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目前，農(nóng)村地區(qū)高血壓的知曉率、控制率、治療率仍然很低，究其根本原因在于基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)高血壓防控知識(shí)掌握不足、診斷不規(guī)范。很多醫(yī)務(wù)人員血壓知識(shí)欠缺，導(dǎo)致農(nóng)村高血壓防治形勢(shì)不容樂觀。高血壓藥物應(yīng)用不合理，一味追求快速降壓，降壓目標(biāo)值不明確，對(duì)高血壓并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不到位等問題比較突出。為此，本刊特邀請(qǐng)我國高血壓領(lǐng)域知名專家，就高血壓藥物合理應(yīng)用、合理飲食防治高血壓及其并發(fā)癥進(jìn)行了詳細(xì)解讀，以此為基層醫(yī)生診治高血壓提供科學(xué)、規(guī)范的臨床指導(dǎo)資料。
高血壓是我國的常見慢性病，是心腦血管系統(tǒng)疾病最重要的危險(xiǎn)因素，我國現(xiàn)有高血壓患者近3億。合理控制血壓是心腦血管疾病預(yù)防和治療的切入點(diǎn)和關(guān)鍵措施。非藥物治療如戒煙限酒、適量運(yùn)動(dòng)、合理飲食(限鹽為主)、心理平衡等是高血壓治療的基礎(chǔ)。在改善生活方式的基礎(chǔ)上，大部分高血壓患者需要長(zhǎng)期或終生服用降壓藥物。在治療時(shí)，需要對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)和危險(xiǎn)水平分層，判斷影響預(yù)后的因素，包括心血管病的危險(xiǎn)因素、靶器官損害和并存的臨床疾病等，將患者分為低危、中危、高危、極高危，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)度確定降壓策略。高血壓治療的最終目標(biāo)是減少高血壓所致的心腦血管事件，提高患者的生存率。高血壓藥物治療的目的是降低血壓；減少對(duì)臟器的損害，或延緩高血壓已經(jīng)造成的臟器損害的進(jìn)程。一般高血壓患者血壓降至＜140/90 mmHg；老年(≥65歲)高血壓患者降至＜150/90 mmHg，如果能耐受，可進(jìn)一步降至＜140/90 mmHg。糖尿病或慢性腎臟病患者的血壓目標(biāo)可進(jìn)一步降低。小劑量開始 能夠達(dá)到控制血壓目標(biāo)的最小藥物劑量是合理的，以達(dá)到盡量減少藥物不良反應(yīng)的目的。根據(jù)血壓逐漸增加藥量或聯(lián)合用藥。對(duì)于初診即為2級(jí)高血壓的患者初始即可給予常規(guī)劑量或聯(lián)合用藥。盡量應(yīng)用長(zhǎng)效藥物 谷/峰比值＞50%的長(zhǎng)效或緩釋降壓藥物能夠避免血壓過度波動(dòng)，更有效地控制夜間高血壓和晨峰高血壓，有效防止并發(fā)癥出現(xiàn)。推薦1次/d用藥能夠維持24 h藥效的藥物，提高患者依從性。合理聯(lián)合用藥 對(duì)于初始測(cè)量為2級(jí)及以上的高血壓患者推薦聯(lián)合用藥，可從不同機(jī)制降低血壓，減少每種降壓藥物的不良反應(yīng)，合并高血壓并發(fā)癥者有各自推薦的首選降壓藥物。個(gè)體化治療 根據(jù)患者具體情況選用更適合的降壓藥。我國常用的降壓藥物為鈣離子拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、利尿劑和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑，以上5類降壓藥物及其固定復(fù)方制劑均可作為首選降壓治療或維持治療的選擇。如有需要，也可選用α受體阻滯劑或醛固酮拮抗劑、中樞性降壓藥等二線降壓藥物作為聯(lián)合治療用藥。降壓藥物的初始治療方案和維持治療方案應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況而定，但要兼顧患者的合并疾病和經(jīng)濟(jì)狀況，定期隨訪降壓效果、不良反應(yīng)和對(duì)不良反應(yīng)的耐受性。CCB 無明確禁忌證，適用于大多數(shù)高血壓患者，對(duì)糖脂代謝沒有影響，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、心絞痛、周圍血管病患者。少數(shù)患者有下肢水腫、牙齦增生等不良反應(yīng)。利尿劑 常用于降壓的利尿劑為氫氯噻嗪及吲達(dá)帕胺，小劑量利尿劑對(duì)糖脂代謝、電解質(zhì)影響小，可作為首選降壓藥物，尤其對(duì)于老年人、心衰、水腫及肥胖患者尤其有益。