飛龍心語----玄武苓澤療眩暈 (2013-12-21 13:42:14)轉載▼王家祥3的博客

標簽： 健康 qi

眾所周知，眩暈就是以頭暈目眩，視物旋轉為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病，這種疾病在臨床中最為常見，我們骨傷領域的頸椎病中亦是非常普遍的一種癥狀。臨床多年頸源性眩暈治療了不少，其中大部分患者通過手法調整頸部關節(jié)或者頸部肌群眩暈均可減輕或者消失，而亦有一部分患者效果并不理想，面對這些效果不理想的患者，心中充滿了內疚和不以言表之情，作為一個臨床醫(yī)生，解除患者的疾苦是我們的首要職責，而當這些患者抱著希望而來，帶著失望而歸時的那種種表情像一把把鋼刀深深的刺入我內心，這一把把的鋼刀也激發(fā)著我一定要尋求解決他們疾苦的方法。傳統(tǒng)骨傷治療講究內外兼治，當外治解決不了這些問題的時候，我開始在內治中尋求出路，通過近幾年在中醫(yī)經典的研讀學習中，逐漸清晰的認識到眩暈的一些根結所在，特別是學習《傷寒論》和《金匱要略》后，開始運用經方來解決臨床中的一些靠單純手法和外用藥不能解決的眩暈問題，以前那些我無法解決的問題慢慢的開始迎刃而解了，我臨床常用治療眩暈的方子是“澤瀉湯”“茯苓桂枝白術甘草湯”和“真武湯”。我亦是常常三方合用，我定其名為“玄武苓澤湯”。在此我將我對此病的認識做一個簡單的匯報，希望論壇的壇友們斧正。棨

中醫(yī)有“無痰不作眩”之說，也就是說眩暈一證都跟痰飲離不開關系。又有“脾為生痰之源，肺為蓄痰之器”的說法，也就是說治療眩暈必須從它的化源開始，從脾入手方為解決問題的根源所在。痰飲在人體是什么？是水飲的停留所致。而水飲在人體是怎么代謝的呢？我們看看《素問。經脈別論》中的一句話“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四步，五經并行”。這句話說的就是水液在人體的正常流行情況，水液在人體的代謝必須要靠脾氣的運化，才能使津液上行以濡養(yǎng)心肺；還要靠肺氣的宣化，才可以通調水道，水濕下行而滲入膀胱。亦要靠腎氣的溫化來幫脾運化水濕和加強膀胱的氣化功能。肺、脾、腎三者必須協(xié)調一致，水液才會在人體正常運化敷布。反之，肺氣衰微則不能通調水道，會導致水飲停留而為痰飲；脾氣衰微則不能正常傳輸津液會導致水飲停留而為痰飲；腎氣衰微則不能蒸化水液亦會導致水飲停留而為痰飲。故而治療痰飲多從這三方面入手，而這三個臟器中脾是主水液運化的，是精氣輸布的根，這個根出現(xiàn)問題則人體水液代謝必然會出現(xiàn)問題而為痰飲，故而“脾為生痰之源”。治療眩暈亦首先從脾入手方為大法，有者求之，無者責之。

眩暈外感內傷均可引起，其病位在腦，常見的病機有風、火、痰、淤、虛五種情況，五臟中與肝、脾、腎、心均有密切關系。我認為與脾和腎的關系最為密切，觀《傷寒論》和《金匱要略》中提及眩暈的多責至于支飲，支飲的病位在心下胃脘部，胃脘部有痰飲則導致中焦氣機不能正常輸轉而影響三焦的氣機升降失常。《素問·陰陽應象大論》：“故清陽為天，濁陰為地；地氣上為云，天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”這和上面《經脈別論》提到的情況是類似的，人體的精氣要脾的運化才會上奉，地氣上為云??！而痰飲的產生，就好比久澇后的地面，陰暗潮濕，到處是淤水淋泥，地氣不能正常升騰了。其在人體，脾主運化，司水飲的輸布和營運；腎主氣化，司水液的蒸騰和排泄；脾陽虛則水飲的運化無力，腎陽虛則水飲的氣化失施，則必然會水飲停蓄泛濫，上沖頭目而為眩暈。這種情況咋辦呢？一是建渠引水，讓多余的水有出路才不會淤積，二是借陽光的普照。則陰霾自散還大地一片清爽，而恢復大自然的自然升降。“玄武苓澤湯”的組成是茯苓、澤瀉、白術、桂枝、制附子、炙甘草、生姜。其組成茯苓、澤瀉以瀉水濕，好比引渠排水，白術健脾燥濕，好比在潮濕的泥土上添加干燥的灰土，加強淤泥的干燥，桂枝好比太陽的熱力，生姜的目的是引熱力下達于地面（脾胃），附子則是將太陽的熱力直接引入地下（腎）而蒸騰水汽。其共同作用則久澇后的地面必然很快干燥。地氣（精氣）能夠正常上騰而為云（供奉于腦），則眩暈自止也。qi

