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“ 悸” 是一種跳動(dòng)不能自主的自覺(jué)癥狀?！秱摗?、《金匱要略》有“ 心悸” “ 心動(dòng)悸” “ 心下悸” “ 心中悸” “ 臍下悸” 等多種描述?？计洳C(jī)，《傷寒明理論》云：“ 不外二種。一者氣虛也．二者停飲也?！?因此其治法有二，一者扶正，如桂枝甘草湯；一者祛飲，如小半夏加茯苓湯、苓桂術(shù)甘湯等。心悸病機(jī)雖由“ 一虛一飲” 統(tǒng)攝，但變化復(fù)雜，涉及五臟六腑，關(guān)乎陰陽(yáng)氣血寒熱虛實(shí)，臨床必須仔細(xì)辨證，才能收到桴鼓之效。 1、真武湯證 患者。女，45歲，2005年4月2日就診，10年前診斷為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全、心律失常、心房顫動(dòng)，5年前因?yàn)榇镌\斷為心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)。堅(jiān)持服地高辛、華法令，此次因?yàn)楦忻罢T發(fā)，出現(xiàn)心悸氣短，活動(dòng)后喘憋，頭暈，咳嗽，咯痰，神疲乏力，自汗出，形體肥胖，畏寒肢冷，肌肉喟動(dòng)，下肢水腫，小便不利。舌淡、苔薄白膩、脈沉。查體：血壓140／80m mH g，心率84次／mi n，律絕對(duì)不齊。雙肺底可及細(xì)濕羅音，以左肺為重，雙下肢輕度可凹性水腫。患者拒絕住院治療。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病，心律失常，心房顫動(dòng)，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全，心功能Ⅲ級(jí)，肺部感染。中醫(yī)診斷：心悸：脾腎陽(yáng)虛，水飲凌心。治法：溫陽(yáng)健脾利水。方藥：真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減：制附子15g，白術(shù)10g，茯苓20 g，生姜10g，白芍10g，桂枝10g，炙甘草10g。水煎服，每日1劑，同時(shí)配合頭孢呋辛0．5g每日2次，消炎抗感染。7天以后心悸消失，喘憋減輕，雙下肢水腫消失，血常規(guī)正常，但仍舊有神疲乏力，自汗出。形體肥胖，畏寒肢冷。真武湯加減：制附子15g，白術(shù)10g，茯苓20g，生姜10g，白芍10g，黨參15g，煅龍牡各30g。7劑后，僅留有氣短，肢冷，但癥狀均較前明顯減輕?；颊呃^服用中藥，囑服金匱腎氣丸，避風(fēng)寒，避免感冒?；顒?dòng)適度。 （按）：此患者為陽(yáng)虛水泛之癥．腎陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛水泛，水氣上凌所以心悸、胸悶、身瞤動(dòng)、下肢水腫、肢冷畏寒?！秱摗分^：“ 太陽(yáng)病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱。心下悸，頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲擗地者，真武湯主之” 。水逆滿于心下所以出現(xiàn)心悸。胸悶水氣上沖所以頭眩?！秱摗分^：“ 傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，氣則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之” 。用真武湯溫陽(yáng)補(bǔ)腎．通調(diào)水道。方中附子回陽(yáng)壯火，白術(shù)、茯苓補(bǔ)土利水，生姜辛溫宣散水氣，補(bǔ)陽(yáng)必和陰，白芍酸收。斂陰和營(yíng)。桂枝治療氣上沖，甘草溫中補(bǔ)虛，整個(gè)組方溫陽(yáng)利水，通調(diào)水道，水腫消退，水不凌心射肺，則心悸逾，喘平，水腫自退。