自發(fā)性低顱壓（spontaneous intracranial hypotension，SIH）綜合征最早是由德國神經(jīng)病學(xué)家Schaltenbrand于1938年描述，當(dāng)時(shí)他認(rèn)為這是一種腦脊液不足相關(guān)的疾病。單個(gè)病例報(bào)道于1942年發(fā)表，并且這一綜合征在19世紀(jì)90年代開始受到了越來越多的關(guān)注。2013年，國際頭痛協(xié)會頭痛分類委員會通過了修訂后的SIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如表1所示。

自發(fā)性低顱壓的年發(fā)病率為5/10萬，女性更常見（女：男=2：1），發(fā)病高峰為40歲左右，兒童罕見。

典型的表現(xiàn)為直立性頭痛，指的是在站立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或原有頭痛加重。在一些患者中，這種頭痛有時(shí)可以持續(xù)幾個(gè)小時(shí)。癥狀常常在躺下15-30分鐘內(nèi)緩解。直立性頭痛常向枕部或枕骨下區(qū)域以及額部、顳部等區(qū)域放射。

但是，其他類型的頭痛，包括雷擊樣頭痛，非體位性頭痛，咳嗽性頭痛，后半天（second-half-of-the-day）頭痛，甚至躺下后反而加重的頭痛或者患者未出現(xiàn)頭痛的案例也都被報(bào)道過。

其他常見或少見癥狀包括：

（1） 顱神經(jīng)麻痹

（2） 皮層靜脈、靜脈竇血栓形成

（3） 腦脊液快速丟失，腦組織下沉?xí)r可發(fā)生昏迷。這種情況常發(fā)生在手術(shù)或大量的腦脊液丟失時(shí)，但是在自發(fā)性低顱壓中也可發(fā)生。MRI可見與顱內(nèi)靜脈血栓形成相似的兩側(cè)基底節(jié)區(qū)對成性病變。

（4） 四肢癱和小腦出血

（5） 帕金森綜合癥，共濟(jì)失調(diào)，球麻痹

（6） 體位性震顫

（7） 舞蹈癥

（8） 單側(cè)聽力喪失：機(jī)制涉及耳蝸導(dǎo)水管開放引起的繼發(fā)外淋巴回流受阻，從而引起內(nèi)淋巴管代償性擴(kuò)張，隨后導(dǎo)致基底膜或Reissner膜的順應(yīng)性下降。

（9） 軟腦膜含鐵血黃素沉積：約一半患者的病因不明。硬腦膜擴(kuò)張占35%，（脊髓）腫瘤（粘液乳頭型室管膜瘤，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤，星形細(xì)胞瘤）約10%，血管畸形（動靜脈畸形，海綿狀血管瘤、動脈瘤）約5%。

（10） 額顳葉下沉綜合癥

（11） 腦血管收縮綜合癥

（12） 溢乳

（13） 非驚厥性癲癇發(fā)作

（14） 神經(jīng)根病，脊髓病

（15） 椎間盤突出，骨畸形

目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是，大多數(shù)的SIH都是由自發(fā)性腦脊液漏引起的。典型的腦脊液漏位于頸胸聯(lián)合段或胸椎水平的神經(jīng)根袖。確切的原因尚未知?？梢园l(fā)生在一些較小的創(chuàng)傷之后，如體育活動、輕微摔倒、咳嗽或打噴嚏之后。體型較瘦的女性、腦膜憩室患者、結(jié)締組織病患者（馬凡綜合征，Ehlers-Danlos綜合征，常染色體顯性多囊腎?。@些人群局部硬脊膜囊比較薄弱，故發(fā)病率更高。一個(gè)新的假說認(rèn)為腦脊液漏不是硬膜外低壓的原因而是硬膜外低壓的結(jié)果。硬膜外低壓由下腔靜脈內(nèi)的負(fù)壓，硬膜外負(fù)壓以及硬膜外腔和靜脈的腦脊液吸收等來維持。脊神經(jīng)根發(fā)出處存在的蛛網(wǎng)膜憩室會促進(jìn)腦脊液腔和硬膜外靜脈網(wǎng)絡(luò)間的腦脊液漏的形成。有趣的是，目前尚無證據(jù)表明顱底腦脊液漏在SIH的發(fā)生中發(fā)揮重要作用。

