【超聲筆記】NO.30 子宮內(nèi)膜異位癥

閱讀是我的快樂 2016-11-24

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子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥）做B超能查出嗎？對于這個問題，婦科醫(yī)生表示可以通過B超查出來的。

1.子宮內(nèi)膜異位癥做B超能查出嗎？

育齡婦女有痛經(jīng)和不孕史，婦科檢查時提及盆腔內(nèi)有觸痛性硬結(jié)或子宮旁有不活動的囊性包塊，可初步診斷為內(nèi)異癥。超聲、CT和MRI等主要適合于有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者。

2、內(nèi)異癥會引起不孕嗎？

內(nèi)異癥患者人群中約有50%同時患有不孕，而不孕癥患者中也有近30%是內(nèi)異癥。由此可見內(nèi)異癥會在一定程度上影響妊娠，導(dǎo)致不孕。由子內(nèi)異癥引起的不孕稱之為內(nèi)異癥相關(guān)性不孕。

一.什么是內(nèi)異癥？

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis, EM）——具有活性的子宮內(nèi)膜組織（腺體和間質(zhì)）出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜以外部位者

子宮腺肌病（adenomyosis）——當(dāng)子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)侵入子宮肌層

內(nèi)異癥和子宮腺肌病均是婦產(chǎn)科常見病，臨床上?？刹⒋?。

二者雖同為內(nèi)膜異位引起的疾病，但它們的發(fā)病機制和組織發(fā)生學(xué)是不相同的,臨床表現(xiàn)亦有差異,實際上是兩種不同的疾病。臨床表現(xiàn)及其對卵巢激素的敏感性亦有差異，前者對孕激素敏感，后者不敏感。

內(nèi)異癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜，在子宮內(nèi)膜以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)有時與病變程度很不相符，臨床表現(xiàn)很嚴(yán)重的患者，其病變可能是輕度的或局限的，而病變廣泛甚至盆腔解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重異常的患者，其臨床表現(xiàn)卻很少。據(jù)統(tǒng)計，約70%的內(nèi)異癥患者有典型的繼發(fā)痛經(jīng)、性交不快或性交痛、不育及月經(jīng)改變。當(dāng)內(nèi)異癥發(fā)生于其它特殊部位時，可出現(xiàn)許多其它令人迷惑的臨床表現(xiàn)。而大多數(shù)內(nèi)異癥患者的主要癥狀是繼發(fā)性痛經(jīng)。

異位內(nèi)膜可侵犯全身任何部位，如臍、膀胱、腎.輸尿管、肺、胸膜、乳腺，甚至手臂、大腿等處，但絕大多數(shù)位于盆腔臟器和壁腹膜，以卵巢、宮骶韌帶最常見，其次為子宮及其他臟腹膜、陰道直腸膈等部位，故有盆腔內(nèi)異癥之稱。由于內(nèi)異癥是激素依賴性疾病，在自然絕經(jīng)和人工絕經(jīng)（包括藥物作用、射線照射或手術(shù)切除雙側(cè)卵巢）后，異位內(nèi)膜病灶可逐漸萎縮吸收;妊娠或使用性激素抑制卵巢功能，可暫時阻止疾病發(fā)展。內(nèi)異癥病灶在形態(tài)學(xué)上呈良性表現(xiàn)，但在臨床行為學(xué)上具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。持續(xù)加重的盆腔粘連、疼痛、不孕是其主要的臨床表現(xiàn)。

二.什么原因?qū)е聝?nèi)異癥？

（一）、內(nèi)在性內(nèi)異癥內(nèi)膜由基底部向肌層生長，局限于子宮，故又名子宮腺肌病。異位的子宮內(nèi)膜常彌散于整個子宮肌壁，由于內(nèi)膜侵入引起纖維組織及肌纖維的反應(yīng)性增生，使子宮一致性脹大，但很少有超過足月胎兒頭大者。不均勻或局灶型分布者一般以后壁多見，由于局限在子宮一部分，往往使子宮不規(guī)則增大，酷似子宮肌瘤。切面可見增生的肌組織亦似肌瘤呈漩渦樣結(jié)構(gòu)，但無肌瘤所具有與周圍正常肌纖維分開的包膜樣組織。病灶中間有軟化區(qū)，偶可見到散在的含有少量陳舊積血的小空腔。鏡檢所見的內(nèi)膜腺體與子宮內(nèi)膜腺體相同，其周圍由內(nèi)膜間質(zhì)所包繞。異位內(nèi)膜隨月經(jīng)周期而改變，但分泌期改變不明顯，表示異位的內(nèi)膜腺體受孕激素影響較小。當(dāng)受孕時，異位內(nèi)膜的間質(zhì)細(xì)胞可呈明顯蛻膜樣變。

