睡眠呼吸疾?。╯leep related breathing disorders，SRBD）是一組發(fā)生在睡眠中呼吸異常的疾病，包括不同原因造成的睡眠呼吸暫停、睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病。

患者可以同時(shí)存在睡眠呼吸暫停、低通氣、低氧或伴高碳酸血癥，可以日間呼吸正常或異常。可以同時(shí)患一種以上睡眠呼吸疾病，如患者可同時(shí)存在阻塞性和中樞性睡眠呼吸暫停，也可以同時(shí)存在阻塞性睡眠呼吸暫停與睡眠低氧性疾病，如慢阻肺或肺間質(zhì)疾病等構(gòu)成所謂睡眠呼吸重疊性疾病或重疊綜合征。

自阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）作為一種疾病或綜合征被命名[1]以來的40多年時(shí)間里，睡眠呼吸疾病常被當(dāng)作睡眠呼吸暫停的代名詞，并常在文獻(xiàn)中混用，直至近幾年的文章中還存在這種現(xiàn)象。其實(shí)呼吸暫停只是睡眠呼吸疾病中的一部分或一個(gè)疾病，從廣義講睡眠低通氣和睡眠低氧性疾病則是一個(gè)涵蓋太多疾病的大疾病譜。睡眠中發(fā)生低通氣或低氧狀態(tài)與很多疾病有關(guān)，或是某些疾病在睡眠中的特殊表現(xiàn)，即低通氣或低氧只發(fā)生在夜間睡眠中。還有一些日間表現(xiàn)為低通氣或低氧的疾病，最初的表現(xiàn)是夜間低通氣或低氧。

近年發(fā)布的《國際睡眠疾病分類》（第3版）[2]，與以往版本的編排結(jié)構(gòu)上有了重大調(diào)整，將睡眠呼吸疾病單獨(dú)列為一個(gè)重要類別，排在失眠類疾病之后第二的位置，內(nèi)容占了整個(gè)睡眠疾病分類文字的近1/4的篇幅，可見睡眠呼吸疾病的重要及在睡眠醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)被重視的程度。最新的睡眠呼吸疾病分類中包括了，阻塞性睡眠呼吸疾?。╫bstructive sleep apnea disorder）、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（central sleep apnea syndrome）、睡眠相關(guān)低通氣疾?。╯leep related hypoventilation disorder）和睡眠相關(guān)低氧性疾?。╯leep related hypoxemia disorder）四個(gè)大的類別和兩個(gè)獨(dú)立的睡眠癥狀。

一、阻塞性睡眠呼吸疾病

阻塞性睡眠呼吸疾?。╫bstructive sleep apnea disorder，OSAD）是我們最熟悉和了解最多的睡眠呼吸疾病，發(fā)病率高、系統(tǒng)合并癥多且嚴(yán)重，對(duì)健康和生命危害很大，也是睡眠呼吸疾病中關(guān)注度最高的疾病。這個(gè)疾病被分為成人阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，adult）和兒童阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA，pediatric）兩個(gè)疾病類型。成人OSA的診斷要求滿足條件A與B或C：A.出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)下列條件：①嗜睡、睡眠質(zhì)量差、疲勞和失眠等癥狀；②因呼吸暫停、喘息和窒息發(fā)生覺醒；③他人目擊的打鼾、呼吸暫?；騼烧咄瑫r(shí)存在；④已被診斷為高血壓、情感障礙、認(rèn)知功能障礙、冠心病、腦中風(fēng)、充血性心力衰竭、房顫和2型糖尿病。B.多導(dǎo)睡眠圖(PSG)或睡眠實(shí)驗(yàn)室以外便攜監(jiān)測(cè)（OCST）監(jiān)測(cè)中≥5次/小時(shí)以阻塞性為主的呼吸事件，包括阻塞性呼吸暫停和混合性呼吸暫停，低通氣或呼吸用力相關(guān)覺醒（RERAs）[3，4]。C.PSG或OCST監(jiān)測(cè)顯示≥15次/小時(shí)呼吸事件，包括呼吸暫停、低通氣和呼吸用力相關(guān)性覺醒[5]。此次疾病分類阻塞性睡眠呼吸暫停是作為一個(gè)疾病，而不再是一個(gè)綜合征。這個(gè)診斷條件中包括了無人照看的便攜式睡眠監(jiān)測(cè)判定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)將多系統(tǒng)合并癥和呼吸努力相關(guān)覺醒次數(shù)也列入診斷條件，使診斷更加客觀準(zhǔn)確，有效地避免對(duì)患者的誤診與漏診。OSA與鼾癥最主要的區(qū)別是睡眠中除打鼾外，無任何上述呼吸事件。因?yàn)椴荒苡涗浐粑昧ο嚓P(guān)覺醒，OCST陰性患者不能除外OSA診斷。