典型的頭顱影像學(xué)表現(xiàn)為腦組織的下垂（72%），小腦扁桃體的下移（72%），彌漫硬腦膜強(qiáng)化（83%），靜脈結(jié)構(gòu)充血和垂體腺肥大（67%），硬膜下積液（72%）。

硬腦膜強(qiáng)化呈彌漫性無結(jié)節(jié)，可同時(shí)累及幕上和幕下，但軟腦膜不受累，常由硬膜下區(qū)域的薄壁的小血管擴(kuò)張引起的。硬膜下積液主要積于大腦凸面，有時(shí)可沿著小腦幕，多無占位效應(yīng)。將其排空可能導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化。當(dāng)硬膜下積液增多時(shí)，可因橋靜脈的擴(kuò)張出現(xiàn)繼發(fā)性出血。

另外SIH還有一些不突出的影像學(xué)表現(xiàn)，包括靜脈擴(kuò)張征（93%的患者可見優(yōu)勢橫竇中部下緣擴(kuò)張凸出）和視神經(jīng)鞘直徑縮小等。

但是仍有20-30%的SIH患者的顱腦MRI檢查結(jié)果是正常的。腦橋中腦角度（對照組：65±9.9°，SIH組41.2±17.4°）和腦橋乳頭體距離（對照組7±1.3 mm，SIH組4.4±1.8 mm）的測量可以增大診斷的準(zhǔn)確性。

脊髓MRI影像特點(diǎn)如下：硬膜下靜脈擴(kuò)張（78%），硬膜下積液（89%），偶然可有神經(jīng)根袖的異常顯影。C1/C2征（C1和C2棘突間出現(xiàn)高信號）見于33-67%的患者，但是這并不指示腦脊液漏的位置（假性局灶C1/C2征）。

沿神經(jīng)根袖的腦膜憩室常常見于SIH患者（68%，平均數(shù)6.3），但對照組中無（44%，平均數(shù)2.2）。

雖然SIH的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)都不具備特異性，但SIH的診斷還是在不斷地修改完善和簡化。2011年，Schievink等人提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：A直立性頭痛；B至少出現(xiàn)如下一項(xiàng)：①腰穿測壓≤60mm H2O；②硬膜外血貼術(shù)后癥狀可改善；③活動性腦脊液漏的證據(jù)；④低顱壓MRI改變（包括腦組織下沉和硬腦膜強(qiáng)化）；C無硬膜穿刺病史；D其他疾病無法解釋其臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查結(jié)果。2013年國際頭痛分類協(xié)會已經(jīng)不再將“硬膜外血貼術(shù)后癥狀持續(xù)改善”列為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，但目前仍有一個(gè)問題，即是否所有SIH的患者都存在活動性的腦脊液漏？對于MRI有陽性表現(xiàn)（如硬腦膜強(qiáng)化）的患者，目前認(rèn)為沒有必要通過硬脊膜穿刺來直接測量腦脊液壓力。

向硬脊膜囊中注射造影劑，觀察是否有造影劑漏出硬膜囊外，這是目前認(rèn)為唯一可以證明腦脊液漏的方法。過去的幾十年里，有幾種方法相繼被報(bào)導(dǎo)。CT脊髓造影被認(rèn)為是檢查腦脊液漏的金標(biāo)準(zhǔn)。為了檢測所謂的快速腦脊液漏，動態(tài)CT脊髓造影也逐漸被發(fā)展起來。

（1）傳統(tǒng)的CT脊髓造影：在X光引導(dǎo)下向硬膜囊注入15ml造影劑，患者呈傾斜體位，使造影劑流向脊髓上頸段，再進(jìn)行CT掃描，軸位至少應(yīng)從C1平面掃到腰椎平面。

（2）動態(tài)CT脊髓造影：在X光引導(dǎo)下將注射針置入硬膜囊內(nèi)后將患者送到CT室或直接在CT室通過CT引導(dǎo)下置入注射針，然后再注入造影劑并迅速進(jìn)行掃描，此法可以迅速獲得CT圖像并定位快速腦脊液漏，但輻射劑量會更高。此法不需要傾斜體位。

