四逆散出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。主治少陰病之四逆證,是疏肝解郁、調(diào)和肝脾的祖方。后世疏肝諸方,如《景岳全書》之柴胡疏肝散、《和劑局方》逍遙散等皆是從本方發(fā)展而來。唐宗?!堆C論》認(rèn)為四逆散乃“疏平肝氣、和降胃氣之通劑,借用處尤多”。 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)米子良教授是內(nèi)蒙古自治區(qū)首批老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,一直從事中醫(yī)教學(xué)、臨床、科研工作。米老臨床應(yīng)用四逆散經(jīng)驗包括:①緊扣仲景原文,抓主癥“手足發(fā)涼”,證屬陽氣郁滯即可加減或合方應(yīng)用;②本方屬少陽柴胡類方,脈弦病機屬肝胃氣滯證;③四逆散具有宣暢三焦氣機、通利三焦水道之功,用于肝膽、脾胃、婦科雜病等證屬三焦氣機與水液代謝障礙同時為病者,手足厥冷、小便不利為其關(guān)鍵證候。茲結(jié)合案例對米老應(yīng)用四逆散臨證經(jīng)驗作一介紹,以期指導(dǎo)臨床治療。 1 慢性膽囊炎 慢性膽囊炎屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”范疇,為內(nèi)蒙古地區(qū)高發(fā)疾病。米老常用柴胡類方——小柴胡湯、大柴胡湯、四逆散治療本病。小柴胡湯善治兩脅苦滿,能疏利肝膽之郁,疏肝和胃,側(cè)重三焦氣機障礙兼胃虛,虛實夾雜證較好;大柴胡湯善治少陽陽明兩經(jīng)俱病,實熱內(nèi)結(jié),具有疏利肝膽、泄熱降逆之效,尤以實熱體質(zhì)者佳;四逆散則既調(diào)氣又可利水,以脅痛伴小便不利者效更佳。 案例1:患者,女,55歲,2011年3月14日初診。有慢性膽囊炎病史10余年。近幾個月出現(xiàn)納差,胸脅疼痛加重,伴眠差、多夢,背部不適,甚則疼痛。刻診:胸脅脹痛,惡心,納呆,口干不欲飲,自覺手足腫脹,四肢關(guān)節(jié)疼痛,大便偏干,小便不利,頭暈煩躁,失眠多夢,舌淡紅,苔微膩,脈弦細。中醫(yī)診斷:脅痛,證屬肝 胃氣滯、三焦失樞。治以疏肝和胃、利膽止痛。方用柴胡10 g,白芍15 g,枳實12 g,炙甘草6 g,郁金12 g,虎杖15 g,山萸肉15 g,首烏藤30 g,黃芩12 g,焦三仙各15 g,酒大黃8 g。每日1劑,水煎服。服上方7劑后,患者諸癥減輕,守方加決明子15 g,繼服10劑善后。 按:本案患者乃膽火內(nèi)郁,肝胃氣滯,故胸脅疼痛、納差、惡心;膽火內(nèi)擾心神,則頭暈失眠多夢;三焦失樞,膀胱氣化失司,故小便不利、口干不欲飲;手足腫脹、脈弦等皆為少陽失樞,陽氣郁惡所致。諸癥病機恰合四逆散證,故以四逆散加郁金、虎杖、黃芩疏利肝膽,以治脅痛;山萸肉、首烏藤柔肝養(yǎng)心血以治失眠;焦三仙、酒大黃消食通腑治脾胃。全方調(diào)理肝胃,使三焦氣機調(diào)達,故諸邪皆去。 2 膽汁反流性胃炎 膽汁反流性胃炎屬中醫(yī)學(xué)“胃脘痛”“嘔吐”范疇,乃脾胃升降失調(diào)、水飲停滯胃脘,兼有肝氣郁結(jié),疏泄失職,膽汁不能順利下降而逆流入胃。