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1、病因病機(jī) 糖尿病是以持續(xù)高血糖為其基本生化特征的一組代謝性疾病 ， 屬于 中醫(yī)消癉 、 消渴等病 的范疇。 其致病因素是綜合 性的， 內(nèi)因多為稟賦不足， 真氣虛弱；而外因多與嗜食膏粱厚昧， 情志失調(diào)， 長(zhǎng)期勞欲過(guò)度 ，外感六淫或傷于邪毒等有關(guān)。 由于在糖尿病初期多無(wú)癥狀， 人們對(duì)本病認(rèn)識(shí)不夠， 預(yù)防和保健意識(shí)薄弱 ，從而延誤病情 ， 日久則虛實(shí)夾雜 ， 終致陰損及 陽(yáng)， 痰瘀互結(jié)， 臟腑功能失調(diào)。 1）脾 胃虛弱是其發(fā)病的關(guān)鍵所在 歷來(lái) 多以陰虛燥 熱統(tǒng)賅其病機(jī) ， 又根據(jù)其臨床表現(xiàn)從肺燥 、 胃熱 、 腎虛三消辨證 。 治療多以養(yǎng)陰潤(rùn)燥清熱為法 。 然驗(yàn)之臨床 ， 糖尿病患者中， 非陰虛燥熱者 ， 為數(shù)不少 ，尤其是中老年患者 ， 其發(fā)病與脾胃關(guān)系密切相關(guān)。 臨床上常見(jiàn)老年糖尿病患者表現(xiàn)為形體虛胖， 面黃少華 ， 神疲乏力 ， 頭暈氣短 ， 倦怠多汗 ， 脘腹痞 悶， 口淡乏味， 饑渴不甚， 小便清長(zhǎng) ， 大便溏薄等癥 ， 觀舌體胖 ， 邊有齒痕 ， 質(zhì)淡 ， 苔薄 白潤(rùn)滑 ， 切脈沉細(xì)虛弦而無(wú)力。 早在《 素問(wèn)·奇病論》 就指出： “夫五味人 口， 藏于胃， 脾 為之行其精氣 ， 津液在脾故令人 口甘也 ， 此肥美之所發(fā)也 ， 此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也 ， 肥者令人內(nèi)熱 ， 甘者令人中滿 ， 故其氣上溢 ， 轉(zhuǎn)為消渴。 ”善病消癉者 ， 因五臟精質(zhì)柔弱 ， 又?jǐn)?shù)食肥甘 ， 導(dǎo)致食氣郁滯而化熱 ， 耗灼陰津 ， 從而不能為胃行其津液 ， 令 胃陰不足 ， 故“ 陰虛燥熱”實(shí)乃脾 胃虛弱之故。發(fā)病的病機(jī)關(guān)鍵在于脾胃虛弱。 脾胃為氣血生化之源 ， 后天之本 ， 本應(yīng) 時(shí)時(shí)培補(bǔ) 。 脾氣強(qiáng)健 ， 則布達(dá)精微 ， “水精四布 ， 五精并行” 。 脾 胃虛弱 ， 則 清陽(yáng)不升 ，濁陰不降 ， 濕阻中焦 ， 運(yùn)化失常 ， 百病 由生。 消渴病是津液代謝失常的疾病 ， 肺 、 腎、 脾 、 三焦等在津液代謝中都起著重要作用， 然脾居中， 為氣機(jī)升降之樞紐，水津入胃， 必須經(jīng)過(guò)脾的散精才能敷布全身， 故脾在消渴發(fā)病及其發(fā)展過(guò)程中起著重要作用。 《 靈樞·本臟》 指出“脾脆則善病消癉” 。 血糖乃飲食所化之精微物質(zhì) ， 若脾運(yùn)失健 ， 血中之糖不及臟腑 、 肢體所用而居高難下， 尿糖無(wú)以固攝而頻頻外瀉。 