精原細胞瘤

推薦的治療方案依據(jù)腹膜后淋巴結大小的不同而不同。IIA、IIB期的精原細胞瘤（淋巴結最大直徑≤5 cm），建議給予25-35Gy的放療。放療范圍應當包括腹主動脈旁和同側盆腔淋巴引流區(qū)。通過這種方案治療后，復發(fā)風險＜10%，疾病特異生存率達97%-100%。單藥卡鉑對IIA、IIB期精原細胞瘤的控制率低于放射治療。IIC期精原細胞瘤（腹膜后淋巴結＞5 Cm）常采用全身化療，放療可作為選擇，但單純放療復發(fā)率較高，達30%以上。另外II期精原細胞瘤的治療方案選擇也受腹膜后腫瘤大小和所在部位的影響。如果腫瘤位于中心軸部位，與腎和肝重疊不多，則適合于選擇放療；如果腫瘤部位與肝腎重疊較多，則放療野不可避免會增加肝腎的損傷，采用包含順鉑的聯(lián)合化療方案（VP-16/順鉑[EP]，或博來霉素/vp-16/順鉑[BEP]）則可避免肝腎損傷；如果腫瘤直徑＞10 Cm，放療后復發(fā)風險超過40%，這些病人應當選擇全身化療。

III期精原細胞瘤或放療后復發(fā)

罕見的III期病例（膈上、膈下均有轉移，或出現(xiàn)臟器轉移），或放療后復發(fā)的病例，目前的標準治療是3周期BEP方案化療或4周期EP方案化療。

化療后殘存病灶的處理

II期和III期精原細胞瘤化療后1月，80%以上還有局部殘存，殘存病變大多數(shù)幾個月之內都可逐步消退，對于沒有完全消退的病變可選擇鞏固性放療，手術切除，或密切隨診觀察。化療后殘存病變＜3 Cm者，隨診觀察是可取的?；熀髿埓娌≡畹挠跋駥W特點也是后續(xù)治療選擇的依據(jù)?；熀髿埓娌≡钣袃煞N影像學表現(xiàn)：1.殘存病灶邊界清晰，易于確定腫瘤范圍；2.邊界不明，與周圍組織和器官融合分界不清，如同纖維瘢痕。前者易于手術切除。如果CT顯示腫瘤邊界清楚，最大徑＞3 Cm，約50%病例組織學陽性，化療后切除或放療殘存病變是合理的；如果殘存病變邊界不清，即使腫瘤直徑＞3 Cm，組織學陽性的幾率也＜10%，且切除此類病變是有風險的，因為有可能損傷大血管、輸尿管、和小腸。因此此類殘存以隨診觀察為宜。PET掃描對化療后殘存病變的預測更準確，可用于指導后續(xù)治療選擇。

非精原細胞性生殖細胞瘤（NSGCT）

非精原細胞性生殖細胞瘤（NSGCT）的主要治療方法包括隨診觀察、腹膜后淋巴結清掃、和全身化療。放療在非精原細胞性生殖細胞瘤（NSGCT）治療中的應用較少，目前缺少證據(jù)支持，只是用于轉移灶局部的姑息減癥放療和腦轉移時的全腦放療。

放射治療技術

放射治療設野

I期精原細胞瘤的CTV包括主動脈腔靜脈間隙、主動脈前區(qū)、主動脈旁淋巴結。如果為左側睪丸腫瘤則包含左腎門淋巴結，還應包全同側髂外和髂總淋巴結，尤其可能存在異常淋巴引流時。腹股溝疤痕、腹股溝淋巴結、同側陰囊在I期精原細胞瘤治療中并不是常規(guī)包括的。

II期精原細胞瘤，GTV由臨床影像檢查確定，CTV包括腹主動脈淋巴結和同側盆腔淋巴結。經(jīng)典的“狗腿野”或“曲棍野”野界為：上界置于胸9椎體和胸10椎體之間，下界在閉孔上緣，也有作者推薦上界降至胸10椎體和胸11椎體之間（T10/11）或胸11椎體和胸12椎體之間（T11/12）以減少心臟照射，下界也可上移至髖臼水平以減少睪丸照射；左側睪丸精原細胞瘤側界應當外延包括左側腎門，通過鉛擋減少左腎照射，在腰4椎體水平側延包括同側髂外淋巴結，鉛擋成“狗腿野”形狀（圖1）。如果病人期望保全生育功能則需鉛擋睪丸。傳統(tǒng)射野通過骨性標記確定，大多數(shù)患者的淋巴引流區(qū)CTV都能得到有效覆蓋，基于CT定位掃描根據(jù)大血管走行確定的淋巴引流區(qū)位置有更準確的靶區(qū)劑量覆蓋，目前多葉光柵已很大程度上取代鉛擋塊來定義靶區(qū)形狀。如果不照射盆腔淋巴結，射野上界和側界大致同前所序，下界置于L5/S1椎間盤水平（圖2）。通過前后平行對穿野，使用6-18 MV-X來放療。

