三、寄生蟲(chóng)感染

　　1. 阿米巴肝膿腫

　　阿米巴肝膿腫是痢疾阿米巴感染最常見(jiàn)的腸外并發(fā)癥。男性好發(fā)，10倍于女性患者。臨床表現(xiàn)包括右上腹痛、發(fā)熱、咳嗽和肝大。治療后，有可能出現(xiàn)臨床癥狀消退兩年后影像學(xué)表現(xiàn)才逐步正常。

　　影像表現(xiàn)上，阿米巴肝膿腫常為單房腫物，但內(nèi)部可以出現(xiàn)分隔，70-80%病變是實(shí)性的，肝右葉常見(jiàn)，常鄰近肝包膜，與單房的化膿性肝膿腫很難鑒別。超聲常顯示低回聲腫物，如發(fā)現(xiàn)肝臟局灶性病變伴有膈肌破裂，則強(qiáng)烈提示阿米巴肝膿腫。增強(qiáng)CT中，阿米巴肝膿腫邊緣清晰、呈混雜液體密度，并有邊緣強(qiáng)化，包膜呈靶征或雙邊征，肝外侵犯較常見(jiàn)（圖7）。MR表現(xiàn)類似于化膿性肝膿腫，病變邊緣常出現(xiàn)水腫。 

圖7: 44歲女性患者去中美洲旅游后三周出現(xiàn)發(fā)熱和右上腹痛，血清學(xué)試驗(yàn)阿米巴滴蟲(chóng)陽(yáng)性，證實(shí)為阿米巴肝膿腫。橫斷面CT增強(qiáng)檢查顯示肝右葉邊界清晰的低密度病灶，出現(xiàn)腫物邊緣壁的“靶征”或“雙環(huán)征”。阿米巴肝膿腫表現(xiàn)類似于單房的化膿性肝膿腫。

　　2. 棘球蚴感染

　　包蟲(chóng)病是全球性動(dòng)物感染病變，由攝入被棘球蚴蟲(chóng)卵污染過(guò)的食物和水引起。人類最常見(jiàn)的病種是囊性棘球蚴病（包蟲(chóng)?。┖团菪约蝌什?。

　　肝臟是包蟲(chóng)病最常見(jiàn)的受累臟器，囊腫較小時(shí)患者常無(wú)癥狀，大囊可引起腹痛，觸及腫塊或梗阻性黃疸。囊腫破裂可引起過(guò)敏反應(yīng)，并出現(xiàn)其他部位種植。成熟的包蟲(chóng)囊腫由三層組成，內(nèi)層為圍繞中心液性囊腔的活性組織，中層為薄層的由胚膜分泌的非細(xì)胞性膜，外膜是厚層的纖維包膜，它由肝實(shí)質(zhì)的宿主反應(yīng)所形成。囊內(nèi)可出現(xiàn)子囊，也代表著囊腫的活性，如果子囊破裂，頭節(jié)進(jìn)入囊液內(nèi)，形成白色沉淀物，成為包蟲(chóng)沙。

　　肝包蟲(chóng)病影像學(xué)特征足以確立診斷，尤其是出現(xiàn)子囊時(shí)更典型。肝包蟲(chóng)病的超聲表現(xiàn)為從純囊性到實(shí)性表現(xiàn)的假性腫瘤，據(jù)此超聲表現(xiàn)，WHO將肝包蟲(chóng)病分為六類，有助于其分期和指導(dǎo)適當(dāng)治療。與超聲相似，CT表現(xiàn)也對(duì)應(yīng)于囊腫生長(zhǎng)的分期：?jiǎn)畏?、伴子囊、部分鈣化和致密鈣化。囊壁可為高密度，子囊壁為低密度，內(nèi)層脫離時(shí)呈現(xiàn)“水上浮蓮征”（圖8）。MR成像更好的顯示囊壁邊緣、基質(zhì)或包蟲(chóng)沙和子囊。囊壁邊緣為纖維組織和鈣化，基質(zhì)顯示長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，子囊顯示比基質(zhì)更高的T2信號(hào)，增強(qiáng)后囊內(nèi)容物和間隔均無(wú)強(qiáng)化，纖維性囊壁可出現(xiàn)延遲增強(qiáng)（圖9）。囊內(nèi)出現(xiàn)脂肪影提示為來(lái)自膽汁的成分，代表了交通性破裂，注意要與含脂的腫瘤性病變（如肝腺瘤、肝癌）鑒別。

圖8；42歲南美洲男性肝包蟲(chóng)病患者，癥狀為右上腹痛。橫斷面增強(qiáng)CT顯示典型的肝包蟲(chóng)膿腫特征，表現(xiàn)為肝右葉較大囊性腫物內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)低密度子囊。值得注意的是子囊的密度（箭）低于囊腫基質(zhì)密度（*）。