患者同時(shí)心悸汗出氣短，考慮為氣虛所致，輔以黨參益氣，煅龍牡斂汗，所以癥狀可以明顯減輕。繼服金匱腎氣丸以培補(bǔ)腎中陽(yáng)氣。所以能收到較好的臨床療效。 2、桂枝甘草湯證 患者，女，17歲，2002年11月15日初診。1周前因?yàn)榘l(fā)熱、惡寒、頭痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為風(fēng)寒感冒。予以辛溫發(fā)汗藥物治療。汗出頗多?？滔掳Y見(jiàn)：心下悸而痛，心煩，自覺(jué)氣上沖，喜按，乏力汗出，舌淡苔白滑，脈緩。查體：血壓130／80mmHg，心率60次／min?？杉霸绮?2次m i n。輔助檢查：心電圖示竇性心律，頻發(fā)室性早搏；中醫(yī)診斷：心悸。辨證：心陽(yáng)不足。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。治法：補(bǔ)益心陽(yáng)，方以桂枝甘草湯加減：桂枝18g，炙甘草9g，黨參10 g，茯苓10g，大棗4枚。水煎，每日1劑。頓服，囑患者臥床休息，飲食清淡。7劑后心悸、乏力、自汗等癥狀明顯減輕，早搏6次／m i n。效不更方，繼服7劑，仍然臥床休息。7天以后諸癥狀消失，心肌酶正常。TN I、TN T陰性。囑半年以內(nèi)不能勞累，后隨診半年患者無(wú)任何不適癥狀，而且心電圖以及心肌損傷標(biāo)志物正常。 （按）：此患者汗出過(guò)多心陽(yáng)氣虛所致，《傷寒論》謂：“ 發(fā)汗過(guò)多。其人叉手自冒心。心下悸，欲得按，桂枝甘草湯主之” 。此患者感冒以后服用了大量的辛溫 發(fā)汗藥，導(dǎo)致出汗過(guò)多，尤其是上半身出汗過(guò)多。津液外泄，陽(yáng)氣亦隨之亡失，所以不能養(yǎng)心而心悸。另外由于上半身出汗過(guò)多，上下體液失調(diào)，所以氣上沖。重用桂枝以助陽(yáng)治療氣上沖和心悸，輔以甘緩的甘草溫中扶虛，黨參可以養(yǎng)陰固護(hù)津液，茯苓安心除煩，大棗健脾養(yǎng)液，共奏溫中補(bǔ)虛定悸之義。 3、桂枝甘草龍骨牡蠣湯證 患者，女，22歲，2005年6月28日就診。心悸善驚，睡眠后驚悸而醒，稍勞則誘發(fā)或者加重，心煩，神疲乏力，失眠，自汗，納呆，面色蒼白，四肢厥冷，曾多次用西藥調(diào)治及服用中藥安神養(yǎng)血之品無(wú)效．舌淡苔薄白，脈細(xì)而弱。中醫(yī)診斷：心悸。辨證：心陽(yáng)虛衰。給予桂枝甘草龍骨牡蠣治療。方藥：桂枝9g。炙甘草18g，龍骨30 g，牡蠣30g。水煎服。7劑后，心悸善驚癥狀明顯減輕，但是勞累加重、汗出氣短諸證依舊；上方加黨參20g，繼服7劑，諸癥緩解；后宗此法繼續(xù)服藥1個(gè)月?；颊咧T癥消失。 （按）：《傷寒論》謂：“ 傷寒脈浮，醫(yī)以火追劫之，亡陽(yáng)必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆龍骨救逆湯主之” ，“ 火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之” 。這兩段均指誤治以后亡陽(yáng)出現(xiàn)煩躁驚狂。只不過(guò)上方用蜀漆去除水飲。而且桂枝力量偏大，此患者考慮為心陽(yáng)虛衰。心氣不足。陽(yáng)氣虧虛則見(jiàn)心悸氣促；陽(yáng)虛則見(jiàn)肢冷，氣虛則見(jiàn)勞累后加重，汗出，氣短，神疲乏力。桂枝加龍骨牡蠣湯中桂枝、甘草二藥，辛甘化陽(yáng)，起到溫助心陽(yáng)作用，龍骨、牡蠣鎮(zhèn)潛虛浮之陽(yáng)氣，起到養(yǎng)心安神作用．7劑以后患者心悸癥狀雖減但是氣虛癥狀依舊。所以加黨參以補(bǔ)心氣安神，此方共奏定魂魄、治心悸、振奮心腎陽(yáng)氣、安神復(fù)脈的作用。 4、炙甘草湯證 患者，女，50歲，2006年11月4日就診。心中動(dòng)悸不安1年．伴有胸悶氣短，經(jīng)過(guò)西醫(yī)檢查考慮為頻發(fā)房早，無(wú)器質(zhì)性心臟病，因過(guò)分懼怕醫(yī)藥副作用。