【每日一誦】傷寒論第71條

醫(yī)貴仁心 2016-11-25

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第71條

太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之。

上五味，搗為散，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈，如法將息。

導讀：歷代傷寒學者對《傷寒論》多有注釋，受個人認知所限，不免有所偏頗，讀者需取其精華，去其糟粕，結(jié)合臨床，注重自我理解。畢竟，盡信書則不如無書！文末有留言，大家可以發(fā)表自己的注解，一起提高！

金·成無己《注解傷寒論》

發(fā)汗已解，胃中干，煩躁不得眠，欲飲水者，少少與之，胃氣得潤則愈。若脈浮者，表未解也。飲水多，而小便少者，謂之消渴，里熱甚實也；微熱消渴者，熱未成實，上焦燥也，與五苓散，生津液和表里。

清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》

太陽病，發(fā)汗后，或大汗出，皆令人津液內(nèi)竭，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水，當少少與之，以滋胃燥，令胃氣和，則可愈也。倘與之飲，胃仍不和，若脈浮，小便不利，微熱消渴者，則是太陽表邪未罷，膀胱里飲已成也。經(jīng)曰：膀胱者，津液之府，氣化則能出矣。今邪熱熏灼，燥其現(xiàn)有之津，飲水不化，絕其未生之液，津液告匱，求水自救，所以水入即消，渴而不止也。用五苓散者，以其能外解表熱，內(nèi)輸水府，則氣化津生，熱渴止、而小便利矣。

張兼善曰：白虎治表證已解，邪傳里而煩渴者。今脈浮身有微熱而渴，乃表邪未得全解，故用五苓，借桂枝之辛散，和肌表以解微熱也。術(shù)、澤二苓之淡滲，化水生津以止燥渴也。

喻昌曰：脈浮當用桂枝，何以變用五苓耶？蓋熱邪得水，雖不全解，勢必衰其大半，所以熱微兼小便不利，證成消渴，則蓄飲證具，故不從單解而從兩解也。凡飲水多而小便少，謂之消渴。里熱飲盛，不可單用桂枝解肌，故兼以利水，惟五苓有全功耳！

程應旄曰：微熱字，對下條發(fā)熱字看，彼以發(fā)熱在表，則知犯本未深，故邪熱蓄而拒水。此曰微熱，則表熱犯本已深，故熱邪結(jié)而耗液。所以不惟與水與五苓主治有別，而前五苓、后五苓主治亦俱有別也。

清·柯琴《傷寒來蘇集》

妄發(fā)其汗，津液大泄，故胃中干。汗為心液，汗多則離中水虧，無以濟火，故煩。腎中水衰，不能制火，故躁。精氣不能游溢以上輸于脾，脾不能為胃行其津液，胃不和，故不得眠。內(nèi)水不足，須外水以相濟，故欲飲水。此便是轉(zhuǎn)屬陽明癥。水能制火而潤土，水土合和，則胃家不實，故病愈。但勿令恣飲，使水氣為患而致悸喘等癥也。所以然者，其人內(nèi)熱尚少，飲不能多，勿多與耳。如飲水數(shù)升而不解者，又當與人參白虎湯矣。

若發(fā)汗后，脈仍浮，而微熱猶在，表未盡除也。雖不煩而渴特甚，飲多即消。小便反不利，水氣未散也。傷寒者，傷于冬時寒水之氣。太陽衛(wèi)外之陽微，不足以御邪，故寒水得以內(nèi)侵，所以心下有水氣。胸中之陽又不足以散水氣，故煩渴而小便不利耳。小便由于氣化。肺氣不化，金不生水，不能下輸膀胱；心氣不化，離中水虛，不能下交于坎。必上焦得通，津液得下。桂枝色赤入丙，四苓色白歸辛，丙辛合為水運，用之為散，散于胸中。必先上焦如霧，然后下焦如瀆，何有煩渴癃閉之患哉？要知五苓，重在脈浮微熱，不重在小便不利。

清·黃元御《傷寒懸解》

發(fā)汗后，陽盛之人，陰亡土燥，則入陽明，而成白虎證，陰盛之人，陽亡土濕，則入太陰，而成五苓證。如汗后胃中干燥，煩不得眠，欲得飲水，此將來之人參白虎證也，宜少少與飲，以在大汗之后，陽氣新虛也。設燥熱已甚，少水不救盛火，則用白虎，若燥熱未甚，得少水和胃，則煩渴自愈，無事白虎也。若汗后脈浮，小便不利，熱微消渴，則太陰之象已見端倪，宜以五苓燥土而行水。蓋陽格于外，表證未解，是以脈浮。濕動于內(nèi)，木氣不達，是以小便不利。木郁風動，耗傷肺津，是以消渴。此之消渴，消少水而頻飲，不能大消，以其濕盛而熱微也。

