甲狀腺結(jié)節(jié)聲像圖變化多樣，良惡性特征交叉重疊，診斷具有一定挑戰(zhàn)性，但并非無規(guī)律可循。超聲科醫(yī)生應(yīng)遵從正確的診斷思維，在全面了解患者病史的前提下，對甲狀腺及其周圍鄰近器官進(jìn)行詳盡掃查，細(xì)心觀察結(jié)節(jié)特征和周圍組織結(jié)構(gòu)，同時(shí)可結(jié)合其他影像學(xué)檢查結(jié)果，排除其他器官來源疾病，進(jìn)而做出正確判斷。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中發(fā)病率高達(dá)50%，其中5%～10%為惡性結(jié)節(jié)。過去的30年間，甲狀腺癌已成為全球發(fā)病率增加速率最快的惡性腫瘤之一，尤其引人注意的是，青少年人群發(fā)病顯著增加。超聲成像是診斷甲狀腺結(jié)節(jié)最主要的影像學(xué)手段，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸活檢（FNA）是目前國際公認(rèn)的最佳診斷手段，有報(bào)道其準(zhǔn)確性可在90%以上。美國甲狀腺學(xué)會（ATA）2009年更新的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》里明確提出FNA的指征，主要包括超聲發(fā)現(xiàn)的具有可疑惡性特征的結(jié)節(jié)和不正常的淋巴結(jié)。那么何謂“具有可疑惡性特征”和“不正常的淋巴結(jié)”？

　　從甲狀腺結(jié)節(jié)超聲圖像細(xì)觀端倪
　　甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特征與良惡性評估
　　超聲表現(xiàn)低回聲、微鈣化、邊界不清或形態(tài)不規(guī)則，彩色多普勒超聲顯示血流信號增多、不規(guī)則等，惡性危險(xiǎn)性增高。特別提出的是，沒有一項(xiàng)超聲特征為良性或惡性甲狀腺結(jié)節(jié)所獨(dú)有，需綜合分析進(jìn)行鑒別。

　　單發(fā)與多發(fā) 以結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)這一特點(diǎn)判定良惡性已不可靠。 目前強(qiáng)調(diào)超聲檢查時(shí)應(yīng)對每個(gè)結(jié)節(jié)的超聲特征單獨(dú)進(jìn)行分析，以甄別多發(fā)結(jié)節(jié)中的惡性結(jié)節(jié)。

　　鈣化灶 約有10%結(jié)節(jié)內(nèi)可見鈣化。 周邊環(huán)狀鈣化和粗大鈣化多見于良性結(jié)節(jié)，而砂粒體樣微鈣化更多見于惡性結(jié)節(jié)（圖1），特別常見于乳頭狀癌的原發(fā)灶及其頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶內(nèi)。髓樣癌原發(fā)灶和頸部轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)內(nèi)部也常出現(xiàn)小鈣化灶。

　　回聲水平 研究表明結(jié)節(jié)內(nèi)部低回聲結(jié)節(jié)的惡性比例較高，而高回聲結(jié)節(jié)的惡性可能性較小，中等回聲結(jié)節(jié)則介于兩者之間。

　　周邊暈 周邊暈完整規(guī)則，則良性可能性大（研究表明該結(jié)節(jié)的良性可能性較惡性可能性高12倍），即使周邊為不完整暈，良性可能性仍較惡性可能性高4倍。但需要指出的是，15%~30%的惡性結(jié)節(jié)周邊也具有暈。因此，并不能單獨(dú)以結(jié)節(jié)周邊暈這一特征來判斷結(jié)節(jié)良惡性。

　　點(diǎn)狀強(qiáng)回聲伴彗星尾征 常為濃聚的膠質(zhì)，是甲狀腺良性結(jié)節(jié)的特征性表現(xiàn)（圖2）。

　　彩色多普勒血流顯像 常表現(xiàn)為三種模式：結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊完全沒有血流信號；結(jié)節(jié)周邊有血流信號；結(jié)節(jié)內(nèi)部豐富、雜亂分布的血流信號，周邊有或沒有血流信號（圖3）。前兩者多為良性結(jié)節(jié)的血流特征，后者通常為惡性結(jié)節(jié)的血流特征。

　　頸部淋巴結(jié)的超聲評估很重要
　　超聲鑒別淋巴結(jié)良惡性的特征包括淋巴結(jié)門是否存在，形狀、內(nèi)部回聲及血流模式（圖4、圖5）。

　　良性反應(yīng)性淋巴結(jié)和正常淋巴結(jié)的淋巴結(jié)門存在，呈卵圓形；而轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的淋巴結(jié)門消失或部分消失，多呈圓形。不規(guī)則血流信號是轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的重要特征，表現(xiàn)為血流雜亂，達(dá)皮質(zhì)邊緣，沿被膜走行。能量多普勒較頻譜多普勒鑒別淋巴結(jié)良惡性更為敏感。