（二）、間質(zhì)性內(nèi)異癥為內(nèi)在性內(nèi)異癥的一種特殊類型，較少見，即異位的內(nèi)膜僅有內(nèi)膜間質(zhì)組織，或子宮內(nèi)膜侵入肌層后間質(zhì)組織發(fā)展的范圍及程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過腺體成分。一般子宮一致性增大，異位細(xì)胞散布于肌層或集中在某一區(qū)域，色黃，常具有彈性橡皮樣硬度，較肌瘤軟，在切面往往可以看到索狀小蟲樣突起，就可以確立診斷。異位組織亦可向?qū)m腔發(fā)展形成息肉狀腫塊，多發(fā)性，表面光滑，蒂寬與子宮肌壁有較大面積的直接連系，并可由宮壁向?qū)m腔或沿子宮血管向闊韌帶內(nèi)突出。向?qū)m腔突出者致成月經(jīng)過多甚或絕經(jīng)后流血;向闊韌帶突出者可經(jīng)婦科雙合診查出。間質(zhì)性子宮內(nèi)膜異位癥可有肺播散，甚至在切除子宮數(shù)年后還能發(fā)生。由于這種特點，有人認(rèn)為間質(zhì)性內(nèi)異癥是低度惡性的肉瘤。

（三）、外在性內(nèi)異癥內(nèi)膜侵犯子宮以外的組織（包括由盆腔侵犯子宮漿膜層的異位內(nèi)膜）或器官，常累及多個器官或組織。

卵巢為外在性內(nèi)異癥最常發(fā)生的部位，占80%。其次為子宮直腸窩之腹膜，包括子宮骶韌帶，子宮直腸窩前壁相當(dāng)于陰道后穹窿部位，子宮頸后壁相當(dāng)于子宮頸內(nèi)口處。有時異位內(nèi)膜侵犯直腸前壁，使腸壁與子宮后壁及卵巢形成致密粘連，術(shù)中很難分離。外在性內(nèi)異癥也可侵入直腸陰道隔而在陰道后穹窿粘膜上形成散在的黑紫色小點，甚至可形成菜花樣突起，酷似癌瘤，經(jīng)活檢才能證實為子宮內(nèi)膜異位癥。此外如前所述輸卵管、宮頸、外陰、闌尾、臍、腹壁切口、疝囊、膀胱、淋巴結(jié)，甚至胸膜及心包膜、上肢、大腿、皮膚皆可能有異位內(nèi)膜生長。

子宮直腸窩處異位子宮內(nèi)膜，亦可在腹膜上形成紫黑色出血點或積血小囊，包埋在粘連嚴(yán)重的纖維組織中，鏡檢可見典型的子宮內(nèi)膜。該處異位的內(nèi)膜組織尚可向直腸陰道隔及子宮骶韌帶擴展形成觸痛性堅實結(jié)節(jié)?；虼┩戈幍篮篑妨衬?，形成藍(lán)紫色乳頭狀腫塊，經(jīng)期可出現(xiàn)許多小出血點。如直腸前壁受累，則可發(fā)生經(jīng)期大便疼痛，有時內(nèi)膜病變圍繞直腸擴展形成狹窄環(huán)，與癌瘤極為相似，腸道受侵約占內(nèi)膜異位癥10%左右。病變常位于漿膜及肌層，很少粘膜受侵而發(fā)生潰瘍。偶有由于在腸壁形成腫塊或造成纖維性狹窄或粘連引起腸管過度屈曲而發(fā)生腸梗阻，并可發(fā)生刺激癥狀，如間歇性腹瀉，月經(jīng)期更加重。

三.內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)有那些？

內(nèi)異癥的癥狀與體征隨異位內(nèi)膜的部位而不同，并與月經(jīng)周期有密切關(guān)系。

（一）、癥狀

1、痛經(jīng)：為一常見而突出的癥狀，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)痛經(jīng)?？砂l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。由于雌激素水平不斷高漲，使異位的子宮內(nèi)膜增生、腫脹，如再受孕激素影響則出血，刺激局部組織，以致疼痛。如系內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，更可促使子宮肌肉攣縮，痛經(jīng)勢必更為顯著。異位組織無出血的病例，其痛經(jīng)可能由血管充血引起。月經(jīng)過后，異位內(nèi)膜逐漸萎縮而痛經(jīng)消逝。此外，在盆腔內(nèi)異癥中，可查出許多炎癥過程，很可能局部的炎癥過程伴有活躍的腹膜病變，從而產(chǎn)生前列腺素、激肽和其他肽類物質(zhì)引起疼痛或觸痛。但疼痛程度往往不能反映出腹腔鏡檢查所查出的疾病程度。臨床上子宮內(nèi)膜異位顯著，但無痛經(jīng)者，占25%左右。婦女的心理狀況也能影響痛覺。