拒服西藥治療，多處延醫(yī)，未能恒效，諸癥益甚。刻下癥：心中動(dòng)悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形體消瘦，納差，夜寐多夢(mèng)，舌淡尖紅，苔白，脈細(xì)數(shù)。查體：血壓95／60m m Hg，心率100次／min，心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，頻發(fā)房早。中醫(yī)診斷：心悸。辨證：心氣陰兩虧。治宜益氣滋陰復(fù)脈。方用炙甘草湯加味：炙甘草30g，人參l Og( 單煎另兌) ，生地黃30g，阿膠10g( 烊化) ，麥冬15g，麻仁10 g，桂枝15g，生姜12g，龍骨30g，牡蠣30g，大棗4枚。加酒水煎服。服7劑諸癥悉減。后用原方去姜、酒加黃精、山藥、砂仁各6g，取其健脾養(yǎng)胃之意。加減變化服藥2月余而愈。 （按）：《傷寒論》謂：“ 傷寒脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之” 。本例為心動(dòng)悸伴代脈，為真陰耗竭，不能潛陽(yáng)，脈氣不相銜接而致代。心悸、氣短、消瘦、脈細(xì)數(shù)為氣陰兩虛之象。納呆、消瘦為累及于胃所致。宜益真陰，潛虛陽(yáng)，宣通脈氣，安神定悸。方中炙甘草甘溫，益氣補(bǔ)中，化生氣血，阿膠大補(bǔ)陰血；人參大補(bǔ)元?dú)猓簧攸S、麥冬、麻仁養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥，生地、麥冬峻補(bǔ)真陰，地黃、麥冬味甘而氣大寒，非發(fā)陳蕃秀之品，必得人參、桂枝以通脈，生姜、大棗以和營(yíng)；姜、桂、酒取其辛溫振奮心陽(yáng)，通行百脈之氣血，與益氣滋陰藥相配，溫行而不燥；龍骨、牡蠣鎮(zhèn)悸安神，加山藥、砂仁健胃養(yǎng)陰；甘草之緩，不使速下，清酒之猛，捷于上行。諸藥合用，心氣復(fù)而心陽(yáng)通，心血足而血脈充，全方配伍精當(dāng)，而使諸癥自除。 5、麻黃附子細(xì)辛湯證 患者，女，68歲，患者冠心病病史10年，急性下壁心肌梗死1個(gè)月，未予溶栓、冠脈造影和支架植入術(shù)治療。刻下癥見(jiàn)：心悸氣促，面色蒼白，肢冷畏寒，汗出，舌質(zhì)淡。苔白，脈細(xì)微遲。心電圖示：Ⅰ度房室傳導(dǎo)滯。心率50次／min。西醫(yī)診斷：冠心病，急性 心肌梗死。病竇綜合征。中醫(yī)診斷：心悸；辨證：陽(yáng)氣內(nèi)虛。治法：溫陽(yáng)散寒，方藥以麻黃附子細(xì)辛湯為主加減：炙麻黃15g，制附子15g，細(xì)辛3g，菟絲子10g，巴戟天10g，補(bǔ)骨脂10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g。水煎服。服上方7天后心悸、畏寒肢冷癥狀減輕；上方加熟地15g，仙茅15g，仙靈脾10g，繼服30劑，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯消失。 （按）：傷寒論中麻黃附子細(xì)辛湯主要是治療少陰太陽(yáng)兩感癥．后世醫(yī)家發(fā)現(xiàn)此方對(duì)辨證為心腎陽(yáng)虛的慢性心律失常有很好的療效。此患者老年虛弱，命門(mén)火衰，加上久病遷延，勞倦內(nèi)傷，腎陽(yáng)虛衰，心腎陽(yáng)虛，陽(yáng)虛水停。氣血上凌心則導(dǎo)致心悸。陽(yáng)虛于胃則脘腹脹滿痞硬．水溢四肢則肢腫，方中麻黃散在表寒陰之邪，附子細(xì)辛以溫通陽(yáng)氣。菟絲子、巴戟天、補(bǔ)骨脂共壯腎陽(yáng)，枸杞、熟地合用取陰中求陽(yáng)之意，再以仙茅、仙靈脾溫補(bǔ)腎陽(yáng)。合用有通表徹里、溫陽(yáng)散寒之功，使陽(yáng)氣通而心悸解。 |
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