　　淋巴結(jié)分布部位對于其良惡性判斷亦有意義。臨床常用的淋巴結(jié)分區(qū)為六分法，中央?yún)^(qū)是惡性淋巴結(jié)最常累及的區(qū)域（Ⅵ）。但超聲對此區(qū)域顯示并不滿意，手術(shù)前超聲檢查會漏診約50%的Ⅵ區(qū)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。預(yù)防性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃手術(shù)發(fā)現(xiàn)，30%～40%甲狀腺惡性腫瘤患者有惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于甲狀腺全切患者，超聲對該區(qū)域淋巴結(jié)的檢出率明顯提高，對于判斷術(shù)后是否有局部復(fù)發(fā)具有重要意義。甲狀腺癌同側(cè)Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率幾乎同中央?yún)^(qū)，Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相對少見。頜下通常可見反應(yīng)性增大的淋巴結(jié)。第Ⅴ區(qū)很少被乳頭狀癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)累及，只有在廣泛頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)方會出現(xiàn)，此類患者多可能有縱隔和肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。對于累及兩側(cè)葉的甲狀腺腫瘤，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率為9%～14%。

　　其他鄰近器官的超聲評估要重視
　　若頸總動脈或頸內(nèi)靜脈內(nèi)出現(xiàn)血栓，提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能為惡性。腫瘤性血栓常見于濾泡癌和未分化癌，乳頭狀癌少見。舌骨下肌群受侵也是提示甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的線索，其表現(xiàn)為甲狀腺和舌骨下肌群之間的筋膜消失，肌肉邊界模糊。甲狀腺外侵犯，包括食管、氣管和喉返神經(jīng)，是診斷惡性結(jié)節(jié)的線索。

　　超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查
　　目前提倡對懷疑甲狀腺惡性結(jié)節(jié)者、甲狀腺癌準(zhǔn)備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者、淋巴結(jié)可疑腫大者，均有必要進(jìn)行超聲引導(dǎo)的FNA（表1）。

　　但FNA具有4%的假陰性，特別對于>4 cm的結(jié)節(jié)，假陰性率更高。因此，對于FNA良性患者應(yīng)繼續(xù)隨訪，在FNA后6～18月內(nèi)行超聲檢查，以便發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)大小的變化。若結(jié)節(jié)顯著增大，應(yīng)再次行FNA。

　　結(jié)節(jié)顯著增大的定義為：結(jié)節(jié)至少兩個(gè)徑線增加20%，最小增加值≥2 mm，但因觀察者不同差異較大。ATA推薦，當(dāng)結(jié)節(jié)容積增大49%時(shí)，建議再次行FNA。如果結(jié)節(jié)沒有增長到前述標(biāo)準(zhǔn)，超聲復(fù)查可以延長至3～5年。

　　辯證分析
　　去偽存真
　　結(jié)合其他影像學(xué)檢查，從不同角度綜合考慮有助于更好地判斷。胸部X線片檢查可以發(fā)現(xiàn)肺部有無轉(zhuǎn)移病灶。CT或MRI在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與鄰近器官組織關(guān)系方面發(fā)揮著重要作用，MRI更優(yōu)。而且，MRI不使用碘造影劑，這對于那些術(shù)后可能采用I-131治療的患者很重要。雖然MRI在檢測頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面敏感性低于超聲，但如果腫瘤已侵犯喉部、食道、氣管、錐前筋膜或大血管時(shí)，MRI的評估則優(yōu)于超聲。術(shù)后患者，懷疑腫瘤復(fù)發(fā)時(shí)也應(yīng)行MRI以明確腫瘤與周圍主要?dú)夤芙M織關(guān)系。

　　CT的主要功能是發(fā)現(xiàn)肺部和骨骼的轉(zhuǎn)移灶。PET-CT可能會為轉(zhuǎn)移灶的部位和大小方面提供有益信息。此外，當(dāng)患者有腦部轉(zhuǎn)移的癥狀和體征時(shí)，應(yīng)采用MRIT1和T2加權(quán)序列成像，MRI評估腦部轉(zhuǎn)移病灶優(yōu)于CT。

　　另外，超聲醫(yī)生還應(yīng)會識別甲狀腺癌和淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移的假陽性征象：

　　食管 位于氣管左側(cè)，患者吞咽時(shí)看到氣體經(jīng)過食管的白色亮線即可識別。

　　咽食管憩室 吞咽時(shí)可移動，且與食管在縱切面上相互延續(xù)，腫塊內(nèi)點(diǎn)狀高回聲與鈣化很相似，甚至偶有彗星尾，實(shí)際是憩室內(nèi)空氣。

　　甲狀旁腺腺瘤、術(shù)后炎性肉芽腫和術(shù)后神經(jīng)瘤 超聲很容易將其誤認(rèn)為是腫大淋巴結(jié)。甲狀旁腺腺瘤可位于頸動脈鞘周圍或上縱隔，但于甲狀腺床最多見，超聲特征為血流豐富及在其一端存在滋養(yǎng)動脈血管。來源于縫線或其他異物的肉芽腫常位于甲狀腺床或側(cè)頸部，常表現(xiàn)為低回聲、邊界不清、中心部分強(qiáng)回聲，為縫線或釘子回聲。神經(jīng)瘤同肉芽腫及反應(yīng)性淋巴結(jié)表現(xiàn)相似，低回聲、實(shí)性、梭形，中心高回聲。但三者本質(zhì)不同，神經(jīng)瘤位置淺表、可移動、觸痛，且神經(jīng)瘤通常沿第二頸神經(jīng)分布，位于頸動脈的后方和側(cè)方。與反應(yīng)性淋巴結(jié)不同，肉芽腫和神經(jīng)瘤相對血供少。

　　胸腺 少數(shù)患者頸部還可見胸腺組織回聲，花邊樣結(jié)構(gòu)為胸腺的特征性表現(xiàn)。