接近年底，一大波2017版的指南集中發(fā)布。我們《腫瘤指南者》加班加點(diǎn)，爭取把最新指南更新到位，特別是在軟件后臺(tái)進(jìn)行對(duì)應(yīng)更新。這樣，使用者就不用一點(diǎn)一條去記憶指南，去更新指南，而是通過使用軟件就做到了用最新的指南來診治患者。讓我們用更努力的工作，迎接2017！

直腸癌2017.V1版相對(duì)于2016.V2版的更新點(diǎn)有：

一、總體

l 影像檢查統(tǒng)一推薦增強(qiáng)CT

l 進(jìn)展期或轉(zhuǎn)移性疾病：“化療”統(tǒng)一改為“系統(tǒng)治療”

l 去掉2016 V2版中REC-5頁內(nèi)容，該頁是對(duì)于（T3-4，N0）或（任何T，N1-2），對(duì)于術(shù)前藥物治療不能耐受者，行經(jīng)腹切除的原則。

二、MS-1

更新了討論部分，參考文獻(xiàn)由2016. V2版的666個(gè)增加到773個(gè)。

三、REC-2

1、檢查：盆腔增強(qiáng)MRI更改為“首選”

2、檢查：取消直腸鏡檢查（意味著即便是直腸癌，也應(yīng)行全結(jié)腸鏡檢查）

四、REC-3

1、本頁更改為對(duì)于局部切除后的輔助治療原則

2、根據(jù)經(jīng)肛局部切除后的結(jié)果，如果是T1、NX伴有高危險(xiǎn)因素，或者T2、NX，上一版中化療/放療后再行經(jīng)腹切除的選擇，本次指南去掉該路徑。改為：如果經(jīng)肛切除后為T1、NX伴有高危險(xiǎn)因素，或者T2、NX，可考慮經(jīng)腹切除或者化療/放療；對(duì)于化療/放療后者，可以考慮“觀察（如果CR）或者經(jīng)腹切除或者化療（FOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）或5-Fu/LV或卡培他濱）”

3、腳注加入以下：

腳注“o”：影像（胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT）應(yīng)于輔助治療前執(zhí)行，便于評(píng)估首次治療或切除術(shù)的效果。

腳注“p”：奧沙利鉑加入5-Fu/LV方案中對(duì)于年齡大于70歲患者的益處，尚未得到證實(shí)。

五、REC-4

1、該頁改為對(duì)于經(jīng)腹切除后的輔助治療原則。此處可以看出，相比較上一版本，本次指南將治療原則羅列的更有邏輯。REC2是對(duì)于不同臨床分期有不同治療原則；REC3是如果選擇了經(jīng)肛切除，不同病理結(jié)果后怎么辦；REC4是如果選擇了經(jīng)腹切除，不同結(jié)果該怎么辦。而把上一版本的不可切除或者全身?xiàng)l件不能耐受手術(shù)/化療者的REC-4和REC-5改為REC-5頁面。

2、對(duì)于經(jīng)腹切除后結(jié)果為“pT3N0M0”患者，加入治療選擇：觀察或化療（FOLFOX（首選）或CAPEOX（首選）或5-Fu/LV或卡培他濱）

六、REC-5

1、對(duì)于T3N0或任何T、N1-2或T4和/或局部不可切除或者全身?xiàng)l件不能耐受手術(shù)的，化療/放療后，經(jīng)腹切除，之后的化療方案選擇中去除“FLOX”方案。

2、腳注移除：術(shù)后治療在所有接受術(shù)前治療的患者中都應(yīng)使用，無論外科手術(shù)的病理結(jié)果如何。

七、REC-6

1、在臨床分期為任何T、任何N、M1，可同期切除的轉(zhuǎn)移灶加入腳注u：檢測基因狀態(tài)來決定靶向藥物的應(yīng)用。在新輔助化療方案中不再贅述。

2、新輔助化療：短程放療加入治療選擇（不推薦用于T4患者）。短療程放療后的選擇包括分期或同期腫瘤切除（推薦），和/或轉(zhuǎn)移灶的局部治療和直腸病變的切除，再接以FOLFOX（推薦）或CAPEOX（推薦）或5-Fu/LV或卡培他濱化療。