米老認(rèn)為,本病其邪在膽,逆在胃,肝脾失調(diào),致升降失常,治療關(guān)鍵應(yīng)以疏肝健脾、和胃降逆為主,隨證加減。臨床常用四逆散為主方疏肝健脾、利濕降濁。 案例2:患者,女,30歲,2011年1月10日初診。自訴近來胃脘脹痛加重四五日,伴右脅疼痛,燒心,打嗝,手足發(fā)涼,小便不利,舌偏紅,苔微膩,脈弦細。中醫(yī)診斷:胃脘痛,證屬肝胃不和、疏泄失職。治以疏肝利膽、降逆止痛。方用柴胡10 g,白芍15 g,枳實12 g,炙甘草6 g,虎杖12 g,焦三仙各15 g,法半夏8 g,延胡索12 g,烏賊骨15 g,桂枝6 g,白術(shù)12 g,丹參10 g,木香6 g。每日1劑,水煎服。服藥7劑后,患者諸癥減輕,胃不痛,偶有腰背痛。守方繼服20劑調(diào)理而愈。 按:膽汁反流性胃炎主要為幽門括約肌功能失常,胃蠕動功能下降,或胃、膽切除術(shù)后,導(dǎo)致膽汁反流入胃,破壞胃、食管黏膜屏障,使胃、食管黏膜呈現(xiàn)充血、水腫、糜爛,甚則出血而引起慢性炎癥?!鹅`樞·四時氣》曰:“善嘔,嘔有苦,邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦,故曰嘔膽?!敝赋瞿懳赶嚆?,升降失常,是其主要病機。脾胃升降有賴于肝膽的疏泄。本案患者證屬肝胃不和、疏泄失職,故用四逆散和暢氣機、疏肝健脾,法半夏、烏賊骨和胃降逆,烏賊骨味咸澀、性微溫,咸能潤下,潤下即可降逆除痞,葉天士《本草經(jīng)解》有“烏賊骨氣微溫,稟天春和之木氣,入足厥陰肝經(jīng)”之說,故米老認(rèn)為烏賊骨為降逆之良藥,膽汁反流性胃炎每多用之。木香、虎杖、延胡索、丹參活血止痛,桂枝、白術(shù)、焦三仙健脾消食。全方共達疏肝利膽、降逆止痛之效。 3 心肌缺血 根據(jù)心肌缺血病變部位及其癥狀,應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,導(dǎo)致該病的主要原因是冠狀動脈粥樣硬化致血管狹窄、阻塞及冠狀動脈痙攣而引起心肌缺氧、缺血,與中醫(yī)“瘀阻心脈”相吻合。肝郁氣滯是瘀阻心脈常見原因。米老常用四逆散合瓜蔞薤白半夏湯治療心肌缺血,取得良效。 案例3:患者,男,48歲,2011年8月8日初診。有右腎結(jié)石、脂肪肝病史10余年,胸悶、疼痛3 d,心電圖示“心肌缺血”??淘\:胸痛,伴頭暈、心悸,胃脘脹痛,腰痛寐差,舌淡,苔白、中裂少津,脈弦。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬少陽失樞、心脈瘀阻。治法:調(diào)肝健脾、寬胸除痹。方用柴胡10 g,枳實10 g,白芍15 g,炙甘草6 g,黨參15 g,白術(shù)10 g,法半夏6 g,厚樸10 g,瓜蔞20 g,薤白10 g,焦三仙各15 g,首烏藤25 g,天麻10 g,菊花15 g,續(xù)斷15 g,菟絲子12 g。每日1劑,水煎服。服上方7劑后,患者胸不痛,偶左脅壓痛。守方加郁金10 g、沒藥10 g,繼服7劑鞏固療效。 按:胸痹病因復(fù)雜,多與內(nèi)傷七情、久病勞損、痰飲、實邪、血瘀等因素有關(guān)。