圖9: 37歲男性智利人，患肝包蟲(chóng)病，出現(xiàn)右側(cè)肋下痛。a，橫斷面T2WI圖像顯示包囊呈明顯的低信號(hào)，這是由于其纖維組織成分所致。包膜的鈣化也解釋了低信號(hào)的包囊。包蟲(chóng)囊腫基質(zhì)（*）顯示中等信號(hào)強(qiáng)度。子囊代表了有活性的囊腫，呈相對(duì)高信號(hào)。b，T1WI同相位橫斷面圖像顯示低信號(hào)纖維性包囊，囊腫基質(zhì)呈中等信號(hào)強(qiáng)度，與之相比，子囊常顯示相對(duì)低T1信號(hào)。c，d， T1脂肪抑制橫斷面增強(qiáng)門(mén)靜脈期及延遲期圖像顯示囊內(nèi)容物無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)，包囊輕度強(qiáng)化（箭頭）。

　　鑒別診斷及潛在陷阱：

　　1. 膽管囊腺瘤或囊腺癌：多房囊性囊腺瘤及囊腺癌均出現(xiàn)內(nèi)部分隔和壁結(jié)節(jié)的強(qiáng)化。

　　2. 復(fù)雜性肝囊腫、出血性肝囊腫或巨大膽管錯(cuò)構(gòu)瘤：MR掃描T1WI上高信號(hào)表現(xiàn)能夠?qū)⑦@三種病變與包蟲(chóng)囊腫相鑒別，因?yàn)榫薮竽懝苠e(cuò)構(gòu)瘤有出血傾向，而包蟲(chóng)囊腫極少出血。

　　3. 單純肝囊腫：雖然很少出現(xiàn)這種情況，但單房的肝包蟲(chóng)囊腫有時(shí)可表現(xiàn)為單純囊腫樣，僅有的鑒別點(diǎn)是包蟲(chóng)沙、局灶或段性囊壁增厚，以及同時(shí)伴發(fā)的脾和深腎臟的包蟲(chóng)囊腫、周?chē)幽?、肝段和肝葉萎縮等。

　　3. 肝片吸蟲(chóng)病

　　臨床上，這種患者出現(xiàn)右上腹痛是由于肝包膜激惹和包膜下寄生蟲(chóng)導(dǎo)致膿腫所致。發(fā)熱、體重減低、瘙癢和皮疹均可發(fā)生。確診需要血清學(xué)試驗(yàn)、內(nèi)鏡或經(jīng)皮針吸膽道，或在肝組織中或糞便中檢出蟲(chóng)卵。

　　超聲顯示包膜下、融合狀、邊界不清晰的低回聲結(jié)節(jié)，侵犯膽管時(shí)由于發(fā)生膽管炎，所以表現(xiàn)為膽囊壁增厚、膽總管壁增厚、輕度膽管擴(kuò)張。甚至可以在超聲檢查中看到活體寄生蟲(chóng)移動(dòng)，呈葉狀或線狀的蝸牛樣回聲，常為5-25mm長(zhǎng)。CT檢查中?？梢?jiàn)2-3cm直徑的多發(fā)融合狀包膜下邊界不清晰的結(jié)節(jié)，并趨向于合并，并沿門(mén)靜脈分支向肝門(mén)區(qū)分布。可見(jiàn)反應(yīng)性增大的淋巴結(jié)和肝周積液（圖10）。雖然被膜下血腫并不常見(jiàn)，但一旦發(fā)生，有可能是致命的并發(fā)癥。MR檢查中，有五種表現(xiàn)類型：a，肝周炎癥或包膜下感染；b，包膜下門(mén)靜脈周?chē)吘壞：木€狀帶；c，段性感染區(qū)伴有地圖樣邊緣；d，邊緣強(qiáng)化的膿腫；e，感染后局限性纖維化。帶狀影、實(shí)質(zhì)感染和膿腫都會(huì)顯示特征性的長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，有可能出現(xiàn)彌散受限，隨后的纖維化則顯示長(zhǎng)T1短T2信號(hào)。

圖10. 59歲女性肝片吸蟲(chóng)病患者，癥狀為右上腹痛。增強(qiáng)CT圖像顯示肝右前葉大片段性炎癥，伴有多發(fā)衛(wèi)星灶（微膿腫），并沿靜脈通路走行。