3、對(duì)于術(shù)前輔助化療后的主要治療選擇，加入短程放療（不推薦用于T4患者）。

4、對(duì)于術(shù)前化療/放療后并手術(shù)切除的患者，接以術(shù)后化療的原則，由上一版的“對(duì)于疾病進(jìn)展采用積極的化療方案”，更改為“FOLFOX（推薦）或CAPEOX（推薦）或5-Fu/LV或卡培他濱治療”。

5、腳注”v”:上一版的腳注z為：再次切除優(yōu)于局部消融過程（例如：影像引導(dǎo)的消融或SBRT）。但是，這些局部技術(shù)可以應(yīng)用于肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療。本次更改點(diǎn)為“這些局部技術(shù)可以應(yīng)用于肝臟和肺臟單發(fā)轉(zhuǎn)移灶的治療”

八、REC-7

1、對(duì)于不可切除的同期轉(zhuǎn)移而直腸有梗阻癥狀的，主要治療中去除“激光再通治療”

2、對(duì)于不可切除的同期轉(zhuǎn)移而直腸有梗阻癥狀的，主要治療中加入“短療程放療”

九、REC-8

術(shù)后隨訪的選擇，比上一版本更細(xì)致，要求根據(jù)疾病分期做不同計(jì)劃：

1、  經(jīng)外科分期為Ⅰ期：　

l 結(jié)腸鏡檢查：第1年一次

l 如果為高分化腺癌，第2年末重復(fù)一次

l 如果不是高分化腺癌，每年一次至3年，以后每5年一次。

2、  Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期：

l 病史及查體每3-6個(gè)月直至2年，然后每6個(gè)月直至5年

l CEA檢查每3-6個(gè)月直至2年，然后每6個(gè)月直至5年

l 胸部/腹部/盆腔CT每6-12個(gè)月（標(biāo)準(zhǔn)是12個(gè)月一次，頻率<>個(gè)月的推薦為2B）直至5年

l 除非術(shù)前因?yàn)楣Ｗ栉葱腥Y(jié)腸鏡檢查，術(shù)后3-6個(gè)月行結(jié)腸鏡檢查。正常術(shù)后第一年末行結(jié)腸鏡檢查。如果為高分化腺癌，第2年末重復(fù)一次。如果不是高分化腺癌，每年一次至3年，以后每5年一次。

l 對(duì)于經(jīng)肛切除的患者，直腸鏡檢查（需要腔鏡超聲或增強(qiáng)MRI）在術(shù)后的2年內(nèi)每3-6個(gè)月一次，然后每6個(gè)月一次直至5年。

l PET/CT不做常規(guī)推薦

l 具體參照REC-F

十、REC-10

1、對(duì)于可切除的異時(shí)轉(zhuǎn)移，以前沒有化療者，術(shù)前治療中的FLOX或卡培他濱或5-Fu/LV治療，由上一版的2A類推薦降低為2B類推薦

2、對(duì)于可切除的異時(shí)轉(zhuǎn)移，以前經(jīng)歷化療者，上一版的術(shù)前治療選擇之一“新輔助化療2-3個(gè)月（參考REC-E）”，更改為“FOLFOX（推薦）或CAPEOX（推薦）或FLOX或卡培他濱或5-Fu/LV治療”。

3、切除術(shù)后的輔助治療，對(duì)于術(shù)前化療并沒有腫瘤增長者，切除后增加選擇“觀察”

4、切除術(shù)后的輔助治療，對(duì)于術(shù)前化療并發(fā)生腫瘤進(jìn)展者，切除后治療由上一版的“積極化療（參考REC-E）或觀察”，更改為“系統(tǒng)化療±生物治療（參考REC-E，生物治療作為2B類推薦）或觀察”。

5、對(duì)于可切除的異時(shí)轉(zhuǎn)移，以前經(jīng)歷化療者，上一版的術(shù)前治療選擇之一“積極化療（參考REC-E）”，更改為“系統(tǒng)化療±生物治療（參考REC-E，生物治療作為2B類推薦）”。