本案患者胸痹伴有腎結(jié)石、脂肪肝病史,故雖有痰瘀原因,然三焦失樞、肝氣郁滯、代謝障礙亦是重要因素,故以四逆散既可疏肝行氣以祛瘀,又宣暢三焦以利濕,達到標(biāo)本同治目的。方中瓜蔞、薤白、法半夏寬胸除痹;黨參、白術(shù)、焦三仙健脾以調(diào)肝;伍首烏藤、天麻、菊花、續(xù)斷、菟絲子既可調(diào)治頭暈、腰痛,又可調(diào)補肝腎以濟心血。 4 痛經(jīng) 痛經(jīng)乃氣血運行障礙所致,即“不通則痛,通則不痛”。臨床見證屬氣滯血瘀,以寒者、實者為多,虛者、熱者較少見。米老常采用疏肝解郁、活血化瘀法使氣順血活,經(jīng)行通暢,則無痛經(jīng)之患。 案例4:患者,女,42歲,2011年5月16日初診。自訴行經(jīng)腹痛,痛連腰骶,伴腹涼腹脹,經(jīng)色黯紅、有血塊、量偏少,行經(jīng)約4~5 d。末次月經(jīng):2011年5月15日。現(xiàn)腹痛伴惡心、右脅下痛數(shù)月,舌淡、邊有齒痕,脈沉細。下肢時常腫脹約20余年。中醫(yī)診斷:痛經(jīng),證屬肝脾沖任失調(diào)、肝郁氣滯血瘀。治法:疏肝理脾調(diào)沖任、化瘀祛濕止疼痛。方用柴胡10 g,枳實10 g,白芍15 g,炙甘草6 g,香附10 g,延胡索10 g,續(xù)斷15 g,茯苓15 g,桂枝10 g,白術(shù)20 g,當(dāng)歸10 g,沒藥10 g,黃芪15 g,車前子20 g。每日1劑,水煎服。服上方7劑后,患者腹痛減輕,行經(jīng)約5 d,經(jīng)量增加,右脅痛減輕,腿腫減輕,現(xiàn)胃脘不適,時心煩。守方去炙甘草、枳實、白芍等,加牛膝10 g、牡蠣(先煎)15 g、澤瀉10 g、防風(fēng)10 g,繼服20余劑調(diào)理而愈。 按:本案屬氣滯血瘀濕阻之證?;颊呓?jīng)行腹痛伴腹涼脹、經(jīng)量少色黯,右脅痛,乃肝郁氣滯,沖任失調(diào);腿腫20余年,乃陽氣郁遏,水濕停留。米老用四逆散疏肝理脾,調(diào)理氣機和沖任;香附、延胡索、沒藥、當(dāng)歸行氣活血,通則不痛;茯苓、桂枝、白術(shù)、車前子、黃芪健脾利濕。全方共奏疏肝理脾、化瘀祛濕、調(diào)理沖任之效。 5 體會 四逆散由柴胡、枳實、白芍、甘草4味藥組成。方中柴胡苦平、微寒,疏達肝氣,升脾胃之清陽;枳實辛苦酸、微寒,瀉熱行氣,降脾胃之濁陰;白芍苦酸、涼,益陰血、斂肝陰、緩中調(diào)胃;甘草甘平,益太陰之氣,緩急止痛。柴胡配枳實,兩者一升一降,可升清降濁、疏達陽氣、宣暢三焦氣機;柴胡、甘草同用,和中疏郁;枳實配白芍,一氣一血,調(diào)其血氣;白芍與甘草相伍,和血利陰、緩急舒攣、調(diào)和肝脾。四藥辛、苦、酸、甘、寒,共奏疏肝理脾、升清降濁、緩急止痛之功效。米老認(rèn)為,四逆散證突出“四逆”更多的是或然證,結(jié)合主方及方后加味應(yīng)用,或然證與主證之間有某種內(nèi)在聯(lián)系——少陰為水火之臟,乃三陰之樞,少陰有病,亦有開合樞機不利之可能,既有三焦氣機阻滯,又有水液代謝障礙之可能,故出現(xiàn)以上或然證。米老每用此方不僅治療肝郁氣滯者,且用于治療陽氣郁遏,樞機不利,甚則水液代謝障礙者。 |
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