圖11. 62歲肝膽管肝片吸蟲(chóng)病患者，表現(xiàn)類似于Caroli病。增強(qiáng)CT圖像表現(xiàn)為門(mén)靜脈周?chē)鸁o(wú)增強(qiáng)的低密度結(jié)節(jié)，其內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)化灶，這種表現(xiàn)對(duì)應(yīng)于血管周?chē)撃[，并與Caroli病中“中心點(diǎn)狀征”相似。線狀通道、向心性分布和血中嗜酸性粒細(xì)胞增多的出現(xiàn)需要考慮到該病?；贾S便中檢出寄生蟲(chóng)卵證實(shí)了該診斷。

  　　鑒別診斷和潛在陷阱：

　　1. Caroli病和硬化性膽管炎：Caroli病典型的影像表現(xiàn)為中心點(diǎn)征，這和肝片吸蟲(chóng)病的門(mén)靜脈周?chē)c(diǎn)狀強(qiáng)化和非增強(qiáng)的低密度結(jié)節(jié)很相似。肝片吸蟲(chóng)病的門(mén)靜脈周?chē)€狀條帶影類似于硬化性膽管炎表現(xiàn)（圖11）。

　　2. 新生物：肝內(nèi)膽管癌、轉(zhuǎn)移瘤和局部進(jìn)展型膽囊癌表現(xiàn)可能類似肝片吸蟲(chóng)病，但出現(xiàn)嗜酸細(xì)胞增多癥應(yīng)提示吸蟲(chóng)病可能。

　　4. 血吸蟲(chóng)病

　　血吸蟲(chóng)卵可經(jīng)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟，并停留在小靜脈內(nèi)，形成肉芽腫和竇前性門(mén)靜脈高壓，可以逐步形成鈣化。確診依靠流行病學(xué)資料、嗜酸粒細(xì)胞增多，以及糞便中檢出活體蟲(chóng)卵，或血清學(xué)試驗(yàn)陽(yáng)性。

　　影像學(xué)表現(xiàn)少部分急性病例出現(xiàn)肝脾腫大，多數(shù)病例在感染數(shù)年后才出現(xiàn)影像學(xué)異常改變，如超聲顯示門(mén)靜脈周?chē)w維化。有學(xué)者用“牛眼征”表示血吸蟲(chóng)病的超聲表現(xiàn)，為纖維組織包繞無(wú)回聲的門(mén)靜脈分支所致。CT的典型表現(xiàn)為垂直于肝包膜的鈣化性分隔，使肝臟顯示為“龜背”征。其他表現(xiàn)包括遍及全肝的纖維性間隔形成的低密度門(mén)靜脈周?chē)鷰钣?，這種帶狀影在MR檢查中呈典型的延遲強(qiáng)化表現(xiàn)（圖12），相關(guān)的間接征象包括肝硬化和門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)。

圖12：肝血吸蟲(chóng)病與自身免疫性肝炎。a，b，42歲女性肝血吸蟲(chóng)病患者。a，脂肪抑制T1WI橫斷面圖像顯示低信號(hào)的較厚纖維分隔。b，脂肪抑制T1WI增強(qiáng)橫斷面圖顯示包膜下纖維帶（箭）。c，d，51歲自身免疫性肝炎患者。c，梯度回波T1WI同相位圖像顯示包膜下纖維性厚帶狀影和融合性的低信號(hào)區(qū)域。d，增強(qiáng)脂肪抑制T1WI橫斷面圖像顯示厚帶狀影和融合性纖維性區(qū)域的延遲強(qiáng)化表現(xiàn)（箭），與ab圖中肝血吸蟲(chóng)病表現(xiàn)相似。

　　鑒別診斷和潛在陷阱：自身免疫學(xué)肝炎：?jiǎn)渭冇跋駥W(xué)檢查很難鑒別兩種病變，因?yàn)閮烧叨伎沙霈F(xiàn)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)纖維間隔。流行病學(xué)證據(jù)、實(shí)驗(yàn)室檢查是主要鑒別點(diǎn)。

　　5. 支睪吸蟲(chóng)病（復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎）

　　人類食用生的淡水魚(yú)中的后期囊幼蟲(chóng)可能感染支睪吸蟲(chóng)病，后期囊幼蟲(chóng)上行進(jìn)入膽管，并停留在肝內(nèi)膽管內(nèi)，導(dǎo)致肝內(nèi)膽管梗阻、復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎、膽道狹窄，甚至膽管細(xì)胞癌。超聲檢查中，支睪吸蟲(chóng)病表現(xiàn)為輕中度肝內(nèi)小膽管擴(kuò)張，或肝內(nèi)膽管結(jié)石、泥沙狀結(jié)石，一般大膽管無(wú)明顯擴(kuò)張。CT和MR掃描顯示周?chē)懝艿妮p中度擴(kuò)張，無(wú)局限性膽管梗阻性病變，可見(jiàn)肝內(nèi)膽管結(jié)石（圖13）。如已形成纖維化，則顯示膽管周?chē)脑鰪?qiáng)。鑒別診斷包括非寄生蟲(chóng)性的肝內(nèi)膽管結(jié)石和硬化性膽管炎。硬化性膽管炎的膽管壁增厚更明顯，且膽管擴(kuò)張呈間斷性。