清·曹穎甫《傷寒發(fā)微》

發(fā)汗后，大汗出，則胃中津液必少，故有胃實惡熱而宜調(diào)胃承氣湯者。若但見煩燥不得眠，欲得飲水，則僅為胃中干燥，而非胃中之實，故但須稍飲之以水，而胃中自和，煩燥自愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴，則為大汗之后，浮陽張發(fā)于外，輸尿管中水氣被吸，不得下行如是，則宜五苓散以利小便。但使水道下通，而陽氣得以還入胃中，和其入胃之水飲，而消渴自愈。此正與痰飲心下有水氣而渴，服干姜細辛而反不消渴者同例。方治后“多飲暖水汗出愈”七字，與本證不合，或傳寫之誤也。

劉渡舟《劉渡舟傷寒論講稿》

這一條論述太陽腑證中五苓散證的證治。因為膀胱是寒水之氣，所以太陽病里寒水證比較多?！秲?nèi)經(jīng)》曰：太陽之上，寒氣治之，中見少陰，說明太陽是本寒標熱之經(jīng)。

這一節(jié)要分兩段來體會，“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁，不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈”為一段，是假賓定主的筆法。“若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”為另一段，才是條文的主題，就是五苓散證。

太陽病，發(fā)汗后，大汗出，發(fā)汗太過，就會胃中干，胃是水谷之海，津液干涸，陽氣有余，就會煩躁，不得眠。

欲得飲水者，胃里津液一干涸，就求諸于外，就要喝水來滋潤胃燥。少少與飲之，這種欲飲水是一種病態(tài)，已經(jīng)胃氣不和，如果喝急喝多了，就容易產(chǎn)生停水的問題。令胃氣和則愈，水到胃了，胃燥緩解，胃氣調(diào)和，這個病就好了，實際上就是陰陽自和者必自愈。胃燥較輕，尚能化生津液者，可以通過這種補水法來治療，不必用藥。胃燥較重，通常補水也不能自愈，要考慮用白虎湯、白虎加人參湯來治療。

若脈浮，小便不利，微熱消渴者，脈浮、微熱，說明表不解。太陽之表叫太陽經(jīng)證，經(jīng)與腑如樹之有枝也，是整體聯(lián)系的。由于經(jīng)表之證不解，加之大汗，膀胱腑氣不利，氣化功能失常，就會出現(xiàn)小便不利。小便不利，津液就不行，就又會出現(xiàn)消渴。什么是消渴？渴欲飲水，飲后小便不利，形成蓄水，就是膀胱里停水了。膀胱停水，津液就不能敷布。凡有所停而必有所缺，依然口渴，就是消渴。

五苓散證被稱為假白虎湯證。白虎煩渴熱陽明，也會出現(xiàn)煩躁、口渴，但卻是陽明氣分大熱所致。五苓散證是膀胱蓄水所致，其辨證要點是小便不利，與白虎湯證不同。與第一段的胃燥也不同，胃燥的病位在陽明胃，在中焦；五苓散證的病位在太陽膀胱，在下焦。

五苓散證實際上就是太陽的表里證，或者說是太陽的經(jīng)腑證，外有太陽經(jīng)證，內(nèi)有膀胱氣化不利的腑證，治當發(fā)汗利小便，以五苓散主之。五苓散由茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)五味藥組成，作散劑服，散者散也。以白飲和，就是用白米湯把藥散調(diào)好。服方寸匕，方寸匕是古代量藥的一種器具，約一寸見方大，一方寸匕以藥不落為度，估計有現(xiàn)在的三錢左右。一天服三次。多飲暖水，汗出愈，《外臺秘要》第四卷在五苓散的服法后說多飲暖水以助藥力，也就是增強發(fā)汗之力，就像服桂枝湯后啜熱稀粥來助發(fā)汗解肌之力一樣。

五苓散是兩解之法，既發(fā)汗又利小便，使外竅利而下竅通。外竅就是皮毛腠理，下竅就是尿道。五苓散的組方意義和小青龍湯有一定共性，小青龍湯是外解表寒，內(nèi)散寒飲；五苓散也是外散表邪，內(nèi)利水氣，都是表里兩解之劑。如果沒有表證，只是小便不利的蓄水之證，五苓散也可用，因此，不要被表證所局限。苓者，令也，能行肺，利三焦，以至于膀胱，肺為相傅之官，治節(jié)出焉，也就是所謂的五苓散者，通行津液，克伐水邪，以行治節(jié)之令也。大而言之，就是能調(diào)節(jié)人身上的陰陽氣水。《內(nèi)經(jīng)》曰：“少陽屬腎，上連于肺，故將兩臟”，少陽就是手少陽三焦，“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道”，水道就是三焦。水和氣是陰陽平衡的物質(zhì)基礎。五苓散利小便，實際上就是利三焦，也是利肺氣。因此，也不要被膀胱所局限。