  下面介紹幾個案例：

1.  凌某，女，52歲，因眩暈、胸悶、心悸、時而汗出兩年。曾先后在多家醫(yī)院治療無果，病情有增無減，全身CT、核磁共振做了無數(shù)，檢查就只有頸椎3/4,4/5椎間盤有突出，亦曾經找骨科看過，治療頸椎無效。其三天兩頭的感覺自己胸口難受，出氣困難，因多次檢查未果家屬都認為有精神病，去年五月家屬帶其到川醫(yī)精神科診斷為憂郁癥，開藥內服患者反而覺得更加煩躁。去年七月來我處治療，記得當時患者的精神很疲憊，而且說話語音底沉，自覺胸中一直憋悶，每次發(fā)作時感覺有一根繩子從后背將她的心向后拉，胸口一陣一陣的發(fā)緊，發(fā)作時出氣困難，而且全身烘熱，一身大汗。查其頸部雙側斜方肌及胸鎖乳突肌僵硬，從癥狀來看是一個典型的交感神經型頸椎病，這種情況在臨床中是比較難治療的。開始予以常規(guī)的頸部推拿、針灸和外敷中藥治療，效果不太理想。后思《金匱要略》中提到“心下有痰飲，背寒如掌大。”又“病痰飲者，當以溫藥和之。”予上方去附子加陳皮、砂仁調理半月而諸證消失。

 2.莊某，男，64歲，09年曾因頸源性眩暈在我處治愈，去年11月中旬的一個晚8時左右，突發(fā)眩暈耳鳴、視物旋轉，嘔吐清水，頸項僵硬。因已是夜晚，予對癥用藥靜滴，眩暈緩解。而在后面的三天里病情反復，每次癥狀如故，予上方去附子加清半夏、制南星、砂仁、陳皮。一劑而眩暈止，兩劑諸證消失。棨

 3.王某，男，65歲，今年3月份的一個病人，這個病人剛開始不是來看病的，他是陪他老伴來我處看腰椎間盤突出的，我見其面色蒼白，走路搖搖晃晃的。我想是大腦的問題吧，因為病人較多，而且他不是專程來看病的，我也沒有問他什么情況。記得他陪老伴來的第四天，病人不是太多，我在給他老伴治療時提及他的情況，他老伴說他患的是腦萎縮，這個情況已經有兩年了，去了很多地方看過，沒有效果。其他醫(yī)生都說這個病沒的治了，他們也就放棄了治療，任其自然。我說我試試看吧，觀他的神態(tài)應該可以治療吧！當時患者站立時即感眩暈，雙腿無力，納差，觀面白而虛浮，舌質淡嫩、水滑苔，脈沉細而弱，從證型看典型的脾腎陽虛?！秱摗分刑岬?/SPAN>“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓 桂枝白術甘草湯主之。”又提到“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸、頭眩、身 動，振振欲擗地者，真武湯主之。”此患者用“玄武苓澤湯”化裁調理一月而愈。

                                           八月飛龍

                                                       2013年11月7日

金匱要略》卷中：澤瀉湯

【藥方名稱】澤瀉湯

【處方】澤瀉15克 白術6克

【功能主治】治水停心下，清陽不升，濁陰上犯，頭目昏眩。現(xiàn)用于耳源性眩暈。

【用法用量】上藥二味，以水300毫升，煮取150毫升，分溫再服。

具有通脈瀉熱，治療氣虛，手足厥逆，三焦不順的功效。

祛濕方-利水滲濕

1 處方

澤瀉 9克；半夏 9克；柴胡 9克；生姜 9克；地骨皮 15克；石膏 24克；竹葉 15克；莼心 15克；茯苓 6克；人參 6克；甘草 3克；桂心 3克

2 功能主治

通脈瀉熱。治上焦有熱，食后出汗，面、背、身中皆熱，名日漏氣。

3 用法

以水12升，煮取3.6升，分五次服（一云水6升煮取1.8升，分三次服）。

莼心

應該是蓮心吧 ，蓮子心性味苦，寒。清心，去熱，止血，澀精。治心煩，口渴，吐血，遺精，目赤腫痛。

大澤瀉湯是中醫(yī)方劑的一種，

 可用于腎熱。好怒好忘，耳聽無聞，四肢滿急，腰背轉動強直。

大澤瀉湯 - 處方

柴胡1兩，茯神（《外臺》作茯苓）1兩，黃芩1兩，澤瀉1兩，升麻1兩，杏仁1兩，磁石4兩（碎），羚羊角1兩，地黃3兩，大青3兩，芒消3兩，淡竹葉（切）1升。[1]

大澤瀉湯 - 功能主治

腎熱。好怒好忘，耳聽無聞，四肢滿急，腰背轉動強直。

大澤瀉湯 - 用法用量

上(口父)咀。以水1斗，煮取3升，去滓，下芒消，分3服。

大澤瀉湯 - 各家論述

《千金方衍義》：好怒是龍雷激其壯火，原非腎之本病，故用升麻、柴胡升散上盛之氣，芒消、澤瀉分利下阻之熱，地黃，磁石滋腎水而鎮(zhèn)虛陽，茯神、竹葉清心神而愈健忘，杏仁、黃芩泄肺竅而通視聽，大青、羚羊清肝熱而利腰背，并起陽事之萎頓也。

大澤瀉湯 - 摘錄

方出《千金》卷十九，名見《圣濟總錄》卷五十一

劉渡舟運用“澤瀉湯”治驗！

2015-06-07 深圳梧桐山國醫(yī)私塾教育

        澤瀉湯一方見于《金匱·痰飲咳嗽篇》。這個方子治療心下有支飲，頭目苦于冒眩為其特長。“支飲”為四飲中的一種，顧名思義，它好像水之有派，木之有枝，鄰于心下，而偏結不散，故名曰支飲。

       支飲的治法很多，就澤瀉湯證言，是支飲之邪上犯頭目，故出現(xiàn)冒眩的癥狀。冒，指頭如物冒，昏冒而神不清；眩，指目眩而見黑花撩擾。除此之外，“支飲”本身也有獨立的證候。據《金匱》記載：“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫”，是支飲的證侯。