圖13: 54歲女性支睪吸蟲(chóng)病和復(fù)發(fā)性化膿性膽管炎患者，癥狀為發(fā)熱和黃疸。橫斷面增強(qiáng)CT圖顯示肝內(nèi)膽管中等程度擴(kuò)張，不伴有局限性梗阻性病變?？梢?jiàn)高密度的肝內(nèi)膽管結(jié)石和泥沙狀結(jié)石（箭）。

　　四、真菌感染

　　侵襲性真菌感染是長(zhǎng)期嗜中性粒細(xì)胞減少所致的并發(fā)癥，而這種情況多發(fā)生自血液系統(tǒng)惡性腫瘤、造血干細(xì)胞或?qū)嵸|(zhì)臟器移植的受體，以及其他免疫抑制患者。80%的真菌感染病原菌是念珠菌、曲霉菌和隱球菌。影像學(xué)檢查不能確定某種特定病原菌的感染，因?yàn)楹芏喾N真菌病都有相似的超聲、CT和MR表現(xiàn)。

　　1. 念珠菌病

　　感染肝、脾最常見(jiàn)的真菌是念珠菌。癥狀主要包括發(fā)熱，對(duì)普通抗生素不敏感。由于侵襲性念珠菌病的致死率即使在抗真菌藥物的治療下，仍達(dá)到30%，所以早期做出懷疑性診斷、早期確診很重要。

　　肝、脾念珠菌病的超聲表現(xiàn)有四種類型：“環(huán)中環(huán)征”、”牛眼征”、低回聲結(jié)節(jié)表現(xiàn)和瘢痕或鈣化回聲灶，伴后方聲影。CT常顯示為低密度肝、脾病變，偶可見(jiàn)感染灶中心小高密度灶，代表假菌絲，可以幫助和囊腫鑒別。動(dòng)脈期掃描比其他期相能夠顯示更多的肝內(nèi)病灶和更多的感染性病灶的增強(qiáng)表現(xiàn)，可見(jiàn)高密度增強(qiáng)表現(xiàn)和環(huán)狀增強(qiáng)表現(xiàn)（圖14）。MR成像診斷真菌感染病灶優(yōu)于超聲和CT。T1WI常顯示輕微低信號(hào)，T2WI顯示明顯高信號(hào)，動(dòng)脈期可見(jiàn)明顯的環(huán)狀強(qiáng)化，真菌膿腫也會(huì)顯示DWI上高信號(hào)。

圖14：一位中性粒細(xì)胞減少癥和急性髓性白血病患者出現(xiàn)播散性念珠菌病。橫斷面增強(qiáng)CT圖顯示肝內(nèi)多發(fā)低密度微膿腫。一些膿腫中出現(xiàn)微小的密度增高灶（箭頭），代表了假菌絲，這種征象有助于與良性肝囊腫鑒別，同時(shí)可見(jiàn)脾受累（箭）。

　　2．組織胞漿菌病

　　散發(fā)的組織胞漿菌病90%累及肝臟，高危疾病包括HIV感染患者、CD4計(jì)數(shù)小于200，或原發(fā)性免疫缺陷或服用免疫抑制劑的患者。組織胞漿菌病患者影像學(xué)表現(xiàn)類似于念珠菌病和其他散發(fā)的真菌感染，?？梢?jiàn)彌漫全肝的小病灶，脾常受累。

　　散發(fā)性真菌病的鑒別診斷和潛在陷阱：鑒別診斷包括其他感染性病變，如結(jié)核、貓抓病、淋巴瘤、白血病和轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)節(jié)病。單純影像學(xué)表現(xiàn)不一定能夠鑒別，但有中性粒細(xì)胞減少的患者，需要考慮真菌病可能。

　　結(jié)論

　　感染性肝臟病變的影像學(xué)檢查很重要，雖然超聲檢查多不具特異性，但CT和MR檢查結(jié)合臨床資料，可以提供有益信息，以便縮小鑒別診斷范圍，除外腫瘤性病變，有些情況下可以提示感染的病原體。同時(shí)，超聲和CT是經(jīng)皮針吸和引流的重要途徑。