6、治療結(jié)束后的隨訪，參考REC-8的更改。

7、對(duì)于生物治療增加腳注“ee”：目前僅有有限的資料支持生物治療。

十一、REC-11

1、  對(duì)于不可切除的異時(shí)性轉(zhuǎn)移，對(duì)于首要治療后轉(zhuǎn)變?yōu)榍谐?，術(shù)后治療由上一版的“積極化療（參考REC-E）或觀察”，更改為“系統(tǒng)化療±生物治療（參考REC-E，生物治療作為2B類推薦）或觀察”

2、  對(duì)于不可切除異時(shí)性轉(zhuǎn)移，之前12個(gè)月接受過化療者需要深度治療者，增加選擇：nivolumab（那武單抗）和pembrolizumab可用于dMMR或MSI-H的患者。

3、  相關(guān)隨訪移至REC-E頁

十二、REC-A 1/6

對(duì)于腸鏡下惡性息肉切除的原則，第三條上一版“預(yù)后不良的組織學(xué)特征包括：3或4級(jí)分化，血管、淋巴管浸潤，切緣陽性（切緣陽性的定義見上述）。”之后添加“在一些研究中，腫瘤出芽顯示出不良的組織學(xué)特征，伴有不良預(yù)后，所以提示對(duì)于腫瘤出芽僅行腔鏡切除是不充分的”

十三、REC-A 2/6

1、  病理分期應(yīng)該報(bào)告的內(nèi)容，第四條上一版為“近端，遠(yuǎn)端，以及周圍（放射狀四周）邊緣的情況”，更改為“近端，遠(yuǎn)端，周圍（放射狀四周），以及腸系膜邊緣的情況”

2、  病理分期應(yīng)該報(bào)告的內(nèi)容，第十條上一版為“淋巴結(jié)外的腫瘤侵犯”，更改為“腫瘤侵犯”

3、  刪除病理分期應(yīng)該報(bào)告的內(nèi)容的第五條，上一版內(nèi)容為“陽性周邊切除（CRM）定義為≤1mm”

十四、REC-A 4/6

淋巴結(jié)評(píng)估，第一句由上一版的“AJCC和CAP推薦檢查至少12個(gè)淋巴結(jié)以準(zhǔn)確評(píng)估早期結(jié)直腸腫瘤”，更改為“AJCC和CAP推薦檢查至少12個(gè)淋巴結(jié)以準(zhǔn)確評(píng)估直腸癌分期”

十五、REC-A 5/6

1、  對(duì)于MSI或MMR檢查第一條，由上一版的“林奇綜合癥腫瘤篩查（例如MMR的免疫組化或MSI的PCR）應(yīng)該對(duì)于所有≤70歲或者>70歲但符合Bethesda指南的結(jié)直腸癌患者執(zhí)行”，更改為“所有結(jié)腸或直腸癌病史者均應(yīng)行常規(guī)的MMR或MSI檢查，以鑒定林奇綜合癥”

2、  對(duì)于MSI或MMR檢查第三條，由上一版的“MMR和MSI檢查應(yīng)該對(duì)于所有的Ⅱ期患者執(zhí)行，因?yàn)棰蚱?/span>MSI-H患者有著較好預(yù)后并且不能從5-Fu輔助治療中獲益”，更改為“Ⅱ期MSI-H患者有著較好預(yù)后并且不能從5-Fu輔助治療中獲益”

3、  對(duì)于MSI或MMR檢查第四條，取消上一版的“MMR或MSi檢查應(yīng)對(duì)于所有轉(zhuǎn)移性直腸癌患者執(zhí)行”，更改為“MMR或MSI檢查應(yīng)該只能在CLIA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室執(zhí)行”

十六、REC-B 2/3

對(duì)于可切除轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

1、  肝臟，第七條由上一版的“一些機(jī)構(gòu)對(duì)于高度選擇的化療抵抗/難治性，沒有明顯系統(tǒng)性疾病患者的肝臟主要轉(zhuǎn)移灶，使用動(dòng)脈導(dǎo)管栓塞治療（3類推薦）”，更改為“動(dòng)脈導(dǎo)管治療，特別是釔90微球動(dòng)脈選擇性內(nèi)放療，是對(duì)于化療抵抗/難治性患者的主要肝臟轉(zhuǎn)移灶的一個(gè)治療選擇”

2、  肺臟，增加了第五條“消融技術(shù)可以考慮單獨(dú)或聯(lián)合切除使用。所有肺臟原位病灶均應(yīng)考慮消融或切除”