五苓散的臨床應用主要有三個方面。第一，利水以行津液；第二，利濕邪；第三，治風濕疫氣。利水，體現(xiàn)在五苓散治療太陽蓄水證。利濕，體現(xiàn)在《金匱要略》茵陳五苓散治療濕重于熱的黃疸。治風濕疫氣，《博文類纂》記載了春夏之交和夏秋之交，淋雨乍歇，地氣蒸郁，令人驟病，不但下雨，天氣還熱，地氣向上蒸郁，自然界濕氣太盛，使人發(fā)病，可以用五苓散治療。

胡希恕《胡希恕講傷寒論》

那么這一條前一半是承接上一條說的，說太陽病當然可以發(fā)汗了，如果發(fā)汗不合法，造成大汗出。這個發(fā)汗，頭前講了，不要大汗，這與護理也有關(guān)系，你不那么大捂大蓋，不會出大汗的。要不合法，指著大汗出，身上水分喪失太多了，那么這胃中水分也被奪，外面舍水分，胃里頭水分也被奪，所以胃中也就是干了。干了，他想喝水，而且胃中干，胃氣就不和，煩躁不得眠。那么這個時候啊沒有其他的病，也沒有大便干等等這些情況，也不譫語煩亂，光是人煩躁而渴，這個時候可以“少少與飲之”，他就是胃缺水?！吧偕倥c飲之”這是個重點，不要大，這個胃中干就是人想水喝，你要不限制他，他猛喝，就壞了，那人非喘不可，因為渴得厲害，喝的水存到胃里頭，壓迫橫膈膜就要喘的。那么少少給他，一點一點給他，胃得了滋潤了，胃氣和，不但不渴了，他也不煩躁了。這個我們在臨床上也常遭遇的，那么發(fā)汗后，汗出多了，病是好了，但是呢由于胃中干，他有這么一種反應，人是煩躁不得眠，渴欲飲水。那么這個時候不必給他吃藥，少少給他水，胃氣和就好了，這是一個。

那么底下這一節(jié)呢，與這個就不一樣了。底下這一節(jié)就是誤發(fā)里有停水人的汗，這根據(jù)頭前啊，頭前不有嘛桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯，覺著小便不利，水不下行，里有停水，這個發(fā)汗表不解，非得利小便不可。那么就即便發(fā)汗，汗出而脈仍浮，“脈若浮，小便不利”，他原來就有小便不利了?！拔嵯收摺?，這個表不解，還有微熱。消渴就是隨飲隨渴，叫做消渴。那么這種渴就與上邊不一樣了，上面那個渴，喝點水就好了，這個不對。要是小便不利，脈浮微熱這種渴，這是由于小便不利，里有停水。那么里有停水怎么渴呢？里有停水一般都不渴，比如胃有停水，人都不渴，唯獨這個由于小便不利而里有停水，非渴不可。這個也很好理解，由于小便不利，我們身上這個廢水呀，應該排出的水而不得排出，那么你再喝水呀也沒法吸收，這個物體呀不可入性啊，你比如我們靜脈里頭充斥一種廢水，分解到腎臟，到小便那排不出去，那么達到一個飽和量，你再喝水也不吸收，沒法吸收了?？墒墙M織上缺少水的營養(yǎng)，他渴，反應到人的食欲上面就渴。這種渴相當?shù)貎?，它叫消渴呀，你怎么喝，這水還在胃腸里頭，它不吸收，而這個組織還是需要水，所以渴得相當厲害。這五苓散的渴是兩個內(nèi)因，這是一個，由于小便不利。另一個就是熱不除，有熱，那么各組織細胞又缺少水的營養(yǎng)，他渴，同時有熱，他煩渴。這兩個加到一起了，所以形成這個微熱消渴，這是五苓散證。我們用五苓散一方面是解表，利水解表，那么就逐其熱了。那么同時通利小便，就是包括水代謝機能整個恢復了，舊的去了，新水自然也就吸收了，他就不渴了。

