心電活動的變化能正確及時地反映在心電圖上，表現(xiàn)為各個波形的異常變化和進行性演變過程。臨床中，及時讀懂一份心電圖所帶來的信息有時可挽救患者生命。然而，心電圖卻常常令醫(yī)生們望而生畏，無從下手。中國人民解放軍總醫(yī)院盧喜烈教授總結(jié)自己多年看圖經(jīng)驗，并結(jié)合臨床實例，對心電圖診斷分析思路做了介紹。

詳細的臨床資料是分析心電圖資料的關(guān)鍵，患者的主訴、發(fā)病經(jīng)過、病史、體格檢查、?？茩z查資料；以及實驗室檢查，如心肌酶譜、電解質(zhì)等；心臟超聲；影像學(xué)檢查：X線、冠脈CT、心臟磁共振、冠脈造影；電生理檢查；心電圖：單次心電圖、一系列心電圖對照、動態(tài)心電圖、運動試驗、藥物試驗；梯形圖解等可為心電圖診斷提供關(guān)鍵信息。

1重視主訴

患者的主訴是非常重要的臨床資料，如“胸痛3小時”、“暈厥”均很重要。

病例1：患者主訴“經(jīng)常性心前區(qū)疼痛3~5min”，心電圖難以描記到病變時變化，超聲心動圖也無異常。但根據(jù)患者主訴，進行心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，胸痛發(fā)作前心電圖正常，發(fā)作1~3min時ST段抬高程度最大，3min后患者胸痛癥狀緩解、心電圖恢復(fù)正常，這一過程共6min，為1例短暫的前降支一過性閉塞引起的損傷性ST段抬高（圖1）。

圖1

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2詳細了解發(fā)病經(jīng)過和病史

為進一步了解病例1患者的發(fā)病經(jīng)過，應(yīng)用動態(tài)心電圖（Holter）觀察，觀察過程中患者自訴某一時間段有不適癥狀，而此時心電圖有一過性ST段抬高，這是重要的發(fā)病經(jīng)過。因此，進行Holter觀察的患者，應(yīng)盡可能讓患者詳細記錄生活日志。但應(yīng)注意，部分患者心肌缺血時雖并無臨床癥狀（即“無癥狀心肌缺血”），但也要重視心電圖監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)異常變化。

3描記完整的12導(dǎo)心電圖

可對心肌缺血、損傷和梗死進行定位；對心律失常進行定位診斷；發(fā)現(xiàn)心房波，有利于心律失常的診斷；觀察心律失常的微細變化，可幫助鑒別診斷。

病例2：男性，45歲，冠心病，運動誘發(fā)缺血性ST段壓低。A圖：記錄于運動時，I、III、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降0.10～0.275mV；B圖：記錄于心絞痛緩解后，ST段恢復(fù)（圖2）。

圖2

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根據(jù)心電圖可初步判斷為多支病變或前降支近段病變。后進行冠脈造影檢查，提示前降支中段彌漫性狹窄80％，右冠狀動脈彌漫性狹窄50％。證實心電圖初步診斷正確。

對疑似ST段抬高型心肌梗死（STEMI）胸痛患者，應(yīng)在醫(yī)療接觸后10min內(nèi)完成心電圖檢查（下壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9）。如早期心電圖不能確診時，需5～10min重復(fù)測定，及時進行心電圖監(jiān)護。

病例3：56歲，男性，冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛。心電圖：胸痛發(fā)作前正常（圖3，A）；胸痛發(fā)作時，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V1導(dǎo)聯(lián)ST段輕度抬高，其他導(dǎo)聯(lián)ST段均為顯著壓低（圖3，B）。根據(jù)心電圖判斷可能為左主干病變，后進行冠脈造影檢查證實為左主干病變。

圖3

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12導(dǎo)心電監(jiān)測心肌缺血比3通道更具優(yōu)勢。病例4：54歲，男性，胸部微痛2min。3通道心電圖：未見明顯異常；12導(dǎo)聯(lián)同步的Holter：V2導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高（圖4）。