兒童的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人有很大不同，要求具備打鼾，睡眠中出現(xiàn)呼吸吃力、矛盾呼吸或阻塞性呼吸，嗜睡、多動(dòng)，行為異常或?qū)W習(xí)能力異常等臨床癥狀。PSG監(jiān)測(cè)，阻塞性或混合性呼吸暫停、低通氣大于≥1次/小時(shí)，或者PSG監(jiān)測(cè)出現(xiàn)阻塞性低通氣，其定義為至少25%總睡眠時(shí)間內(nèi)PaCO2＞50 mm Hg，伴有打鼾，鼻吸氣壓波形變平，或胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)癥狀之一[6]。

二、中樞性睡眠呼吸暫停綜合征

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征（CENTRAL SLEEP APNEA Syndromes，CSAS）分為：①伴潮式呼吸的中樞性呼吸暫停(central sleep apnea with cheyne-stokes breathing)；②不伴潮式呼吸的系統(tǒng)性呼吸疾病引發(fā)的中樞性呼吸暫停的（central sleep apnea due to a medical disorder without cheyne-stokes breathing）；③高海拔周期呼吸致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to high altitude periodic breathing）；④藥物或毒物致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to a medication or substance）；⑤原發(fā)性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea）；⑥嬰兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of infancy）；⑦早產(chǎn)兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of prematurity）；⑧治療后中樞性呼吸暫停（treatment-emergent central sleep apnea）等八個(gè)疾病。

新的分類依然把中樞性睡眠呼吸暫停作為一個(gè)綜合征來命名，因?yàn)橹袠行运吆粑鼤和Ｊ嵌喾N病因?qū)е碌耐慌R床表現(xiàn)。這種疾病分類集中體現(xiàn)了對(duì)中樞性睡眠呼吸暫停認(rèn)識(shí)的提高和深化。涉及中樞性呼吸暫停的因素較多，基于病因和發(fā)病特點(diǎn)分類更便于從疾病的病原和基本特點(diǎn)進(jìn)行診治。首次將伴或不伴潮式呼吸（陳施呼吸）的中樞性呼吸暫停做了區(qū)分，將嬰兒、早產(chǎn)兒的發(fā)育不全性中樞性呼吸暫停、藥物性中樞性呼吸暫停和高海拔相關(guān)中樞性呼吸暫停列為單獨(dú)疾病，將復(fù)雜性睡眠呼吸暫停寫成治療后中樞性呼吸暫停。由于病因和臨床特點(diǎn)的差異相應(yīng)的治療策略會(huì)不盡相同，疾病分類的診斷為針對(duì)性的治療和療效的保證提供了可靠的診斷依據(jù)。

中樞性睡眠呼吸暫停綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)需要綜合臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室PSG監(jiān)測(cè)結(jié)果。除嬰兒和早產(chǎn)兒外，中樞性呼吸暫停綜合征的所有疾病的癥狀均為：①嗜睡；②困難入睡或維持睡眠，頻繁覺醒，不解除疲勞的睡眠；③因氣喘致醒；④打鼾；⑤他人目擊呼吸暫停[7]。PSG監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)包括：①監(jiān)測(cè)時(shí)間，中樞性呼吸暫?；虻屯狻?次/小時(shí)；②中樞性呼吸暫停及低通氣數(shù)大于總的呼吸暫停與低通氣數(shù)50%[3]。伴潮式呼吸的中樞性呼吸暫停的診斷還需具備充血性心力衰竭、房顫或神經(jīng)性疾病，PSG監(jiān)測(cè)可見潮式呼吸，排除其他中樞性呼吸疾病和服用藥物或毒物。不伴潮式呼吸的系統(tǒng)性呼吸疾病引發(fā)的中樞性呼吸暫停的診斷需注意除了符合中樞性呼吸暫停外，無潮式呼吸模式出現(xiàn)。此種中樞性呼吸暫停與內(nèi)科或神經(jīng)疾病直接相關(guān)，而非藥物所致。

