2015年《重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—北京共識(shí)》解讀（2）

only彬仔 2016-11-01

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2015年《重癥血流動(dòng)力學(xué)治療—北京共識(shí)》解讀（2）

王小亭劉大為

五、血流動(dòng)力學(xué)治療不僅針對(duì)休克。

血流動(dòng)力學(xué)治療已成為ICU日常工作中必不可少的內(nèi)容。無(wú)論是休克復(fù)蘇、機(jī)械通氣，還是腎臟替代治療、嚴(yán)重感染的控制，甚至在ICU臨床工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)中，都離不開(kāi)血流動(dòng)力學(xué)治療。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與重癥患者的病理生理改變和臨床過(guò)程的進(jìn)展息息相關(guān)，這些指標(biāo)不但能客觀反映患者疾病的狀態(tài)和演變過(guò)程，而且能幫助臨床醫(yī)師揭示疾病本質(zhì)、尋找出治療突破點(diǎn)。充分理解并實(shí)踐血流動(dòng)力學(xué)治療是重癥患者管理的基礎(chǔ)與靈魂，掌握血流動(dòng)力學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展是提高重癥患者診治的關(guān)鍵。

血流動(dòng)力學(xué)無(wú)處不在同時(shí)還表現(xiàn)在血流動(dòng)力學(xué)治療貫穿重癥治療的全過(guò)程。在重癥患者的治療過(guò)程中，從器官功能到細(xì)胞代謝的每一個(gè)環(huán)節(jié)，從最初的搶救復(fù)蘇、到疾病的僵持調(diào)整、再到恢復(fù)期的每一個(gè)階段，都需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估及調(diào)整，因此可以說(shuō)自始至終血流動(dòng)力學(xué)治療都在重癥治療中起著關(guān)鍵作用。例如，在重癥急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者的治療過(guò)程中，早期肺保護(hù)策略需鎮(zhèn)靜甚至肌松時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)管理極為重要，若同時(shí)所需肺復(fù)張又因右心功能問(wèn)題不能進(jìn)行，需要選擇俯臥位通氣治療時(shí)，其對(duì)循環(huán)的影響卻或許能夠增加心輸出量；之后在患者治療過(guò)程中若出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)，不僅關(guān)注容量問(wèn)題，更需關(guān)注右心功能和肺循環(huán)阻力的影響；待患者脫機(jī)時(shí)，又需關(guān)注心功能對(duì)脫機(jī)的影響。整個(gè)ARDS的治療過(guò)程中液體治療是關(guān)鍵之一，容量治療目標(biāo)的選擇以及容量反應(yīng)性的評(píng)估又需關(guān)注肺順應(yīng)性和不同呼吸支持條件的影響；而ARDS的病因治療，無(wú)論針對(duì)肺內(nèi)源性還是外源性的，早期識(shí)別并及時(shí)處理是糾正ARDS血流動(dòng)力學(xué)紊亂和保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的關(guān)鍵，如重癥胰腺炎合并的ARDS，及時(shí)處理其炎癥反應(yīng)與感染，患者的循環(huán)對(duì)呼吸治療的耐受明顯提高，有利于呼吸治療順利進(jìn)行。

六、共識(shí)具有尖銳的思想性

共識(shí)有些條目在形成的時(shí)候，有意的體現(xiàn)出一些尖銳性和思想性。如：作為血流動(dòng)力學(xué)治療中的壓力目標(biāo)，中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）越低越好。盡管在拯救全身性感染運(yùn)動(dòng)（surviving sepsis campaign，SSC）的感染性休克指南中，要求早期使用大量液體進(jìn)行復(fù)蘇，并將CVP 8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、機(jī)械通氣時(shí)12～15 mmHg作為早期目標(biāo)導(dǎo)向治療的目標(biāo)之一，但是并不是意味著在血流動(dòng)力學(xué)治療中需要維持高的CVP及容量狀態(tài)。當(dāng)前負(fù)荷已經(jīng)達(dá)到Starling曲線的平臺(tái)期時(shí)，更高的容量并不能提高患者的心輸出量，反而會(huì)造成肺水腫以及腦、腎、胃腸道等多臟器的水腫，從而造成更嚴(yán)重的后果。ARDS.net的研究[4]已經(jīng)表明，在急性肺損傷的患者中，保護(hù)性的液體治療組的患者輸液量少，同時(shí)CVP明顯低，更有利于患者的預(yù)后，同時(shí)并不增加患者休克的發(fā)病率；而對(duì)于心衰的患者，CVP作為反應(yīng)靜脈淤血的后向性指標(biāo)，與腎功能的惡化程度相關(guān)。甚至一些機(jī)械通氣的患者，因?yàn)楹魵饽┱龎海╬ositive end-expiratory pressure，PEEP）選擇的不同，CVP不同，造成以腎臟為代表的器官功能損傷不同。因此，在能夠滿(mǎn)足組織灌注的最佳容量的基礎(chǔ)上，維持一個(gè)最低水平的CVP對(duì)患者更有利，不但心臟做功最低最佳，又可以起到器官保護(hù)的作用。