在后面注的有幾句話，“即豬苓散”，這個是錯的。豬苓散在《金匱要略》上有，豬苓、茯苓、術(shù)這三味藥，就是白術(shù)了，這個叫豬苓散。大概也解渴，但不是五苓散。這后頭五個字大概是注錯了，“即豬苓散是”這錯了。你們回頭找一找《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》那一篇里頭有豬苓散，是嘔吐而渴者，吃豬苓散。他渴想水喝，水停這個地方還是吐，這個惡性循環(huán)。那么這個怎么辦呢？這個豬苓散利小便，還解渴。他要是不渴，里頭也不停水了，這個里頭也不能再有了，你們看看《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》。那么這一節(jié)后頭注的這五個字是錯的。這個五苓散啊，茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)，這都是利尿藥，而伍以桂枝，配伍桂枝，小量，你看桂枝才擱半兩啊。那么這個方劑，桂枝也治氣上沖，桂枝湯里是主藥了，它也解表，解表去熱。我們這個小便不利呀，常由于氣上沖，所以利尿藥都擱桂枝的多，擱桂枝呢鎮(zhèn)其氣上沖，不讓氣往上來，氣凌于上，往往誘導水往上不往下。那么另外寄利尿藥的群力，達到小便行于下，利尿。這個在利尿藥里是相當重的一個方子。

那么這幾味藥雖然都是利尿藥，在臨床上應用是不相同的。豬苓這個藥利尿的作用相當強，同時這個藥利尿之中還解渴，它是寒性利尿藥，你們看是利尿要是渴的話，都有豬苓。這個澤瀉是甘寒的藥，也是寒性利尿藥，甘寒，它入胃，所以胃有停飲就用它，這個白術(shù)也入胃，白術(shù)偏于溫，這個澤瀉偏于寒，那么假設胃有停水，又不是那么寒，而且反而有熱，用澤瀉。這個澤瀉，凡是胃有水，都是致頭暈，澤瀉、白術(shù)，這個藥都治頭暈，所以也是個利尿藥，它還治頭暈。這個茯苓呢咱們講過了，這個茯苓治心悸，心悸、心煩，象肉跳，這都是用茯苓，它也利尿，它也入胃。茯苓啊性最平和，所以一般利尿藥常用它，尤其咱們現(xiàn)在說神經(jīng)官能癥，關(guān)于神經(jīng)方面的，由于停水造成的多用茯苓，你看安眠藥，酸棗仁湯也是大量用茯苓，你不擱茯苓都不行的，它對神經(jīng)官能這方面的病最多，尤其心悸、心跳，不但心悸、心跳，其他地方跳，它也治。所以這幾個藥啊，特殊的作用并不一樣。所以五苓散，少加桂枝，即能解熱，又能利尿，又解渴，當然也治頭暈了。這個利尿藥里種類用的比較全。我們現(xiàn)在用面藥的也有，不過常常用湯藥。我們用湯藥，一般說來，頭前這四味藥都可以用 9 克，桂枝可以用 6 克。但是這個水逆，飲水則吐，叫水逆，后頭有。這個還是用面藥好，湯藥不大適宜，這是通過臨床上的觀察得的結(jié)論。現(xiàn)在我們常用湯藥，這個分量大致可以這樣，頭前的各 9 克，桂枝擱 6 克。

子恒試注

此條分為兩部分，一是“太陽病……令胃氣和則愈”，太陽病，發(fā)汗治療后，大汗出，胃中津液干涸，陰虛則陽盛，故而出現(xiàn)煩躁，不能安眠的表現(xiàn)。此時如果渴欲飲水，應少量飲水，讓胃中津液慢慢恢復則病可痊愈。此文中“煩躁”是因胃中津液干涸所致，陽氣偏盛所致，與前文“茯苓四逆湯”、“干姜附子湯”的陽虛陰盛的煩躁有所不同。胃中津液不足，所以引水自救，欲得飲水。但因大汗出，陽氣也有虛損，若飲水過多，勢必會形成水飲難以氣化而內(nèi)停的情況，從而出現(xiàn)茯苓四逆湯證、苓桂術(shù)甘湯證等等。所以，少少飲之，津液得生，陽氣得潤，陰陽自和，病即痊愈。若胃中燥熱較盛，飲水難愈，可與白虎加人參湯（互參第26條），若燥已成實，可與調(diào)胃承氣湯、大小承氣湯等。

第二部分是“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之”（此處文法與第23條寫法相似，可互參）。太陽病發(fā)汗，汗出過多，如果出現(xiàn)脈浮、微微發(fā)熱，說明太陽表邪未解，小便不利、消渴（胡希恕教授所釋“隨飲隨渴”最為恰當）說明內(nèi)有水停，陽氣不足而氣化不利，治療主方選擇五苓散，桂枝辛溫一則解表，一則助膀胱氣化之力，茯苓、澤瀉、白術(shù)、豬苓四藥通利小便。方后多飲暖水也是借助水之溫度，有助于膀胱氣化。

兩部分合為一段的原因是均有大汗出后，口渴欲飲的情況，具有鑒別意義，其中小便不利是主要鑒別點。

【條文互參】第23條：太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也。脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。

第26條：服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

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版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當使用的情況，請隨時與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。