       由此可見，辨認澤瀉湯證時，應抓住兩方面的證候：一先抓住支飲本身的證候，二又應抓住澤瀉湯的“苦冒眩”的證候，然后才能確定用澤瀉湯的治療。但是，令人遺憾的是“咳逆倚息，氣短不得臥”的支飲主證，在臨床不一定同時出現(xiàn)，這時只憑一個“苦冒眩”證而肯定澤瀉湯的治療范圍，就帶來了一定的困難。

       因此，對于澤瀉湯證的發(fā)病規(guī)律，就有一個重新觀察和加以補充的問題。茲不揣膚淺，爰以臨床所見，敘述如下，其中錯誤之處，敬請指教。

       澤瀉湯證的“苦冒眩”，言其頭目冒眩之苦，有莫可言狀之意。它異于普通的頭目眩暈癥狀。另外，這種冒眩的脈象則或弦或沉，或者沉弦共見。這是因為弦脈主飲，而沉脈主水，方與水飲病機相適應。至于它的色診：或見黧黑，或呈青黯，或色黃而晦暗，因人而異，不能一致。例如單純水飲，而不兼它因的，則見黧黑之色，因黑為水色，合與證情而然；若支飲而夾有肝氣，則色青而黯，因青為肝色，而黯則為飲；若黃晦不明，則反映了飲夾脾濕，以困陽氣，因脾之色黃，故知有濕。

       應當指出的，舌診對臨床的意義，也是不可不講的。一般認為水飲病舌色必淡，因其寒也；苔多水滑，津液凝也；如果水濕合邪，則又出現(xiàn)白膩之苔，而且厚也。故澤瀉湯證應以上述的舌脈作為診斷依據。然而澤瀉湯證的舌體，則是特別肥大而異于尋常。它質厚而寬，占滿口腔而使人望之駭然。以證推理，我認為可能由于心脾氣虛，又加水飲為患，浸膈漬胃之所致。因心開竅于舌，脾脈散于舌本，今心脾氣虛，水飲上漬，所以形成舌體肥大，是辨認心下支飲的一個有力根據。此外，澤瀉湯證，尚不止于冒眩一證，據筆者臨床所見還有頭痛，頭重，耳鳴，鼻塞等證。

       為了理論結合實踐起見，茲舉澤瀉湯證治驗三例，借以推廣澤瀉湯臨床應用，以補充《金匱》記載之所缺，亟錄如下：

       1967年在湖北潛江縣，治一朱姓患者，男，50歲，因病退休在家，患病已兩載，百般治療無效。其所患之病，為頭目冒眩，終日昏昏沉沉，如在云霧之中。且兩眼懶睜，兩手發(fā)顫，不能握筆寫字，頗以為苦。切其脈弦而軟，視其舌肥大異常，苔呈白滑，而根部略膩。

      辨證：此證為澤瀉湯的冒眩證。因心下有支飲，則心陽被遏，不能上煦于頭，故見頭冒目眩；正虛有飲，陽不充于筋脈，則兩手發(fā)顫；陽氣被遏，飲邪上冒，所以精神不振，懶于睜眼。至于舌大脈弦，無非是支飲之象。

治法：滲利飲邪，兼崇脾氣。

處方：澤瀉24克，白術12克。

       方義：此方即澤瀉湯。藥僅兩味，而功效甚捷。清人林禮豐認為：“心者陽中之陽，頭者諸陽之會。人之有陽氣，猶天之有日也。天以日而光明，猶人之陽氣會于頭，而目能明視也。夫心下有支飲，則飲邪上蒙于心，心陽被遏，不能上會于巔，故有頭冒目眩之病……故主以澤瀉湯。蓋澤瀉氣味甘寒，生于水中，得水陰之氣，而能制水；一莖直上，能從下而上，同氣相求，領水飲之氣以下走。然猶恐水氣下而復上，故用白術之甘溫，崇土制水者以堵之，猶治水者，之必筑堤防也。”他的話反映了澤瀉湯證的病機和治療的意義。或問，此證為何不用苓桂術甘湯之溫藥以化飲？蓋澤瀉湯乃單刀直入之法，務使飲去而陽氣自達；若苓桂術甘湯，嫌其甘緩而戀濕，對舌體碩大，而苔又白膩，則又實非所宜，此故仲景之所不取。若服澤瀉湯后，水濕之邪已減，而苓桂術甘之法，猶未可全廢，而亦意在言外矣。

       患者服藥后的情況，說來亦頗耐人尋味。他服第一煎，因未見任何反應，乃語其家屬曰：此方藥僅兩味，吾早已慮其無效，今果然矣。孰料第二煎服后，覆杯未久，頓覺周身與前胸后背漬漬汗出，以手拭汗而有黏感，此時身體變爽，如釋重負，頭清目亮，冒眩立減。又服兩劑，繼續(xù)又出些小汗，其病從此而告愈。

      其二：1973年曾治一黃姓婦，32歲。患頭痛兼發(fā)重，如同鐵箍裹勒于頭上，其病一年有余，而治療無效。切其脈則沉緩無力，視其舌體則碩大異常，苔則白而且膩。

辨證：此證為水飲夾濕，上冒清陽，所謂“因于濕，首如裹”。

      治法：滲利水濕，助脾化飲。

      處方：澤瀉18克，白術10克，天麻6克。

      照此方共服四劑，一年之病，競漸獲愈。

      其三：魏某某，男，60歲，河南人?；碱^暈目眩，兼有耳鳴，鼻亦發(fā)塞，嗅覺不佳。病有數(shù)載，屢治不效，頗以為苦。切其脈弦，視其舌則胖大無倫，苔則水滑而白。