2、月經(jīng)過多：內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥，月經(jīng)量往往增多，經(jīng)期延長?？赡苡捎趦?nèi)膜增多所致，但多伴有卵巢功能失調(diào)。

3、不孕：子宮內(nèi)膜異位患者常伴有不孕。根據(jù)天津、上海兩地報道，原發(fā)性不孕占41.5～43.3%，繼發(fā)性不孕占46.6～47.3%。不孕與內(nèi)膜異位癥的因果關(guān)系尚有爭論，盆腔內(nèi)膜異位癥?？梢疠斅压苤車尺B影響卵母細(xì)胞撿拾或?qū)е鹿芮欢氯?。或因卵巢病變影響排卵的正常進(jìn)行而造成不孕。但亦有人認(rèn)為長期不孕，月經(jīng)無閉止時期，可造成子宮內(nèi)膜異位的機會;而一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮。

4、性交疼痛：發(fā)生于子宮直腸窩、陰道直腸隔的內(nèi)異癥，使周圍組織腫脹而影響性生活，月經(jīng)前期性感不快加重。

5、大便墜脹：一般發(fā)生在月經(jīng)前期或月經(jīng)后，患者感到糞便通過直腸時疼痛難忍，而其他時間并無此感覺，為子宮直腸窩及直腸附近子宮內(nèi)膜異位癥的典型癥狀。偶見異位內(nèi)膜深達(dá)直腸粘膜，則有月經(jīng)期直腸出血。子宮內(nèi)膜異位病變圍繞直腸形成狹窄者有里急后重及梗阻癥狀，故與癌瘤相似。

6、膀胱癥狀：多見于子宮內(nèi)膜異位至膀胱者，有周期性尿頻、尿痛癥狀;侵犯膀胱粘膜時，則可發(fā)生周期性血尿。

腹壁瘢痕及臍部的內(nèi)異癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。

內(nèi)異癥患者流產(chǎn)率也較高。據(jù)Jones及Jones和Naples等報道，內(nèi)異癥受孕者流產(chǎn)率可同達(dá)44%～47%。Naples還報道，內(nèi)異癥患者經(jīng)手術(shù)治療后，流產(chǎn)率下降到8%。

（二）、體征

內(nèi)在性內(nèi)異癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。多為一致性脹大，也可能感到某部比較突出猶如子宮肌瘤。如為后位子宮，往往粘連固定。在子宮直腸窩，子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁常可觸及一二個或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。偶然在陰道后穹窿可見到黑紫色大出血點或結(jié)節(jié)。如直腸有較多病變時，可觸及一硬塊，甚至誤診為直腸癌。

卵巢血腫常與周圍粘連、固定，婦科雙合診時可觸及張力較大之包塊并有壓痛，結(jié)合不孕史易誤診為附件炎塊。破裂后發(fā)生內(nèi)出血，表現(xiàn)為急性腹痛。

內(nèi)異癥可伴隨不排卵，據(jù)報道內(nèi)異癥有17%-27%不排卵，其機制和患者卵泡細(xì)胞的LH受體少有關(guān)。一般子宮內(nèi)膜異位性不孕無明顯體征，婦科診斷時要注意子宮直腸陷窩及宮底韌帶部位，下面給大家具體介紹子宮內(nèi)膜異位性不孕的體征：

1、不孕：約有50%左右內(nèi)異癥患者伴有不孕，在不明原因不孕患者中，約30%-40%患內(nèi)異癥。內(nèi)異癥患有不孕，常因病變造成盆腔腫塊、粘連、輸卵管堵塞卵泡發(fā)育不好或排卵障礙等因素引起;而一旦懷孕則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮，對內(nèi)異癥起到很好的治療，習(xí)慣性流產(chǎn)病例中有部分為內(nèi)異癥子宮內(nèi)膜異位癥所致。