傳統(tǒng)脊髓造影術(shù)對發(fā)現(xiàn)造影劑從蛛網(wǎng)膜下腔的漏出的分辨率不高。即便是動態(tài)CT掃描也因?yàn)樽⑸湓煊皠┡cCT信號采集時(shí)間間隔太久而無法準(zhǔn)確定位漏點(diǎn)。為了解決這一問題，脊髓造影數(shù)字減影技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。其具有瞬時(shí)分辨力，向硬脊膜囊內(nèi)注射對比劑后可以每秒三幀的速度來顯影。

鞘內(nèi)注射锝-DTPA后的同位素腦池顯影可見大腦凸面放射性示蹤劑活性減少，卻早期積聚在膀胱中，對于許多病例而言，是腦脊液漏的直接證據(jù)。

在X光引導(dǎo)下通過脊椎穿刺針將0.5ml釓劑與10ml生理鹽水混勻后注入病人硬脊膜囊內(nèi)，并囑病人呈15°頭低腳高位。注射后患者仰臥位躺1-3小時(shí)，再行頸、胸、腰椎壓脂序列T1像。

CT脊髓造影會接受較大的放射劑量（＞10 mSv）。由于疑似腦脊液漏的患者大多都是中年女性，她們胸部的輻射曝露應(yīng)盡可能最小化。如果需要多個(gè)橫斷面研究，那輻射暴露會進(jìn)一步增加。

數(shù)字減影脊髓造影術(shù)可以對所謂的快速腦脊液漏做精確定位，后者常與硬腦膜從腹側(cè)撕裂至胸部脊髓有關(guān)。這種技術(shù)的缺陷在于以下幾點(diǎn)。首先，如果腦脊液漏在20-30秒內(nèi)沒有發(fā)生，那么該技術(shù)就檢測不到結(jié)果，但后來的傳統(tǒng)CT脊髓造影卻可以顯影。其次，該技術(shù)對運(yùn)動引起的衰減很明顯，所以檢測時(shí)要求患者暫停呼吸。再次，患者肩膀的密度可以使造影劑的信號衰減。最后，頸神經(jīng)根袖的正常前外側(cè)的投影可能會掩蓋潛在的腹側(cè)的腦脊液漏。

同位素腦池顯影的主要局限在于其空間分辨率低且缺少橫斷層面影像。三分之一的患者中準(zhǔn)確的腦脊液漏位置還是顯示不清。加做直立位的掃描可以提高腦脊液漏的檢出率。

釓增強(qiáng)磁共振脊髓造影是腦脊液漏最精確的可視化檢查手段，其敏感性可以達(dá)到89%。但是，囊內(nèi)注射釓劑目前尚未被FDA批準(zhǔn)，雖然其安全性在歐洲的一些初步研究中已經(jīng)得到證實(shí)。

（1）保守治療（臥床休息，多喝水，口服咖啡因）

（2）硬膜外血貼術(shù)（盲法，X線引導(dǎo)，CT引導(dǎo)）

該法的目標(biāo)是完成硬膜外的填塞從而防止腦脊液通過漏口漏出。硬膜外血貼術(shù)可以不在可視化檢測下操作（盲法），也可在X光引導(dǎo)下進(jìn)行。沒有可視化的引導(dǎo)下，血貼是否能到達(dá)靶位置還不得而知。局部硬膜外血貼術(shù)可能引起坐骨神經(jīng)痛，甚至有報(bào)道可引起腸道和膀胱的功能異常。我們建議在可視化引導(dǎo)下交替注入對比劑和自體血，血的量要大（平均注入30ml，必要時(shí)可注入多達(dá)100ml自體血）。注入后一些患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，可能提示椎管和顱穹窿的容積增加。血貼術(shù)后發(fā)生顱高壓的案例也曾有報(bào)道。另一種可選的方案是在懷疑腦脊液漏的水平注入自體血或膠原纖維（靶向血貼），自體血的推薦劑量為15ml。為了避免重復(fù)穿刺，術(shù)后應(yīng)馬上行CT脊髓造影。