辨證：此證，心下有飲，上冒清陽，是以頭冒目眩；其耳鳴鼻塞，則為濁陰踞上，清竅不利之所致。

      治法：滲利水飲之邪。

      處方：澤瀉24克，白術10克。

      此方服一劑而有效，不改方，共服五劑，則頭暈、目眩、耳鳴、鼻塞等證愈其大半，轉方用五苓散溫陽行水而收全功。

       或問：朱案服澤瀉湯后，為何汗出，殊令費解。答日：此證為水濕之邪郁遏陽氣而不得伸，今用澤瀉湯藥量大而力專，利水行飲，下走水道為捷，葉香巖說：“通陽不在溫，而在利小便”，今小便一利，在水濕有路可去，而三焦陽氣同時得達，故表里通暢出微汗使病得解。

       通過臨床事實，不但證實了澤瀉湯證的客觀存在，而且也證明了該湯的效驗確實。筆者抽暇寫此短文，以提供臨床治療和教學的參考。

      注：劉渡舟。1917出生于遼寧營口。因自幼多病，遂立志學醫(yī)。先后師從名醫(yī)王志遠、謝泗泉七年之久。1950年入衛(wèi)生部中醫(yī)進修學校深造。1956年奉調北京中醫(yī)學院，其后晉教授，任博士研究生導師。歷任北京中醫(yī)學院古典醫(yī)著教研室主任、中華全國醫(yī)學會理事、中華全國中醫(yī)學會中醫(yī)理論整理研究委員會常務委員等職。主要著作有《傷寒論通俗講座》、《傷寒論選讀》、《醫(yī)宗金鑒·傷寒心法要訣白話解》，主編全國高等中醫(yī)院校試用教材《中醫(yī)基礎知識》。

經方一百首 作者：黃煌

13、茯苓桂枝白術甘草湯(轉載)

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[組成用法]

茯苓12～30g、桂枝10～15g、白術10～15g、炙甘草3～6g。水煎，溫服，每日三次。

[方證]

1．心下動悸、或氣上沖胸、或眩暈。

2．腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內有振水聲。

3．小便不利、浮腫傾向。

4．舌體胖大、苔白滑。

[現(xiàn)代應用]

1．以眩暈為主訴的疾病，如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經衰弱性眩暈、低血壓、椎—基底動脈供血不足等。

2．以心悸為主訴的疾病，如風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心律失常、心臟神經官能癥、心臟瓣膜病、心肌炎等。

3．以胃中有振水聲為主訴的疾病，如胃下垂、消化性潰瘍、慢性胃炎、神經性嘔吐、胃腸神經官能癥等。

4．以胸脅部脹滿、咳嗽為主訴的疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包積液等。

5．眼科疾病，如白內障、結膜炎、病毒性角膜炎、視神經萎縮、中心性漿液性脈絡膜炎，視網膜病變等也有使用的機會。

6．其他方面如慢性腎炎、腎結石、肝硬化腹水、特發(fā)性水腫、婦科帶下、羊水過多、小兒狐疝、過敏性鼻炎、耳鳴、睪丸鞘膜積液等。

[經驗參考]

“氣上沖胸”是苓桂術甘湯證的病機所在，“起則頭眩”則是本方證的特征表現(xiàn)，多見于心臟疾病。對此，劉渡舟先生有豐富的使用經驗。他以本方為基本方治療冠心病、肺心病、心肌炎等心臟病，其經驗如下：要抓住心臟病屬于水氣上沖的特征，一是水舌，即舌質淡嫩，舌苔水滑。二是水色，即面色黧黑或面見水斑，水斑就是見于天庭，鼻柱兩側、兩顴、兩頤、頦部的棕褐色或黑褐色斑點，其色暗滯。三是脈沉弦。此外，并伴有心悸、胸悶、短氣、喘息，且有入夜胸悶等癥狀加重的傾向。尚見頭暈目眩、咽噎耳鳴、瞼腫面浮等。如治一女，患病毒性心肌炎，經中西醫(yī)治療，病情緩解，然心悸、短氣、胸悶、頭眩諸癥不除，且疲乏無力，面色白虛浮，舌淡胖，苔水滑，脈沉弦而結。方用桂枝10g、茯苓18g、白術10g、澤瀉10g、太子參15g，服藥12劑，諸癥基本消失，脈律整齊，繼以苓桂術甘湯善后，鞏固療效（中國醫(yī)藥學報，1990；4：5557）。矢數(shù)道明治療一例陣發(fā)性心動過速，心臟已增大，胸部有重壓感，短氣湯不暢”心跳過速，結代脈，動悸，呼吸困難，起立則暈眩，噫氣，尿頻，多汗等、投苓桂術甘湯加牡蠣，病情逐漸好轉（和漢藥，131號）。

本方所主之眩暈除了見于心臟病之外，還見于腦供血不足性疾病。如張琪研究員治一婦人，年五旬余，一日起床頭眩暈，顫動不止，自覺體內有氣上沖，沖則肢體顫抖。脈象沉而有力。西醫(yī)診斷為“腦動脈硬化”、“基底動脈供血不全”，諸治罔效，以苓桂術甘湯加澤瀉，3劑后上沖及顫抖、眩暈皆大減，繼服十余劑而安<中醫(yī)雜志，1984；12：7）。