2、痛經(jīng)：內(nèi)異癥的臨床特征為漸進(jìn)性痛經(jīng)，是常見而突出的特征，多為繼發(fā)性，即自發(fā)生內(nèi)膜異位開始，患者訴說以往月經(jīng)來潮時并無疼痛，而從某一個時期開始出現(xiàn)痛經(jīng)，可發(fā)生在月經(jīng)前、月經(jīng)時及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥止痛，甚至痛得“滾炕”或撞頭，疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重，月經(jīng)結(jié)束而消失，但國內(nèi)報道有21%約無痛經(jīng)。

3、周期性直腸刺激癥狀：進(jìn)行性加劇的周期性直腸刺激癥狀罕見于其他婦科疾病，是診斷本癥最有價值的癥侯。直腸、肛門、外陰部墜脹、墜痛、里急后重感和大便次數(shù)增多。當(dāng)病變逐漸加重時，癥狀日趨明顯，而經(jīng)后癥狀消失。

4、月經(jīng)不調(diào)：內(nèi)異癥患者常有月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多或經(jīng)期延長等現(xiàn)象，說明患者有卵巢功能障礙表現(xiàn)。月經(jīng)不調(diào)可作診斷參考，但在鑒別診斷中并無價值。

5、性交痛：當(dāng)存在于陰道穹窿部異位子宮內(nèi)膜結(jié)節(jié)、直腸凹陷結(jié)節(jié)或粘連，或卵巢粘連在盆底時，均可產(chǎn)生性交痛。闊韌帶后葉病灶纖維化增生及收縮明顯時，可以外源性壓迫輸尿管，使其狹窄阻塞，亦可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生輸尿管積水或腎盂積水。

6、周期性膀胱刺激癥狀：當(dāng)內(nèi)異癥病變累及膀胱腹膜反褶或侵犯膀胱肌層時，會同時出現(xiàn)經(jīng)期尿急、尿頻等癥狀。若病變侵犯膀胱粘膜（膀胱內(nèi)異癥）則有周期性血尿和疼痛。

7、經(jīng)期或行經(jīng)前后的急腹癥：一般為卵巢子宮內(nèi)膜囊腫，有破裂的特點，多數(shù)患者因卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或?qū)m外孕而急診手術(shù)。若不手術(shù)而好轉(zhuǎn)時，盆腔粘連加重，今后還會反復(fù)破裂發(fā)生急腹癥。

8、周期性下腹不適：本癥狀的出現(xiàn)率高于痛經(jīng)，無痛經(jīng)的內(nèi)異癥患者常存在于本癥狀。出現(xiàn)于輕癥患者，或某些病變雖較重但由于痛閾的個性差異或其他原因，不產(chǎn)生痛經(jīng)癥狀而僅有經(jīng)期腰酸、下腹墜脹不適感。

9、腹壁瘢痕及臍部的內(nèi)異癥則出現(xiàn)周期性局部腫塊及疼痛。

10、內(nèi)在型內(nèi)異癥患者往往子宮脹大，但很少超過3個月妊娠。如為后位子宮，往往粘連固定。

11、在子宮直腸窩、子宮骶韌帶或?qū)m頸后壁常可觸及1-2個或更多硬性小結(jié)節(jié)，如綠豆或黃豆大小，多有明顯的觸痛，肛診更為明顯，這點很重要。卵巢囊腫可長至拳大，由于常有囊腫內(nèi)容物外溢和異位內(nèi)膜出血，盆腔臟器粘連加重成冰凍盆腔狀，即是所謂廣泛內(nèi)異癥。病變程度輕重不同時體征差別很大。

四、內(nèi)異癥的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)有哪些？

B超顯象是目前輔助診斷內(nèi)異癥的有效方法，主要用以觀察卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，于腹壁切口瘢痕處皮下脂肪層深面或肌層內(nèi)可探及邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部回聲不均勻的低回聲結(jié)節(jié)，其大小及內(nèi)部回聲可因月經(jīng)周期不同而略有變化。彩色多普勒超聲顯示其內(nèi)血流無特異性改變。

1.子宮肌腺病

子宮內(nèi)膜侵犯肌層，使子宮的大小、形態(tài)、內(nèi)回聲、子宮前后壁的厚度、宮波的形態(tài)等均有改變。

（1）子宮的大小子宮增大，但增大的程度有所不同，從飽滿、略大、球樣增大至孕3個月子宮大小。

（2）子宮的形態(tài)子宮的形態(tài)對診斷肌腺病有很大幫助，但因病灶侵犯部位不同，形態(tài)上亦有所不同，子宮常表現(xiàn)飽滿呈弓形，宮底圓鈍、筒狀、球狀等。