圖4

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通常患有嚴重的器質(zhì)性心臟病、心肌病、心肌梗死者，發(fā)生寬QRS心動過速時，超過80%均由室速引發(fā)。但12導(dǎo)心電監(jiān)測，可觀察到不同表現(xiàn)。

病例5：52歲，男性，臨床診斷為擴張型心肌病、充血性心力衰竭，突發(fā)心悸40min就診。本例患者通過長時間心電圖監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯比例一旦發(fā)生變化則為典型的心房撲動合并不定型室內(nèi)傳導(dǎo)障礙（圖5）。

圖5

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4一系列心電圖對比分析

竇性心律或室上性的QRS-T形態(tài)等一系列心電圖對比分析，在心律失常的診斷和鑒別診斷中有重要意義。

病例6：86歲，男性，主因“血壓升高30余年，心肌梗死5年，陣發(fā)性心悸4天”入院。超聲提示：節(jié)段性室壁運動障礙（前壁、前間壁、室間隔），左室整體功能減低，心尖部室壁瘤形成，肺動脈瓣輕度反流，左室射血分數(shù)35％。

觀察患者多次心電圖可見，竇性心律時，QRS波群類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，出現(xiàn)窄的心動過速和較寬的心動過速，與竇性QRS波群完全不同，則這兩種QRS波群必然為室性心動過速（圖6）。此例為頻率較慢的室性心動過速基礎(chǔ)上又發(fā)生頻率更快、QRS波群更寬的室性心動過速，極為少見，可判斷為雙源室性心動過速。

圖6

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5動態(tài)心電圖

Holter不僅能捕捉心律失常，還能檢測出無癥狀性缺血。病例7：1961年，一位進行Holter監(jiān)測的外科醫(yī)生，在手術(shù)即將完成時，醫(yī)生突然猝死。Holter顯示有急性缺血性ST段壓低和T波高聳（圖7）。

圖7

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6梯形圖解法

可用于分析復(fù)雜心律失常心電圖，闡明心律失常的起源部位、激動的傳導(dǎo)情況、各種心律失常之間的相互關(guān)系。

梯形圖左側(cè)的英文字母含義：S：竇房結(jié)；SA：竇房傳導(dǎo)；A：心房；AV：房室傳導(dǎo)；N：房室結(jié)；BB：束支；EV：異室傳導(dǎo)；V：心室。

病例8：1例患者的房性早搏二聯(lián)律心電圖，僅通過心電圖難以解釋房早的QRS波群差異傳導(dǎo)的輕重程度，梯形圖可解釋。

觀察心電圖和梯形圖：心電圖中出現(xiàn)窄的和寬的差異傳導(dǎo)時，聯(lián)律間期均為0.05s，即為固定聯(lián)律間期；觀察早搏前周期，寬的前周期為1.26s，窄的前周期1.19s；聯(lián)律間期固定，前周期長，伴隨的不應(yīng)期也延長，則房性早搏進入右束支絕對不應(yīng)期而出現(xiàn)右束支阻滯的差異傳導(dǎo)；前周期短，右束支不應(yīng)期已過去，下傳的伴右束支阻滯的圖形程度會減輕或消失（圖8）。因此，差異傳導(dǎo)的程度和聯(lián)律間期前周期相關(guān)，聯(lián)律間期越短越容易出現(xiàn)差異傳導(dǎo)，前周期越長越容易出現(xiàn)差傳。

圖8

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7遠程心電監(jiān)測平臺

可無差異、遠距離監(jiān)測心血管疾病患者，對監(jiān)測ST段壓低、一過性心律失常非常有用。同時，也可及時監(jiān)測猝死患者。

專家簡介

盧喜烈教授，中國人民解放軍總醫(yī)院心臟無創(chuàng)中心原主任，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院客座教授，研究生導(dǎo)師；專業(yè)方向：心電圖；中國醫(yī)師協(xié)會心電技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)委員會主任委員，動態(tài)心電圖專業(yè)委員會主任委員，實用心電學(xué)雜志主編。