本方也可治療耳源性眩暈，如王天明等用本方治療內耳眩暈病2l例，全部病例均經西醫(yī)確診，且治療效果不明顯。治以苓桂術甘湯為基本方并加味，眩暈重者加澤瀉30e；嘔吐重者加陳皮12s、半夏12 8；伴失眠者加生龍骨30g、生牡蠣30g。治愈18例，隨訪一年未復發(fā)，好轉2例，無效1例（中醫(yī)研究，1990；3：38）。

眩暈還可見于消化系統(tǒng)疾病，不過多與“心下逆滿”同時出現(xiàn)，這些疾病查體多有他覺的“心下震水音”。胃下垂、胃潴留等多見此證。胃切除后的“傾倒綜合征”也會出現(xiàn)本方證。其臨床常表現(xiàn)為進食后上腹部飽脹，疼痛不適，惡心伴嘔吐、噯氣、腸鳴脹氣、腹瀉等消化道癥狀。如果再伴有面色蒼白、頭昏、眩暈、暈厥、顫抖、心悸、出汗等自主神經失調癥狀即可考慮使用本方。

陳保田將本方合四物湯再加生龍骨、生牡蠣，名為鎮(zhèn)眩湯，治療眩暈的范圍頗廣，對耳源性眩暈、眼源性眩暈、椎—基底動脈供血不全引起的眩暈、胃源性眩暈，均有良好療效。治療53例眩暈癥，治愈率為85％（《經方的臨床應用》，廣東科技出版社，1985）?？傊?，只要伴見水停心下、心動悸、心下逆滿、小便不利，或胃內有振水聲者，即可投此方。

對于“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”，多數(shù)注家認為該條經文所述病癥可用本方治療。那么，我們也可以把該條文借用于治療胃脘部的寒冷。如江西名醫(yī)張海峰先生治療一胃脘痛（十二指腸球部潰瘍）病人，胃脘部厚衣重裹，精神不振，納差便稀，舌淡而胖，苔白滑，脈弦遲。處以俠苓30g、肉桂9g、焦白術12g、炙什草9g而愈（遼產中醫(yī)雜志，1987；5：3）。類比和借用的思維方法對擴大經方的臨床應用很有幫助。

呼吸系統(tǒng)的疾病也常用到此方。傅昌格用本方加味治療百口咳重癥之痙攣性咳嗽156例，痊愈148例；好轉6例；無效2例?？傆行?8．8％，處方：伙苓15g、桂枝6g、白術10g、甘草6g、浙貝母10g、百部15 8、旋覆花6g、桃仁6g、機殼6g、地龍10g（黑龍江中醫(yī)藥，1992；6：10—11）。慢性支氣管炎也可見到本方證。編者曾治療一男子，咳嗽月余，西醫(yī)診斷為支氣管炎，迭進中西藥治療乏效，前來求治。自覺胸腹部有氣上沖，痰稀白，惡風，晨起臉早浮腫貌。視體形瘦、面色黃白無華，舌質暗、苔白滑，投茯苓桂枝白術甘草湯七劑而愈。以桶狀胸為特征的肺氣腫，也多有應用本方的機會。

一些眼病也常常用到本方，陸淵雷先生說：“胃水常引發(fā)目疾，赤痛而多哆，本方（指苓桂術甘湯）加車前子，奇效。時醫(yī)治日疾，但曉寒涼滋潤，桂之溫，術之燥，皆視為禁藥，于是久久不得愈，而世俗有眼病百帖之口號”。日本漢方家也有此經驗，尾臺榕堂在《類聚方廣義》中說到“治飲家眼目生云翳，昏暗疼痛，上沖頭眩，瞼腫，眥淚多者加苡仁。當以心胸動悸，胸脅支滿等證為目的。治雀目證亦有奇效”。姜崇智等以本方加附子治療病毒性角膜炎3l例，35只眼，均有起病急，初期羞明、流淚、疼痛、異物感等，繼則黑睛出現(xiàn)翳障，呈點狀、星狀的表現(xiàn)。結果治愈率為87％（山東中醫(yī)雜志，1993；12（2）：18）。中田克雄治療54歲女性，兩眼瞼紅腫，瘙癢難忍15年。好飲茶，尿量少而次數(shù)多，以往站立時血壓偏低，劇癢時睜眼都困難。診為水毒證，與苓桂術甘湯，并囑節(jié)制飲水。服藥不到二十天徹底治愈（廣西中醫(yī)藥，1981；4：封三）。目居高位，水氣上沖每多犯之，臨床切勿一概清熱解毒。

苓桂術甘湯是一張對“證”的方劑，而不是對“病”的方子。本方所治療的病種也都是其他方劑的主治范圍，因此，臨床應用時要嚴格把握方證的規(guī)定。這樣才能在面對紛繁的病種和眾多的方劑時，準確地選用奉方。本方證多在慢性病的基礎上，因感受外邪、精神刺激、心身疲勞等誘因而引起，有發(fā)作無定時，時好時壞的臨床特點，發(fā)作時各種癥狀甚劇，來勢猛，但去后則相安無事。所以臨證的，判斷平時是否具有水飲內停的指征如：眩暈、動悸、小便不利，胃內振水聲、咳嗽、痰多清稀、浮腫傾向、胸脅支滿、苔滑等，對正確使用本方有關鍵的指導意義。