（3）肌腺病子宮肌壁的回聲呈中等強度、不均勻且顆粒粗糙，如有肌腺瘤存在時其回聲亦比子宮肌瘤回聲強，而且其與子宮壁之間無明顯界限（即無包膜），注意此為與肌瘤的鑒別要點。此外有的痛經(jīng)非常嚴(yán)重的病人在子宮肌壁間可見到黃豆粒大小的衰減小血囊或是在痛經(jīng)嚴(yán)重期間見肌壁內(nèi)多個細(xì)小彌漫的略衰減的區(qū)域。

（4）宮腔波前移異位子宮內(nèi)膜多侵犯子宮后壁，故絕大多數(shù)患者后壁均比前壁厚，故宮腔波有前移現(xiàn)象，因后壁增厚常使宮波呈弓形。個別病人異位病灶集中在前壁，使子宮前壁局部突出很象子宮肌瘤但無包膜，倘若是這種情況宮腔波則后移。

2.盆腔內(nèi)及腹壁內(nèi)異癥

（1）卵巢內(nèi)膜血腫又稱為“巧克力”囊腫：由于異位內(nèi)膜侵犯卵巢而形成。其超聲表現(xiàn)如下：

①形態(tài)：一般為正圓形，張力較大的囊性腫物，但遇有粘連或受周圍盆腔臟器擠壓則可變?yōu)椴灰?guī)則形。

②囊腫包膜厚而表面不光滑，當(dāng)“巧克力”囊腫生長初期，比較活躍，增大迅速則其壁顯示似較薄，此種囊腫?？珊艽笄覐埩τ执?，容易破裂而造成急腹癥。病期長者壁變厚。此外“巧克力”，囊腫有一種獨特的現(xiàn)象，即囊腫常與子宮密切粘著致使子宮有“缺損”或“壓跡”表現(xiàn)。

③內(nèi)部回聲隨“巧克力”囊腫的病期長短而異：較短病史者，囊腫內(nèi)含有均勻較密低回聲光點：病史較長者，內(nèi)含的光點密度增加，回聲增強，隨病史的延長內(nèi)回聲接近實性此外有時囊壁內(nèi)面有貼壁的光塊或囊內(nèi)粘連帶。亦有囊內(nèi)為清亮液無回聲區(qū)。囊腫多為單側(cè)的，亦可見雙側(cè)性。“巧克力”囊腫極少數(shù)有惡變者。

（2）腹壁傷口瘢痕異位病灶：腹壁傷口瘢痕處出現(xiàn)逐漸長大的異位病灶，周期性腫大、痛疼，超聲可查出其所在層次、部位及范圍。

（3）膀胱內(nèi)異位病灶：在膀胱充盈下可檢出，病灶常突向膀胱腔內(nèi)侵犯粘膜層引起癥狀，表現(xiàn)為膀胱內(nèi)突出結(jié)節(jié)，黃豆或蠶豆大小。

（4）子宮直腸窩、骶韌帶、陰道直腸異位病灶：子宮直腸窩異位病灶為一小衰減包塊，不規(guī)則，肛門憋墜感明顯;陰道直腸膈可以探查，將探頭橫置于恥骨聯(lián)合上，略向腳端傾斜則可查陰道直腸膈及陰道膀胱膈，一般二者厚度均不超過0.5cm。陰道直腸膈受侵犯時此膈變厚或厚薄不均。

3.囊腫的表現(xiàn)

1）囊性腫塊，邊界清晰或不清。如囊腫周圍粘連重，則邊界不清;如囊腫與子宮或周圍組織粘連少，則邊界清晰。囊腫多為中等大小，囊腫內(nèi)1、可見顆粒狀細(xì)小回聲，是囊液粘稠表現(xiàn)。有時因陳舊性血塊濃縮機化而出現(xiàn)較密集的粗光點圖象，呈混合性腫塊狀。

2）腫塊常位于子宮后側(cè)，可見囊腫子宮伴隨癥。

3）囊腫自發(fā)破裂時，聲象圖示后凹陷，囊腫較前縮小。

4）腹腔鏡檢查：腹腔鏡檢查是目前診斷子宮內(nèi)膜異位癥的新標(biāo)準(zhǔn)，通過腹腔鏡可直接窺視盆腔，見到異位病灶即可明確診斷，且可進(jìn)行臨床分期，以決定治療方案。