再如：所有的ARDS都存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂是治療ARDS的重要組成部分。血流動(dòng)力學(xué)紊亂是ARDS的重要表現(xiàn)。ARDS誘發(fā)肺動(dòng)脈高壓是ARDS對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的主要影響，右心后負(fù)荷的增加不但會(huì)引起右心室的擴(kuò)張，而且通過(guò)改變收縮末期左右心室的壓力梯度，誘發(fā)室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)，對(duì)左心功能亦產(chǎn)生影響[5]。甚至偶有肺通透性顯著增加時(shí)，導(dǎo)致大量液體丟失，引起循環(huán)低血容量；因此在ARDS的治療過(guò)程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，甚至左心功能不全，評(píng)估容量狀態(tài)，盡快糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂，避免在低氧血癥基礎(chǔ)上的低灌注對(duì)機(jī)體的二次打擊，甚至診斷ARDS的同時(shí)即進(jìn)行右心保護(hù)的通氣策略，是治療ARDS的重要組成部分。

七、共識(shí)具有切實(shí)的可實(shí)施性

共識(shí)具有切實(shí)的可實(shí)施性，非常具有代表性的推薦意見(jiàn)如：進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)，輸液速度越快，需要的液體量越少，晶膠體差別越小。傳統(tǒng)容量負(fù)荷試驗(yàn)一般是指在30 min內(nèi)給患者輸注晶體液500～1000 ml或膠體液300～500 ml，觀察心輸出量或反映心輸出量的指標(biāo)有無(wú)變化。但如果輸注液體足夠快，液體再分布減少，所需液體就可減少，而且晶體再分布速率比膠體快，也就無(wú)明顯影響。近年來(lái)有研究用提出的在1 min內(nèi)使用不多于100 ml液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)一樣可以判斷容量反應(yīng)性。用較少的液體進(jìn)行容量負(fù)荷試驗(yàn)，避免了大量液體的使用，也降低了容量過(guò)負(fù)荷的風(fēng)險(xiǎn)。

同時(shí)，還有直接指導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)治療方法學(xué)的共識(shí)推薦，例如：根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估確立的目標(biāo)越細(xì)化，目標(biāo)對(duì)方法控制越準(zhǔn)確，采用的方法越接近實(shí)際治療的需求。治療目的是一組治療策略的組合所得到的最終結(jié)果，需要對(duì)患者進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估后需確定一系列的目標(biāo)以期達(dá)到治療的目的。比如提高心輸出量這一個(gè)目標(biāo)可以通過(guò)增加前負(fù)荷、提高心肌收縮力、增加心率等方法來(lái)實(shí)現(xiàn)，但如果將這一目標(biāo)進(jìn)一步細(xì)化為增加前負(fù)荷，甚至細(xì)化為提高CVP，那么就可以將治療方法具體化，同時(shí)也會(huì)使得采用的治療方法趨于一致。

又如，應(yīng)用每一種血流動(dòng)力學(xué)治療方法之前都應(yīng)制定明確的目標(biāo)。血流動(dòng)力學(xué)治療包括病因的治療、治療目標(biāo)的判定、治療方法的選擇、治療程度的控制等多個(gè)方面。其中，生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、臨床操作的實(shí)施、具體藥物的應(yīng)用以及器官功能的調(diào)整等都是血流動(dòng)力學(xué)治療的具體方法。在應(yīng)用每一種治療方法之前，只有目標(biāo)明確，才能順利達(dá)到所期望的結(jié)果，比如我們常用血壓作為反應(yīng)患者后負(fù)荷的指標(biāo)，應(yīng)用這一指標(biāo)前，我們必須明確血壓控制的目標(biāo)，才能夠迅速維持患者有效的灌注壓，推進(jìn)患者的進(jìn)一步治療。所以共識(shí)具有切實(shí)的可實(shí)施性。

八、共識(shí)擁有極強(qiáng)的發(fā)展能力

共識(shí)代表了血流動(dòng)力學(xué)從監(jiān)測(cè)到治療的認(rèn)識(shí)的階段性總結(jié)，已經(jīng)有了飛躍的進(jìn)步，由于學(xué)術(shù)位點(diǎn)新、準(zhǔn)、精，同時(shí)具有臨床可行性與實(shí)踐性，所以CHT共識(shí)依然蘊(yùn)含了極強(qiáng)的發(fā)展能力。例如關(guān)于心功能評(píng)估方面的內(nèi)容，已經(jīng)切入很深層次的內(nèi)容，在此基礎(chǔ)上，隨著目前重癥理念的飛躍進(jìn)步，技術(shù)與信息的發(fā)展，必然同時(shí)擁有強(qiáng)大的發(fā)展創(chuàng)新空間。

總之，CHT共識(shí)包含了血流動(dòng)力學(xué)治療的最新理念及進(jìn)展，通過(guò)廣大臨床醫(yī)師的臨床實(shí)踐反饋，再結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)治療協(xié)作組各位專(zhuān)家反復(fù)討論與論證，CHT共識(shí)必將更加完善，從而更好地服務(wù)于重癥醫(yī)生的臨床工作

轉(zhuǎn)自：中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志

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