苓桂術甘湯在臨證時常需加味或合方，加味藥多為半夏、豬苓、澤瀉、干姜、附子，百合，車前子等．不宜過多，隨證選取一兩味即可。多與半夏厚樸湯、補中益氣湯、四物湯、防己黃芪湯合方使用。日本醫(yī)家將本方與四物湯合用名為連珠飲，治本方證兼有血虛者。根據應用的側重不同，方中桂枝可改用肉桂，白術可改用蒼術，有時也可二藥合用以增強療效。

[原文點睛）

1．傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起別頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之。（67）

2．心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之。（《金匱要略》第十二篇第十六條）

3． 夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯i之。 腎氣九亦主之。（《金匱要略》第十二篇第十七條）

茯苓四兩、桂枝三兩（去皮）、白術、甘草（炙）各；兩。上四味，以水六升，煮去三升，去滓，分溫三服。

[注論精選]

王晉三：此太陽、太陰之方也，膀胱氣鈍則水蓄，脾不行津液則飲聚。白術甘草和脾以運津液，茯苓桂枝利膀胱以布氣化。崇上之法，非但治水寒上逆，并治飲邪留結，頭身振搖（《古方選注·太陽中篇》）。

尤在涇：痰飲，陰邪也，為有形，以形礙虛則滿，以陰冒陽則眩。苓桂術甘溫中去濕，治痰飲之良劑，是即所謂溫藥也。蓋痰飲為結邪，溫則易散，內屬脾胃，溫則能運耳（《金匱要略心典》）。

徐忠可：若心下有痰飲，心下非即胃也，乃胃之上，心之下，上焦所主．唯其氣挾寒濕，陰邪沖胸及脅而為支滿，支者，撐定不去，如痞狀也。陰邪抑遏上升之陽，而目見玄色，故眩。苓桂術甘湯，正所謂溫藥也，桂、甘之溫化氣，術之溫健脾，苓之平而走F，以消飲氣，茯苓獨多，任以為君電（《金匱要略論注》）。

趙以德：《本草》：茯苓能治痰水，伐腎邪。痰，水類也；治水必自小便出之。然其水淡滲，手太陰引入膀胱，故用為君?桂枝、乃于少陰經藥。能調陽氣，開經絡，況痰水得溫則行，用之為臣；白術除風眩，燥痰水，除脹滿，以佐茯苓，然中滿勿食甘，用甘草何也?蓋桂枝之，得甘則佐其發(fā)散，和其熱而使不僭也；復益土以制土，甘草有茯苓則不支滿而反滲泄?！侗静荨吩唬焊什菽芟職?，除煩滿也（《金匱玉函經二注》）。

劉渡舟：以苓、桂為君，白術、炙甘草為臣，茯苓在方中的作用有四個方面：即甘淡利水消飲，寧心安神定驚，行治節(jié)之會，利肺氣以通水道，健脾助白術以利水濕；桂枝在方中有三個作用：即通心陽而消飲，下氣降沖，補心陽以制水飲，若無桂則茯苓不能通心陽而降沖逆，無苓則桂枝不能化飲利水。因此，苓桂配伍，相輔相成，實為通陽降沖，化飲利水之主藥。方中更以白術健脾制水，炙甘草助桂以通陽。本方實為苓桂劑的代表。

   副主任醫(yī)師

茯苓桂枝白術甘草湯　　【組成】茯苓24克，桂枝18克，白術12克，炙甘草12克。

　　【辨證】脾虛水停。

　　【治法】溫陽健脾，利水消腫。

　　【用法】加水600毫升，煮取300毫升，去滓，分3次溫服。

　　【類別】其它

　　【出處】《傷寒論》

　　【臨床應用】

　　1.飲證：陳某某，女，52歲。大便秘結，5-6日一行，堅如羊屎，伴有口渴，但又不能飲，自覺有氣上沖，頭暈，心悸，胸滿。每到夜晚上沖之勢加甚，而頭目昏眩則更甚。周身輕度浮腫，小便短少不利，面部虛浮，目下色青，舌胖質淡，苔則水滑。處方：茯苓30g，桂枝10g，白術10g，炙甘草6g。服2劑，頭暈、心悸與氣沖等證均減。二診仍于上方加肉桂3g，澤瀉12g，服2劑，口干止，大便自下，精神轉佳，沖氣又有進一步的減輕。三診用苓桂術甘與真武湯合方，服3劑，諸證皆除。

　　2.咳嗽：胡某某，男，34歲，少年體弱，?；伎人?，吐痰沫，輕則用生姜擦背即愈，重則延醫(yī)治療，至成年后，每發(fā)則背心怕冷，需熱手按摩覺舒，屢發(fā)屢治，難獲遠效。近因傷風，舊病又發(fā)，咳唾清痰，頭暈目眩，胸脅脹滿，口淡食少，心下如有物跳動，背部怕冷如掌大之處尤甚。脈沉細而弦，舌嫩，苔白滑，無發(fā)熱身疼證，呼吸短淺難續(xù)，尿清量少，大便自調。宜用溫陽化飲之苓桂術甘湯。茯苓4錢，桂枝2錢，焦術2錢，炙草2錢，外用藥餅熨其背部冷處。5劑藥盡，諸證悉平，現(xiàn)已觀察2年，竟未復發(fā)。