（3）硬膜外纖維蛋白修補(bǔ)術(shù)（CT引導(dǎo)下）

如果腦脊液漏可以定位在某1-2個(gè)（胸椎）節(jié)段，那么在CT引導(dǎo)下注入1ml纖維蛋白是一種合適的方法，為了該術(shù)的準(zhǔn)確定位，在操作前應(yīng)向硬膜囊注入造影劑。

（4）手術(shù)治療

手術(shù)治療包括通過縫合或動脈瘤夾結(jié)扎腦膜憩室，縫合硬脊膜撕裂處，用明膠或膠原纖維包裹硬膜外腔。手術(shù)方法是很難探查到腦脊液漏的。很多患者有多處同時(shí)發(fā)生的腦脊液漏。

目前尚無臨床試驗(yàn)或者指南強(qiáng)調(diào)如何處理存在的SIH。對于磁共振上有典型表現(xiàn)的患者中，第一步是保守治療2周。若癥狀仍無改善，且找到腦脊液漏位置，則應(yīng)進(jìn)行硬膜外血貼術(shù)或纖維蛋白修補(bǔ)術(shù)治療。總的治愈率可以達(dá)到近75%。手術(shù)是患者存在下列情況時(shí)的備選手段：非手術(shù)手段無效，椎骨畸形，腦膜憩室，腦脊液漏封閉后仍無效。對腦脊液漏修補(bǔ)后硬膜下血腫的去除目前還沒有明確的建議，血腫吸收緩慢現(xiàn)象并不少見。在一些需要緊急治療的患者（如意識水平下降）中，鞘內(nèi)注射生理鹽水可暫時(shí)性恢復(fù)腦脊液體積直到腦脊液漏被完全修補(bǔ)。

診斷性腰椎穿刺術(shù)后頭痛發(fā)生率為1%-30%，與穿刺腦脊液樣本的容量無關(guān)。直立性頭痛常在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)（40% 在48h內(nèi)，90%在72小時(shí)內(nèi)），50-80%的患者頭痛在5天后消失。需硬膜外麻醉的肥胖患者相對高危，因這些患者常需要用直徑較大的穿刺針（16或18號），如硬脊膜意外撕裂，便可能留下一個(gè)較大的缺口。通過使用無創(chuàng)傷的Sprotte 或Whitacre穿刺針，拔針之前將針芯插回等措施可以降低腰穿后頭痛的發(fā)生率。

硬膜外血貼術(shù)對于預(yù)防穿刺后頭痛的作用還不確定。但在癥狀出現(xiàn)后行硬膜外血貼術(shù)較保守治療獲益更大。

手術(shù)中的腦脊液丟失或腦脊液引流過多都可以引起嚴(yán)重的低顱壓。事實(shí)上，手術(shù)后的腦脊液容量減小已有多篇文獻(xiàn)報(bào)道。Komotar等報(bào)導(dǎo)了137例動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后（夾閉和術(shù)中引流，多在2-4天）有11例出現(xiàn)小腦幕裂孔疝的征象。Van Roost等則報(bào)道了17例普通顱內(nèi)手術(shù)后負(fù)壓引流后出現(xiàn)低顱壓。脊髓手術(shù)中硬脊膜意外開放有時(shí)也可觀察到偶然的腦脊液丟失伴戲劇性的臨床結(jié)局。有時(shí)頸椎按摩也可能造成腦脊液漏和低顱壓。

還有另外一種情況，在沒有搞清硬膜下血腫只是低顱壓和腦脊液丟失的結(jié)果而非原因時(shí)對硬膜下血腫進(jìn)行清除。這種情況下，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀惡化也是可以理解的。

從影像學(xué)觀點(diǎn)分析，腦脊液的丟失量往往更大，一些患者可見雙側(cè)對稱性的腦干和基底節(jié)區(qū)信號改變。DWI可證實(shí)這些病變?yōu)檠茉葱运[；血管造影可排除顱內(nèi)靜脈血栓形成。這些信號改變可能是因Galen靜脈的向下伸展和Galen靜脈或直竇角的狹窄導(dǎo)致Galen靜脈流出受阻。