高海拔周期呼吸致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to high altitude periodic breathing）診斷的前提條件是近期進(jìn)入高海拔地區(qū)，除呼吸困難外還伴有晨起頭痛，臨床癥狀與進(jìn)入高海拔地區(qū)相關(guān)。PSG監(jiān)測(cè)可見非快眼動(dòng)（NREM）期中樞性呼吸暫停及低通氣發(fā)生次數(shù)≥5次/小時(shí)，排除其他疾病和藥物影響[8]。藥物或毒物致中樞性呼吸暫停（central sleep apnea due to a medication or substance）特指患者服用鴉片類或其他呼吸抑制劑[9]，發(fā)生的臨床癥狀和PSG異常為服用藥物結(jié)果，PSG監(jiān)測(cè)中沒有潮式呼吸模式出現(xiàn)，還要排除其他中樞性呼吸暫停疾病。

嬰兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of infancy）與早產(chǎn)兒原發(fā)性中樞性呼吸暫停（primary central sleep apnea of prematurity），特指嬰兒和早產(chǎn)兒發(fā)生的中樞性呼吸暫停，這里不做詳細(xì)介紹[10]。治療后中樞性呼吸暫停（treatment-emergent central sleep apnea）是復(fù)雜性睡眠呼吸暫停新的疾病命名。診斷要滿足以下條件，PSG監(jiān)測(cè)顯示阻塞性呼吸事件≥5次/小時(shí)，CPAP治療時(shí)阻塞性呼吸事件顯著減少，同時(shí)出現(xiàn)或持續(xù)存在中樞性呼吸暫?；虻屯獯螖?shù)≥5次/小時(shí)，中樞性呼吸暫停或低通氣數(shù)≥呼吸暫?；虻屯饪倲?shù)的50%，排除其他疾病或服用藥所致中樞性呼吸暫停[11，12]。

三、睡眠相關(guān)低通氣疾病

睡眠相關(guān)低通氣疾?。╯leep related hypoventilation disorders）是一組睡眠通氣不足引起動(dòng)脈血二氧化碳增高的疾病，除了肥胖低通氣疾病需要滿足日間低通氣（PaCO2＞45mmHg）外，其他睡眠低通氣疾病可以不表現(xiàn)為日間低通氣，一旦出現(xiàn)日間低通氣則指示睡眠低通氣的程度會(huì)更為嚴(yán)重。睡眠相關(guān)低通氣疾病的診斷以最新一版AASMA關(guān)于睡眠與相關(guān)事件手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)確定[4]。需要說明是，由于監(jiān)測(cè)睡眠過程的PaCO2的不可行性，可以呼氣末CO2和經(jīng)皮CO2代替?；颊叱Ｒ妱?dòng)脈血氧飽和度減低，但不是診斷的必要條件。

1.肥胖低通氣綜合征（obesity hypoventilation syndrome，OHS） 其診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.清醒狀態(tài)，出現(xiàn)低通氣，動(dòng)脈血、呼氣末CO2或經(jīng)皮CO2監(jiān)測(cè)，PaCO2＞45mmHg；B.肥胖，BMI＞30 kg/m2；C.排除其他低通氣疾病，包括肺實(shí)質(zhì)、氣道疾病，肺血管病變，胸壁疾病，藥物，神經(jīng)肌肉疾病或先天性或原發(fā)性中樞性肥胖低通氣綜合征[13,14]。患者常同時(shí)存在OSA，診斷時(shí)需要注明2個(gè)疾病OSA和OHS。

2.先天性中樞肺泡低通氣綜合征（congenital central alveolar hypoventilation syndrome） 其診斷需要滿足下面兩個(gè)條件：出現(xiàn)睡眠相關(guān)低通氣，同時(shí)伴有PHOX2B基因突變。睡眠相關(guān)低通氣的診斷需要PaCO2達(dá)到低通氣標(biāo)準(zhǔn)，患者可出現(xiàn)日間低通氣（PaCO2＞45mmHg）或日間PaCO2在正常水平。PSG監(jiān)測(cè)顯示重度高碳酸血癥和血氧飽和度減低，主要是呼吸流速和潮氣量減低，也可發(fā)生一些中樞性呼吸暫停。雖然先天性中樞肺泡低通氣綜合征是一個(gè)先天性疾病，一些患者成年時(shí)才發(fā)生PHOX2B基因突變，特別是在應(yīng)激狀態(tài)如全身麻醉或嚴(yán)重的呼吸疾病[15,16]。