臨床見(jiàn)糖尿病患者雖多飲多食， 但飲人之食進(jìn)入人體后并未被利用 ， 這是脾 胃虛弱 ， 運(yùn)化失職之故。人過(guò)中年脾胃漸衰 ， 隨著生活方式改善 ， 人們長(zhǎng)期過(guò)飲過(guò)食 ， 恣食肥甘醇酒厚 味， 則 內(nèi)蘊(yùn)濕熱 ， 無(wú)時(shí)不在耗傷脾胃， 出現(xiàn)體胖倦怠， 渴不欲飲。 若貪食生冷， 傷及脾陽(yáng)， 所入之食， 不得運(yùn)化， 壅滯中焦成脘腹 痞悶， 少氣懶言， 倦怠乏力等癥。 加之外邪入侵， 情志內(nèi)傷 ， 五臟虧損均可致脾 胃受損 。 外邪入里化熱 ， 則胃腑熱盛 ， 并灼傷脾 陰、 耗傷脾氣 ； 現(xiàn)代社會(huì)工作壓力大 ， 情志不暢 ， 肝失條達(dá) ， 橫逆犯脾 ， 致脾失健運(yùn) ，可見(jiàn)脘腹脹悶， 納呆便溏 ， 甚或腹痛 。 《 素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云 ： “有所勞倦 ， 形氣衰少 ， 谷氣不盛 ， 上焦不行 ， 下脘不通， 胃氣熱， 熱氣熏胸中， 故為內(nèi)熱。 ”若投以苦寒滋陰降火之品， 本源于中氣衰餒 ， 脾失健運(yùn)統(tǒng)攝 ， 津液輸布障礙， 卻給苦寒之劑， 加重脾胃受損， 則必然寸功難收。 總之 ， 不論何種原 因?qū)е?的脾 胃虛弱 ， 均可作為發(fā)為本病的病理基礎(chǔ)。 2）水濕痰瘀 為其常見(jiàn)病理產(chǎn)物 從臨床來(lái)看 ， 糖尿病患者多合并有冠心病 、 高血壓 、 周 圍神經(jīng)病變 、腎病、 高脂血癥等慢性并發(fā)癥， 多為糖代謝紊亂后繼發(fā)蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂而成， 與脾虛所致的水濕痰瘀等濁邪密不可分。 中醫(yī)學(xué)昔有“ 脾為生痰之源，肺為貯痰之器”之說(shuō) ， 又有“痰瘀同源”之說(shuō)。 脾為后天之本 ， 主運(yùn)化而升清 ， 當(dāng)多種原 因造成脾失運(yùn)化 ，導(dǎo)致水谷精微不能正常地蒸化、 輸布和排泄， 導(dǎo)致氣滯 、 痰凝 、 血瘀三者即是該病的病理基礎(chǔ)。 而水濕痰瘀又阻滯氣機(jī)， 致使中焦氣機(jī)升降失常， 脾氣受損，加重脾功能障礙 ， 進(jìn)而成脾虛濕盛之本虛標(biāo)實(shí)證 。 脾胃虛弱則氣血生化乏源 ， 氣虛則推動(dòng)無(wú)力 ，津液停滯而形成痰 、 飲 、 水 、 濕等 ； 血弱則脈絡(luò)不能充盈 ， 血流緩慢 ， 血 中的致病物質(zhì)沉積于脈絡(luò) ， 從而損害脈絡(luò) ，使脈絡(luò)狹窄 ， 同時(shí)血弱無(wú)力動(dòng)血 ， 血運(yùn)不暢 ， 則成瘀血； 二者均可致使瘀血內(nèi)阻。 脾虛不運(yùn) ， 水飲內(nèi)停 ， 可水泛為痰 ， 化為水濕 ， 水飲痰濕阻絡(luò) ， 使血液運(yùn)行不暢而成瘀血 ， 瘀血阻絡(luò) ， 亦會(huì)影響水液的代謝而致水液內(nèi)停。 故水濕痰瘀為該病常見(jiàn)的病理產(chǎn)物 ， 彼此相互膠結(jié) ， 貫穿于本病的全過(guò)程。 