　　3.咳而遺尿：姜某某，女，35歲，農民?；颊哂?962年6月生產一孩（第4胎），產后匝月，感受寒邪，引起咳嗽?？人?月余即發(fā)現(xiàn)咳嗽時小便滴滴而出，夜間咳嗽尤甚，小便淋漓尤多，曾經中西醫(yī)治療，未見顯效。胸部X線透視正常，聽診兩肺底部有稀疏濕性羅音，未見其他異常病變。就診時病已逾16個月，咯痰不多而色白，納食正常，舌苔薄白，脈象弦細。處方：茯苓15g，桂枝6g，白術9g，甘草3g，服藥3劑癥大減，服6劑咳止，尿遺亦愈。

真武湯出自《傷寒論》，

 藥物組成為：茯苓三錢9g芍藥三錢9g白術二錢6g生姜三錢9g附子炮去皮，一枚，破八片9g。具有溫陽利水的功效，主治脾腎陽虛，水氣內停證。小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢體浮腫，苔白不渴，脈沉；太陽病發(fā)汗過多，陽虛水泛。汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地。過量服用會有毒性反應，臨床中偶有口干、便結，孕婦忌服。

真武湯--珠江富少林（白術、生姜、附子、芍藥、茯苓）

82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。

316條：少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便不利?；蛳吕?，或嘔者，真武湯主之。[1]

3 功能主治

溫陽利水。治脾腎陽衰，水氣內停，小便不利，四肢沉重疼痛，腹痛下利，或肢體浮腫，苔白不渴，太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者。現(xiàn)用于肝、腎性水腫，心性水腫，耳源性眩暈，慢性結腸炎等屬于牌腎陽虛者。

4 方解

本方是治脾腎陽虛，水濕內停的要方。方中附子溫壯腎陽，白術健脾燥濕，茯苓利水滲濕，生姜溫散水氣，芍藥利小便，止腹痛。五味相配，既能溫補脾腎之陽，又可利水祛濕。故適用于脾腎陽虛，水濕內聚所產生的諸證。

5 用法

上五味，以水800毫升，煮取300毫升，去滓，每次溫服100毫升，日三服。若咳者，加五味子、細辛、干姜各3克；若小便利者，去茯苓；若下利者，去芍藥，加干姜6克；若嘔者，去附子，生姜加重至15克。

6 禁忌

孕婦忌服。

7 藥方特色

姜術苓三藥培土制水，附子溫壯腎陽，“釜底加薪”使散者散，利者利，健者健，已停濕邪得以排出。諸藥配伍，溫脾腎，利水濕，共奏溫陽利水之效。

1．本方為溫陽利水的著名方劑。以小便不利，肢體沉重或浮腫，苔白脈沉為證治要點。

2．若咳者，加干姜、細辛、五味子以溫肺化飲；腹瀉較重者，可去白芍之寒，加干姜、益智仁以溫中止瀉；嘔者，可加吳茱萸、半夏以溫胃止嘔。棨

3．適用于慢性腎小球腎炎、心源性水腫、甲狀腺功能低下、慢性支氣管炎、慢性腸炎、腸結核、美尼爾綜合征等，屬脾腎陽虛，水濕內盛者。

《古今名醫(yī)方論》趙羽皇：“真武一方，為北方行水而設。用三白者，以其燥能制水，淡能伐腎邪而利水，酸能泄肝木以疏水故也。附子辛溫大熱，必用為佐者何居？蓋水之所制者脾，水之所行者腎也，腎為胃關，聚水而從其類。倘腎中無陽，則脾之樞機雖運，而腎之關門不開，水雖欲行，孰為之主？故脾家得附子，則火能生土，而水有所歸矣；腎中得附子，則坎陽鼓動，而水有所攝矣。更得芍藥之酸，以收肝而斂陰氣，陰平陽秘矣。若生姜者，并用以散四肢之水氣而和胃也。”

臨床報道：用真武湯加丹參、紅花等，治療充血性心力衰竭30例，與同期使用強心利尿西藥50例對照，結果該方對心腎功能均有顯著改善，對機體內環(huán)境如血鈉、鉀、氯、血漿滲透壓、血糖、尿素氮、血液pH值均無明顯改變。提示該方對機體內環(huán)境干擾甚小。對照組對心率、尿滲透壓的改善，只接近顯著，遠不如中藥組穩(wěn)定，且在治療中極易發(fā)生水、電解質紊亂，酸堿代謝失衡，血漿滲透壓改變等（中西醫(yī)結合雜志，1984；4：589）。

附方：附子湯（《傷寒論》）

組成：附子二枚[18g]，炮去皮，破八片茯苓三兩[9g]人參二兩[6g]白術四兩[12g]芍藥三兩[9g]

用法：上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

功用：溫經助陽，祛寒除濕。

主治：陰虛寒濕內浸，身體骨節(jié)疼痛，惡寒肢冷，舌苔白，脈沉無力等。

本方特色：

┌白術、茯苓健脾燥濕┐

本方重用炮附子并配人參，以溫補元陽而祛寒邪┤├共為溫經扶陽，健脾除濕之劑。└芍藥和營血而通血痹┘

[附子湯與真武湯鑒別]

附子湯與真武湯相比，藥物只差一味。前者倍附子、白術，加人參，去生姜，雖仍以附子為君，但以白術

為臣，兩者配伍，附子溫經助陽，白術燥濕健脾，組成祛寒濕之劑，主治寒濕所致的痹證。而真武湯則以附子

與茯苓配伍，附子溫陽，茯苓利水，組成溫陽利水之劑，主治脾腎陽虛，水濕內停諸證。

方歌

（一）真武湯壯腎中陽，茯苓術芍附生姜，少陰腹痛有水氣，悸眩瞤惕保安康。(瞤:shùn古同“瞬”，眨眼：“眼瞤息微。”)