十七、REC-C 1/2

對(duì)于直腸癌的輔助化療方案

1、  CAPEOX中，取消奧沙利鉑靜滴必須超過2小時(shí)的規(guī)定

2、  腳注“*”：對(duì)于奧沙利鉑使用時(shí)間的依據(jù)調(diào)整為2016年的一篇參考文獻(xiàn)

3、  腳注“#”：增加了對(duì)卡培他濱的使用依據(jù)，對(duì)于美國人可能比歐洲人有更大的卡培他濱毒性（5-Fu也是如此），所以也許應(yīng)使用更小的劑量。目前歐洲卡培他濱的標(biāo)準(zhǔn)劑量為1000mg/m2，2次/日，持續(xù)14天。

十八、REC-D

直腸癌放療的原則

1、  第七條，由上一版的“術(shù)中放療（IORT），如果可能執(zhí)行，應(yīng)該考慮對(duì)于邊緣陽性或者距離非常近的病例使用，作為輔助治療的方法，特別是對(duì)于T4或復(fù)發(fā)的情況。如果IORT不可執(zhí)行，10-20Gy腸內(nèi)后裝放療和/或短距離放療應(yīng)該在手術(shù)后化療前盡早執(zhí)行”，更改為“術(shù)中放療（IORT），如果可能執(zhí)行，可以考慮對(duì)于邊緣陽性或者距離非常近的病例使用，作為輔助治療的方法，特別是對(duì)于T4或者復(fù)發(fā)的情況。如果IORT不可執(zhí)行，10-20Gy腸內(nèi)后裝放療和/或短距離放療應(yīng)該在手術(shù)后化療前盡早執(zhí)行”。也就是說，降低了術(shù)中放療的必須性。

2、  第十條，增加了介入使用釔90微球動(dòng)脈選擇性內(nèi)放療的原則：動(dòng)脈導(dǎo)管治療，特別是釔90微球動(dòng)脈選擇性內(nèi)放療，是對(duì)于化療抵抗/難治性患者的主要肝臟轉(zhuǎn)移灶的一個(gè)治療選擇

3、  第十一條，對(duì)于放療在肝臟和肺臟轉(zhuǎn)移的患者，把“放療對(duì)于高度選擇的患者可以使用或進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但不應(yīng)用于手術(shù)可切除的病灶”，更改為“放療對(duì)于高度選擇的患者的轉(zhuǎn)移灶可以使用或進(jìn)行臨床試驗(yàn)，但不應(yīng)用于手術(shù)可切除的病灶”。同時(shí)取消3類推薦改為正式方法。

十九、REC-E

對(duì)于直腸癌的系統(tǒng)化療方案，該部分做了大規(guī)模的重新邏輯梳理，第一頁顯示出一線化療方案，以后各頁依據(jù)前面的治療方案及結(jié)果分別顯示后續(xù)治療方案。

1、  標(biāo)題由上一版“進(jìn)展或轉(zhuǎn)移疾病的化療”，更改為“進(jìn)展或轉(zhuǎn)移疾病的系統(tǒng)治療”。該部分顯示出一線化療方案。

2、  對(duì)于適宜深度化療的患者，nivolumab（那武單抗）和pembrolizumab可用于dMMR或MSI-H的患者。

二十、REC-E 2/10

該頁顯示一線方案為以奧沙利鉑（不含伊立替康）為基礎(chǔ)的化療進(jìn)展后的方案。

二十一、REC-E 3/10

該頁顯示一線方案為以伊立替康（不含奧沙利鉑）為基礎(chǔ)的化療進(jìn)展后的方案。

二十二、REC-E 4/10

該頁顯示一線方案為以FOLFOXIRI為基礎(chǔ)的化療進(jìn)展后的方案。

二十三、REC-E 5/10

該頁顯示一線方案為以5-Fu（不含奧沙利鉑和伊立替康）為基礎(chǔ)的化療進(jìn)展后的方案。

二十四、REC-E 6/10

系統(tǒng)治療的原則

1、  第二條，由上一版的“PET-CT不作為監(jiān)測治療進(jìn)展的方法。推薦增強(qiáng)CT或MRI”，更改為“胸部/腹部/盆腔增強(qiáng)CT或胸部CT、腹部/盆腔增強(qiáng)MRI作為監(jiān)測治療進(jìn)展的方法，不應(yīng)使用PET-CT”