2、培補(bǔ)脾腎以扶本 固元， 注重流通氣血 彭教授指 出， 治療糖尿病一方面要通過(guò)培補(bǔ)脾胃以扶本 固元 ， 另一方面亦要注重流通氣血 ， 去除糖尿病發(fā)病過(guò)程中的病理因素。 脾胃位居中州 ， 主納運(yùn)飲食水谷 ， 其功能障礙可影響其它臟腑功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)， 如脾虛則肝得以乘 ， 肝木亦失疏泄； 脾虛則母病及子 ， 肺衛(wèi)亦失強(qiáng)固； 脾虛則心乏制約和資助 ， 心 火獨(dú)亢或心血心氣不足； 脾虛則后天失養(yǎng)， 腎氣將不充， 故用藥應(yīng)先護(hù)及脾胃功能的盛衰。 脾胃一虛，則“ 四臟皆無(wú)生氣” ， 百病 由此而生 。 所 以， 臨證 時(shí)當(dāng)以四君子湯守定根本 ， 方有扭轉(zhuǎn)乾坤 的機(jī)會(huì) ， 即仲景 “四季脾旺不受邪”之謂。 另外 ，大凡久病 、 怪病 、 疑難病證多有氣血郁滯的一面， 《 素問(wèn)·痹論》 說(shuō)： “病久人深， 營(yíng)衛(wèi)之行澀。 ”糖尿病亦不例外， 糖尿病患者久病不愈， 心神焦慮或工作緊張而有情緒障礙， 肝氣郁結(jié)，疏泄失常致使瘀血內(nèi)停 ， 郁氣、 瘀血往往和痰濕、 水飲等病理因素及病理產(chǎn)物交織為患， 使病情復(fù)雜纏綿。 關(guān)幼波云： “治痰要活血， 血活則痰化。 ”說(shuō)明氣血調(diào)和則痰瘀 自消。 因此 ， 在治療上也要處處重視理氣活血， 使氣行血暢， 氣機(jī)升降出入和諧 ， 從而阻斷和改善糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展 ， 有效地祛除各種致病因子， 使源清而流自潔。 3 、四君子湯 、 四逆散合方及其加減用藥 四君子湯出自《 太平惠民和劑局方》 ， 因其健脾益氣之功卓著 ，故被后世推崇為治療脾 胃虛弱的祖方， 應(yīng)用甚廣。 四逆散原是仲景為治療“少陰病四逆”而設(shè) ， 后被眾多醫(yī)家推廣衍化 ， 廣泛施用于各科雜證 。 彭教授以四君子湯 、 四逆散合方 ， 基 于脾 胃虛損是糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)， 為本； 氣血失和是機(jī)體邪實(shí)成患的主要因素， 為標(biāo)， 兩者兼顧， 才能固本清源，扶正祛邪 ， 起雙向調(diào)節(jié)而達(dá)卻疾愈病的 目的。 以四君子湯健脾益氣， 選用四逆散， 不循舊見(jiàn)， 而以枳殼改枳實(shí)， 芍藥取赤芍， 并菟絲子、 山茱萸補(bǔ)益腎元， 喜加三七 、 丹參等藥配伍 ， 在不失調(diào)和肝脾作用的同時(shí)，增強(qiáng)了其理氣活血之功 ， 用淮山藥兩補(bǔ)脾 腎， 玉米須兼可消腫，是治療糖尿病的專藥良臣。全方緊扣病機(jī)， 組織嚴(yán)謹(jǐn)， 堅(jiān)持服用， 不僅可降糖止消， 尤其在預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥上 ， 起著西藥不能替代 的作用。 