IIA期精原細胞瘤通過標準“狗腿”野治療腹主動脈旁和同側盆腔淋巴結。

IIB期精原細胞瘤（腹膜后淋巴結在2-5 Cm之間）射野寬度應當適當擴大，以包全CT掃描所見腫瘤并外放2Cm邊界為宜（圖3）。IIC期放療原則同IIB期，腹部照射野通常較實際病灶大，射野應當隨著腫瘤的縮小而縮小。最初的大腫塊往往縮小較快，放療3周后重新CT定位往往能在保證包全腫瘤的前提下明顯縮小治療射野，這樣可使至少2/3的腎臟避免照射18Gy以上（圖3）。

放療劑量

對于I期精原細胞瘤，推薦劑量為20-25Gy，高于25Gy的劑量并無益處。

IIA期常用劑量為25Gy/20次，或26-30Gy,每次2Gy。IIB、IIC期推薦劑量為35Gy，先全野照射25Gy，再局部縮野加量10Gy（圖3），26-36Gy的照射可取得良好的臨床療效。

放射治療療效

精原細胞瘤治療療效依據(jù)分期和病變范圍的不同而不同。

I期精原細胞瘤

I期精原細胞瘤常規(guī)照射腹膜后和同側盆腔淋巴結后的10年無復發(fā)生存率在96%-98%之間。膈下淋巴引流區(qū)照射后約1%-4%的病例復發(fā)，多發(fā)生在治療后的頭3年內，常見復發(fā)部位為縱隔和遠處其他部位。即便最初為純精原細胞瘤，也偶見復發(fā)轉變?yōu)榉蔷毎阅[瘤的。死于I期精原細胞瘤的病例極為罕見，大多數(shù)復發(fā)病例都能夠通過后續(xù)治療（常為化療）挽救。大宗病例報道的疾病特異生存率為99%-100%。

II期精原細胞瘤

II期精原細胞瘤常采用膈下照射。IIA期病例放療后復發(fā)率＜10%，5年無病生存率達95%，IIB期病例放療后復發(fā)率＜20%，5年無病生存率達90%。復發(fā)最常見部位為縱隔、鎖骨上、和肺。順鉑為基礎的聯(lián)合化療可挽救80%以上的復發(fā)病例，致使5年疾病特異生存率在96%-100%之間。IIC期精原細胞瘤放療后復發(fā)率在30%左右，總生存率超過90%。放療后復發(fā)的病例都能夠通過以順鉑為基礎的聯(lián)合化療方案挽救，因此無論是首選放療還是首選化療，其生存率都是相當?shù)摹Ｄ[瘤直徑＞10Cm的IIC期病例，放療后復發(fā)率在50%左右，IIC期病例化療后的無進展生存率都在90%以上。

III期精原細胞瘤

順鉑為基礎的聯(lián)合化療是標準治療（BEPx3或EPx4），總的5年無進展生存率在90% 左右。

放射治療毒性反應

IA和IIA期精原細胞瘤膈下照射后的毒性反應與照射劑量相關，包括胃潰瘍形成和惡心、嘔吐、腹瀉等，照射剩余側睪丸將會損傷患者的生育功能，有資料顯示在低至0.5Gy的劑量照射即可影響激素分泌和精子形成，而且累積劑量超過2Gy即可導致永久性損傷。睪丸照射劑量越高，精子計數(shù)恢復的時間越慢。 “狗腿”野照射對精子和激素影響最大，腹主動脈旁野照射不會明顯改變內分泌水平和精子生成。接受“狗腿”野照射的病例，小心遮擋健側睪丸可降低睪丸照射劑量。

其次，睪丸腫瘤放療后第二原發(fā)腫瘤的發(fā)病率增加。睪丸腫瘤放療后生存10年的病例其第二實體瘤發(fā)生率是常人的2倍，相對危險度為1.9。在35年內危險性繼續(xù)上升，胃癌風險最高（RR=4.0），胰腺癌（RR=3.6），膀胱癌（RR=2.7）。肺癌、食管癌、結腸癌、和胸膜腫瘤的發(fā)病風險也增加，無論是精原細胞瘤還是非精原細胞瘤，單純放療后發(fā)生第二原發(fā)腫瘤的相對危險度為2.0，單純化療為1.8，化放療綜合治療為2.9。單純放療（骨髓平均受量為12.6Gy）使白血病的患病風險增加3倍，并且隨著骨髓受照劑量的增加患病風險增加。另外，精原細胞瘤病人放療后長期生存者的心臟患病率也增加，隨診15年以后，死于心臟病的風險為常人的1.85倍。