3.遲發(fā)型中樞低通氣伴下丘腦功能障礙（late-onset central hypoventilation with hypothalamic dysfunction） 其診斷需要同時(shí)滿足全部條件：A.出現(xiàn)睡眠相關(guān)低通氣；B.生后最初幾年無臨床癥狀；C.需要符合下列中至少2條：①肥胖，②下丘腦性內(nèi)分泌功能異常，③嚴(yán)重的情緒或行為失調(diào)，④神經(jīng)源性腫瘤；D.無PHOX2B基因突變；E.排除其他睡眠疾病，如內(nèi)科和神經(jīng)科疾病、藥物或藥物濫用所致?；颊咚咧锌赡芘既怀霈F(xiàn)中樞性呼吸暫停，低通氣主要表現(xiàn)為呼吸流速和潮氣量減低[17]。

4.特發(fā)性中樞肺泡低通氣（idiopathic central alveolar hypoventilation） 其診斷需要滿足下面兩個(gè)條件：A.出現(xiàn)睡眠相關(guān)低通氣；B.排除其他可以導(dǎo)致低通氣的疾病，如肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病、肺血管病變、胸壁疾病、藥物、神經(jīng)肌肉疾病、肥胖或先天性低通氣綜合征[18]。低通氣模式以低潮氣量或不規(guī)則呼吸伴血氧飽和度降低為主，如出現(xiàn)阻塞性呼吸暫停同時(shí)符合OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，需要同時(shí)做出2個(gè)疾病的診斷。盡管患者動(dòng)脈血氧飽和度常降低，但不是診斷必須條件。

5.藥物性睡眠低通氣（sleep related hypoventilation due to a medication or substance） 其診斷需要同時(shí)滿足下面三個(gè)條件：A.出現(xiàn)睡眠相關(guān)低通氣B.服用引起睡眠低通氣的呼吸或呼吸驅(qū)動(dòng)抑制藥物；C.排除其他可以導(dǎo)致低通氣的疾病，如肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病、肺血管病變、胸壁疾病、藥物、神經(jīng)肌肉疾病、肥胖或先天性低通氣綜合征?；颊吆粑Ｊ揭猿睔饬繙p低和不規(guī)則呼吸為主，可以出現(xiàn)OSA和CSA，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)需要做出藥物相關(guān)睡眠低通氣和OSA或CSA 2個(gè)診斷[19]。低通氣可以出現(xiàn)在清醒狀態(tài)，但不是診斷需要的條件。

6.疾病相關(guān)性睡眠低通氣（sleep related hypoventilation due to a medical disorder） 其診斷需同時(shí)滿足三個(gè)條件：A.出現(xiàn)睡眠相關(guān)性低通氣；B.低通氣與其他全身性疾病存在明確因果關(guān)系；C.排除上述其他低通氣疾病。盡管在這一疾病命名之下沒有具體的羅列和描述任何疾病，其實(shí)這是一個(gè)涉及疾病數(shù)量最廣，患者人群最大的疾病。這類疾病與許多疾病有關(guān)，如氣道疾病、肺實(shí)質(zhì)疾病、胸膜疾病、胸廓疾病和神經(jīng)肌肉疾病等。這一類疾病的疾病譜是需要我們?cè)谂R床實(shí)踐中不斷認(rèn)識(shí)和完善，不斷地規(guī)范和提高臨床診治水平。

四、睡眠相關(guān)性低氧疾病

睡眠相關(guān)性低氧疾?。╯leep related hypoxemia disorder）特指由全身或神經(jīng)疾病導(dǎo)致的睡眠低氧，此種低氧不能被其他睡眠相關(guān)呼吸疾病解釋。這類疾病多繼發(fā)于氣道疾病、肺實(shí)質(zhì)疾病、胸壁疾病、肺血管疾病和神經(jīng)肌肉疾病，會(huì)與許多睡眠低通氣疾病同時(shí)發(fā)生?；颊唠m然可以出現(xiàn)OSA和CSA，但不是所見睡眠低氧的主要原因。如患者存在日間可低氧，睡眠時(shí)低氧程度會(huì)進(jìn)一步加重?；颊呖蔁o癥狀，也可以出現(xiàn)睡眠憋氣、胸悶，睡眠質(zhì)量損害、疲勞，血紅蛋白增多鑒于慢性重度低氧患者[20,21]。診斷標(biāo)準(zhǔn)需要滿足下面兩個(gè)條件：A.PSG、OCST或血氧飽和度監(jiān)測(cè)出現(xiàn)SpO2≤88%（成人）或≤90%（兒童），時(shí)間≥5分鐘；B.無睡眠相關(guān)低通氣。如果經(jīng)血?dú)夥治?、?jīng)皮CO2和呼氣末CO2監(jiān)測(cè)出現(xiàn)低通氣，則診斷為睡眠相關(guān)低通氣疾病。如果是已知的生理因素，如生理性分流與V/Q比例失調(diào)、混合靜脈血氧過低或高海拔影響等診斷時(shí)需要注明。