臨床兼有陰虛燥熱 ， 有口渴喜飲、 納多者， 去黨參 、 三七 ， 加太子參、 丹參、 沙參、 玄參等； 熱毒蘊(yùn)結(jié) ，表現(xiàn)為咽痛聲 嘶者 ， 去三七 ， 加 桔梗 、 木蝴蝶 、 玄參等； 燥熱內(nèi)結(jié)， 表現(xiàn)為腹脹痛、 大便秘結(jié)者， 加大黃、瓜蔞仁、 厚樸、 北杏仁等； 胸陽(yáng)不振， 痰瘀內(nèi)阻， 表現(xiàn)為胸悶胸痛者， 加瓜蔞薤白半夏湯等； 心陰不足， 氣陰兩虛， 表現(xiàn)為心慌心悸、 舌紅少苔脈細(xì)數(shù)者 ， 去黨參 ， 加生脈飲等； 陰損及陽(yáng)， 陽(yáng)虛水泛， 表現(xiàn)為肢厥、水腫 、 嘔惡 、 蛋 白尿者 ， 加桂枝 、 熟附子等。 陳某 ． 男， 57歲。 自訴有2型糖尿病史9年 ， 近2月雙下肢浮腫時(shí)輕時(shí)重。 刻下神疲乏力。 氣短懶 言． 但欲寐， 視物昏朦， 胸 悶， 心悸 ， 口干。 雙足麻木 。 夜尿頻數(shù) 。 按其下肢 凹陷不起 ， 視舌質(zhì)暗淡邊有齒痕 、 苔白厚膩 ， 切脈沉細(xì)澀。 中醫(yī)診為消渴病 ， 辨為脾 腎虧虛 ，氣滯血瘀 ， 水濕泛濫。 治宜疏肝健脾， 溫腎化水 。 行氣活血 。 方投 四君子 湯和四逆散加味 ： 黨參15 g． 白術(shù)15 g， 云茯苓 15 g ， 柴胡6 g ， 枳殼15 g ， 赤芍15 g ， 田七片10 g(先 煎 ) ， 菟絲子15 g， 淮山藥20 g， 玉米須2Og， 生地15 g． 炙甘草6 g。 3劑。 2診 ： 見(jiàn)水腫減輕 ， 無(wú)肢麻 ， 但夜尿仍頻 ， 上方去菟 絲子 、 淮 山 藥、 生地 、 玉米 須 ， 加 熟 附子 6 g( 先 煎 ) ，車前草12 g， 澤瀉12 g， 沙參15 g， 黃芩15 g， 4劑。 3診 ： 水腫繼續(xù)消退 ， 小便減為夜 間一次 ， 舌苔薄白，脈較前有力。后復(fù)予四君子湯合四逆散加山萸肉、 菟絲子、 玉米須等繼續(xù)調(diào)治。 追訪1年 。 未見(jiàn)復(fù)發(fā)。 （按）： 本案患者諸癥皆由脾胃虛弱而起， 脾虛則肝得以乘， 肝失疏泄則氣滯見(jiàn)胸悶， 阻于四肢而有痹證 ； 脾虛則母病及子 ， 肺衛(wèi)亦失強(qiáng) 固則 咳嗽 ； 脾虛則心乏約制和資助， 心血心氣不足見(jiàn)心悸 ； 脾虛則后天失養(yǎng)， 腎氣不充則水腫、 夜尿頻數(shù)。 脾胃一虛， 則“ 四臟皆無(wú)生氣” ， 百病由此而生。 本案疴隋復(fù)雜纏綿， 除本虛之外， 又有郁氣、 瘀血和痰濕交織。 用藥先護(hù)及脾胃 功能盛衰， 同時(shí)重視流通氣血， 氣血流通正常， 氣機(jī)升降出入和諧 ， 方能有效地祛除各種致病因子， 使源清而流 自潔。 以四君子湯、 四逆散合方， 健脾益氣 ，理氣活血 ， 配附子扶陽(yáng)鎮(zhèn)水 ， 三七調(diào)暢氣血 ， 淮 山藥兩補(bǔ)脾腎。 全方扶正祛邪， 起雙向調(diào)節(jié)而達(dá)卻疾愈的目的。 |
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