2、  加入第九條，“多數(shù)數(shù)據(jù)支持西妥昔單抗和帕尼單抗作為初始治療在右半結(jié)腸中缺乏活性”

3、  第十七條（上一版第十三條），由上一版“西妥昔單抗聯(lián)合伊立替康為基礎(chǔ)的治療或者單獨(dú)應(yīng)用于不能耐受伊立替康毒性的患者”，更改為“西妥昔單抗或帕尼單抗推薦聯(lián)合伊立替康治療或者單獨(dú)應(yīng)用于不能耐受伊立替康毒性的患者”

4、  第二十條（上一版第十七條），由上一版“瑞格菲尼或lonsurf可以用于所有可行方案進(jìn)展的患者（例如…..）”，更改為“瑞格菲尼或lonsurf可以用于所有可行方案進(jìn)展的患者”

二十五、REC-E 7/10

直腸癌的化療方案

1、  加入mFOLFOX7方案：

奧沙利鉑 130mg/m2 IV d1

LV 400mg/m2 IV d1

5-Fu 1200mg/m2/d1-2（總劑量2400mg/m2，46-48小時(shí)）持續(xù)IV

2周重復(fù)

2、  對(duì)于CAPEOX方案，取消奧沙利鉑使用超過2小時(shí)限制。將卡培他濱劑量由上一版“850-1000mg/m2”，更改為“1000mg/m2”。這里卡培他濱的劑量是歐洲的標(biāo)準(zhǔn)劑量，北美人應(yīng)使用較小劑量。

二十六、REC-E 9/10

增加了Pembrolizumab（派姆單抗）和Nivolumab（那武單抗）的劑量：

Pembrolizumab：2mg/Kg，3周重復(fù)

Nivolumab：3mg/kg，2周重復(fù)；或240mg IV，2周重復(fù)。

二十七、REC-10/10

化療相關(guān)參考文獻(xiàn)加入4，30，31，更新了18

二十八、REC-F 1/2

對(duì)于疾病或治療的后遺癥的管理

1、  加入了鏈接“NCCN Guideline For Survivoship”

2、  對(duì)于慢性腹瀉或糞便失禁，由上一版“考慮抗腹瀉藥物，促大便成形藥物，飲食調(diào)節(jié)，以及紙尿褲”，更改為“考慮抗腹瀉藥物，促大便成形藥物，飲食調(diào)節(jié)，盆底康復(fù)，以及紙尿褲”

3、  增加“對(duì)于奧沙利鉑引起的神經(jīng)損害，考慮使用度洛西丁緩解神經(jīng)性疼痛”

4、  增加“對(duì)于乏力，鼓勵(lì)身體活動(dòng)，以及能量支持管理”

5、  增加“對(duì)于潛在的骨盆骨折/骨盆放療后產(chǎn)生的骨密度減低，考慮骨密度監(jiān)測”

6、  增加“生存健康計(jì)劃”，并增加以下方法：

病理專家以及護(hù)理提供者應(yīng)在生存管理期間扮演重要角色，與患者溝通。

去除“生存處方以及轉(zhuǎn)移至內(nèi)科初級(jí)康復(fù)部門（如果初級(jí)醫(yī)師可以承擔(dān)康復(fù)責(zé)任）”

增加“進(jìn)一步康復(fù)計(jì)劃包括”：

1）、對(duì)治療的總結(jié)，包括已接受的所有外科、放療、化療；

2）、描述解決急性毒性所需的時(shí)間，治療的長期影響，以及可能的治療遠(yuǎn)期后遺癥；

3）、生存建議；

4）、描繪初級(jí)康復(fù)醫(yī)師和腫瘤專家進(jìn)行康復(fù)交接的適宜時(shí)間；

5）健康行為建議。

7、  對(duì)于健康生活方式和保健的建議

1）  第三條，上一版為“建議健康膳食以植物來源為主”，本次在后面增加“膳食推薦以腸道功能失調(diào)的嚴(yán)重程度為依據(jù)調(diào)整”

2）  第四條增加：考慮低劑量阿司匹林  

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