五、睡眠孤立癥狀及正常變異

睡眠孤立癥狀及正常變異（isolated symptoms and normal variants）：在新的睡眠疾病分類中，首次將打鼾（snoring）和睡眠呻吟（catathrenia）被作為兩個(gè)孤立的睡眠呼吸癥狀進(jìn)行了描述。打鼾是睡眠中狹窄的上氣道呼吸時(shí)發(fā)出的聲音，同時(shí)打鼾也是OSA重要的臨床癥狀。鼾癥的確診要通過PSG監(jiān)測(cè)排除呼吸暫停、低通氣和呼吸用力相關(guān)覺醒及其他低通氣疾病。對(duì)于伴有日間癥狀如嗜睡、疲勞和被診斷肺動(dòng)脈高壓、高血壓、冠心病和房顫等打鼾患者，高度懷疑患有OSA鼾癥患者更需要PSG監(jiān)測(cè)排除或確定OSA的診斷。值得注意的是一些打鼾的患者會(huì)隨著年齡和體重增加發(fā)展為OSA[22]。夜間呻吟是一種睡眠相關(guān)的呻吟聲，常發(fā)生在REM期，表現(xiàn)為一次深的吸氣之后伴隨長(zhǎng)的呼氣，發(fā)出單調(diào)的呻吟聲，此時(shí)表現(xiàn)為一個(gè)慢的呼吸頻率。臨床觀察夜間呻吟并不伴有其他的睡眠行為異常，其臨床意義尚不清楚[23]。

睡眠呼吸疾病是臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)新的疾病領(lǐng)域，這個(gè)領(lǐng)域的創(chuàng)立是臨床實(shí)踐對(duì)于睡眠狀態(tài)呼吸異常疾病認(rèn)識(shí)的深化和提高。因?yàn)樗呤窃谌梭w自我?guī)缀醪荒芨兄蚋兄懿畹那闆r下進(jìn)行的，因此患者自己很難發(fā)現(xiàn)睡眠中的呼吸異常，特別是在疾病的早期階段。阻塞性睡眠呼吸暫停之所以成為最先發(fā)現(xiàn)的睡眠呼吸疾病，是因?yàn)樗咧邪l(fā)出的鼾聲引起了患者家屬和醫(yī)生的注意。之后，隨著睡眠監(jiān)測(cè)的普及和臨床資料積累與分析，不同類型的睡眠呼吸異常狀態(tài)被不斷地發(fā)現(xiàn)，同時(shí)對(duì)新發(fā)現(xiàn)的異常呼吸狀態(tài)進(jìn)行了疾病的命名。這種新的疾病分類還需要臨床實(shí)踐的驗(yàn)證和完善，如睡眠相關(guān)性低氧疾病的分類中還沒有提及相關(guān)的具體疾病，只是給出了基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要臨床的積累和充實(shí)。

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陳寶元，呼吸科主任，教授，博士生導(dǎo)師。現(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常委、中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸病學(xué)組負(fù)責(zé)人、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)常委、中國睡眠研究會(huì)理事、天津醫(yī)學(xué)會(huì)理事、天津醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)主任委員，天津市呼吸病研究所副所長(zhǎng)等學(xué)術(shù)職務(wù)。美國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)資深會(huì)員（FCCP）,中華醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步獎(jiǎng)評(píng)委、國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)醫(yī)學(xué)專業(yè)評(píng)委等。兼任《中華結(jié)核和呼吸雜志》《國際呼吸病雜志》《CHEST中文版》《中國實(shí)用內(nèi)科學(xué)雜志》《中國危重癥和急救雜志》等專業(yè)期刊的編委和常務(wù)編委。 近年來分別主持并承擔(dān)了天津市科委及市教委的科研課題，國家“十五”科技攻關(guān)課題6項(xiàng)。分別獲得天津醫(yī)科大學(xué)科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)和天津市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。

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