（二）真武湯壯腎中陽，術附苓芍加生姜，少陰腹痛寒水聚，悸眩瞤惕急煎嘗。

（三）生姜苓芍各三兩，二兩白術一附探。

8 病機

本證是由腎陽虛導致脾陽虛，水濕不運內聚而生；腎陽虛是本，脾陽虛水濕內停是標。

5top

君附子：炮，去皮，一枚──大辛大熱，使腎陽得復、氣化得行。水為陰邪，“陰得陽助則化”；

此即“壯元陽以消陰翳”。

白術：甘苦而溫，燥濕健脾，頗合“脾喜燥惡濕”之性，附子振腎陽于先，姜、術復脾陽于后。

臣甘淡平，入脾腎諸經。

茯苓．一助姜、術之健脾強運。．一可淡滲水濕，使陰邪從小便而行。

生姜．辛而微溫，走而不守，宣肺溫胃，助附子行散溢于肌表之濕。

佐一則柔肝以止腹痛。一則斂陰護液，斂陰緩急，以治身瞤動。

芍藥：一則防姜、術、附等溫燥之品傷陰之弊。．一則《本經》載芍藥“能利小便”。

9 不良反應

過量有毒性反應，臨床中偶有口干、便結。

10 臨床應用

1.眩暈：應用本方。附子15g，白術（搗)30g，白芍50g，茯苓50g，生姜50-100g。以水1750ml，先煎附子40分鐘以上，再入它藥，煎至500ml，分3次飯前服，1日服完。重癥嘔吐不止者，去附子，加重生姜至100-150g，小便頻數(shù)者去茯苓治療眩暈病162例，男35例，女127例。療效標準：痊愈；諸癥消除，1年半發(fā)作。好轉：眩暈減其大半，在半年內有時發(fā)作，但較前為輕；無效：諸癥未減。結果：痊愈102例（63%)，好轉35例（22%)，無效25例（15%)，總有效率為85%。

2.慢性腎功能衰竭：應用本方加減：附片、茯苓、白術、白芍、西洋參、澤瀉、懷牛膝、黃連、蘇葉、豬苓。隨證加減，日1劑水煎服。治療慢性腎衰12例。結果：臨床緩解3例，顯效5例，有效2例，無效2例；總有效率為83.33%。實驗結果發(fā)現(xiàn)該方能提高實驗動物的攝食量，增加尿量，降低BUN、Scr，在調節(jié)電解質和氨基酸代謝平衡方面皆有明顯作用。

3.經閉：應用本方加味：附子15g，干姜10g，肉蓯蓉15g，茯苓15g，白術15g，桃仁15g，白芍15g。水煎服。治療腎陽虛經閉60例。診斷標準：已婚或未婚成年女子，月經周期已經建立之后又續(xù)發(fā)閉經在3個月以上，并有明顯腎陽虛癥狀者。妊娠、授乳期經閉以及青春期、更年期經閉者不在此列。結果：自覺癥狀消失，月經復潮且周期正常持續(xù)達3個月以上，為臨床治愈，共54例；月經雖已復潮，但量少周期不準，自覺癥狀未完全消失，為有效，共4例；自覺癥狀無改變，月經末復潮，為無效，共2例；總有效率為96.6%]3]。

4.不安腿綜合征：應用本方加味：制附子10g，白芍30g，生龍骨30g，生牡蠣30g，白術15g，茯苓15g，鉤藤15g，全蝎6g，生姜6g，甘草6g。每日1劑，水煎服，15日為1療程。治療不安腿綜合征25例，男13例，女12例；年齡25-62歲；病程最短3個月，最長者1年。本組病者均有單側或雙側小腿腓肌不明顯抽搐的不安腿綜合征癥狀，有不可言語的酸、麻、脹，似痛非痛，時似抽搐，時有觸電樣感，休息時較活動時甚，須拍打、捉拿或拳擊后稍緩解，有時須活動下肢才感舒適。本病須排除腿外傷后遺癥、下肢靜脈炎、高熱抽搐、腹瀉后缺鈣及高血壓、癔病、神經官能癥等疾患。結果：治愈（經治后癥狀完全消失)15例，顯效（經治療后明顯減輕，不影響生活和工作)8例，無效（同治療前)2例。服藥最少者10劑，最多30劑，平均20劑，有效率

桂枝苓澤湯

藥物組成

茯苓3錢，澤瀉3錢，甘草3錢，桂枝3錢，芍藥3錢。

加減

肝燥發(fā)渴，加阿膠。

處方來源

《四圣心源》卷六。

方劑主治

淋家土濕脾陷，抑遏乙木，發(fā)生之氣疏泄不暢，故病淋澀；木郁風動，精液耗損，必生消渴。

各家論述

苓、澤、甘草培土而泄?jié)?，桂枝、芍藥疏木而清風。

用法用量

水煎大半杯，熱服。

方論

脾為濕土，凡病則濕，肝為風木，凡病則燥，淋家土濕脾陷，抑遏乙木發(fā)生之氣，疏泄不暢，故病淋澀。木郁風動，津液耗損，必生消渴。其脾土全是濕邪，而其肝木則屬風燥。血藏于肝，風動則血消，此木燥之原也。苓、澤、甘草，培土而瀉濕，桂枝、芍藥，疏木而清風，此是定法。土愈濕則木愈燥，若風木枯燥之至，芍藥不能清潤，必用阿膠。仲景豬苓湯善利小便，茯苓、豬苓、澤瀉、滑石，利水而瀉濕，阿膠清風而潤燥也。