大劑量利尿劑對(duì)糖脂代謝、尿酸、電解質(zhì)及原有腎功能不全患者有影響，需定期監(jiān)測(cè)。利尿劑也是難治性高血壓的基礎(chǔ)及必需用藥之一。ACEI 適用于1～2級(jí)高血壓患者，對(duì)于合并心肌梗死、心功能不全、輕度腎功能不全、糖尿病、尿蛋白/尿微量白蛋白陽性的患者尤其適合，對(duì)糖脂代謝無不良影響，保護(hù)靶器官作用明確。但需注意，雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄和高鉀血癥或是妊娠的患者禁用，與醛固酮拮抗劑和補(bǔ)鉀藥物合用易導(dǎo)致高鉀血癥。ARB 適應(yīng)證、禁忌證與注意事項(xiàng)與ACEI基本一致，無ACEI的咳嗽不良反應(yīng)，可作為替代用藥。β受體阻滯劑 對(duì)于高血壓伴心絞痛、心肌梗死、心功能不全、快速心律失常的患者尤其適用，有預(yù)防猝死、改善預(yù)后的作用。常規(guī)劑量也可應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病的患者。大劑量的β受體阻滯劑會(huì)影響糖脂代謝，誘發(fā)支氣管痙攣。本類藥禁用于支氣管哮喘或高度房室傳導(dǎo)阻滯。使用大劑量β受體阻滯劑時(shí)注意避免突然停藥，以免出現(xiàn)心率和血壓反彈。α受體阻滯劑 不作為一線降壓藥物，合并前列腺肥大的高血壓患者可以考慮應(yīng)用，不影響糖脂代謝。固定復(fù)方制劑 多為常用的一線降壓藥物組合，使用方便，有利于提高患者依從性。根據(jù)我國醫(yī)療特點(diǎn)也有中西醫(yī)降壓藥物的復(fù)合制劑，只要能良好地控制血壓也可應(yīng)用，尤其適合經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，但需注意各成分的禁忌證。降壓治療優(yōu)先推薦以下聯(lián)合方案 CCB+ACEI；CCB+ARB；ARB+小劑量噻嗪類利尿劑；ACEI+小劑量噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+小劑量β受體阻滯劑；二氫吡啶類CCB+小劑量噻嗪類利尿劑。不建議ACEI與ARB合用。需要聯(lián)合應(yīng)用3種降壓藥物時(shí)推薦ACEI/ARB+CCB+小劑量噻嗪類利尿劑。難治性高血壓可加用醛固酮拮抗劑。當(dāng)高血壓合并糖尿病、心功能不全、肝腎功能不全等其他系統(tǒng)疾病時(shí)，應(yīng)從常用降壓藥物中選取對(duì)相應(yīng)器官有保護(hù)作用的降壓藥物，如糖尿病腎病、尿蛋白/尿微量白蛋白陽性的患者首選ACEI/ARB類降壓藥；合并穩(wěn)定性心絞痛或心動(dòng)過速者首選β受體阻滯劑。要注意其他系統(tǒng)藥物可能存在的降壓作用以及與降壓藥物的協(xié)同作用。長(zhǎng)期應(yīng)用降壓藥物要考慮患者的依從性和經(jīng)濟(jì)能力，以達(dá)到長(zhǎng)期穩(wěn)定用藥的目的。降壓藥的維持與調(diào)整?、俦M量選擇長(zhǎng)效降壓藥，晨起服藥。若需特殊控制夜間血壓或晨峰血壓，可調(diào)整降壓藥物服用時(shí)間。②若血壓能夠穩(wěn)定達(dá)標(biāo)且能夠耐受者，應(yīng)長(zhǎng)期維持治療，不需且不宜定期更換降壓藥物。③若血壓控制不達(dá)標(biāo)或不穩(wěn)定，可將原降壓藥物加至靶劑量或聯(lián)合用藥，注意利尿劑的使用，必要時(shí)加用醛固酮拮抗劑，以提高血壓的控制率。老年人 多見單純收縮期高血壓，常合并腦血管疾病、心功能不全、肝腎功能不全、體位性低血壓、血壓波動(dòng)大、脈壓大。對(duì)老年單純收縮性高血壓首選小劑量CCB或噻嗪類利尿劑。盡量維持舒張壓＞60 mmHg。心力衰竭 首選ACEI或ARB、利尿劑(包括醛固酮拮抗劑)、β受體阻滯劑。糖尿病或尿蛋白/尿微量白蛋白陽性 首選ACEI或ARB，為達(dá)到控制血壓的目的，可加用CCB，或少量噻嗪類利尿劑及β受體阻滯劑。難治性高血壓 在改善生活方式的前提下，應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種足量降壓藥物仍不能使血壓維持在正常范圍或使用4種降壓藥物才能使血壓維持在正常范圍的稱為難治性高血壓，在常規(guī)降壓藥物應(yīng)用基礎(chǔ)上可加用醛固酮拮抗劑或α受體拮抗劑。總之，高血壓的降壓治療應(yīng)以改善生活方式為基礎(chǔ)，在考慮患者的意愿、經(jīng)濟(jì)條件、地域條件等情況下根據(jù)我國高血壓指南選取合理的個(gè)體化降壓方案，做到穩(wěn)定長(zhǎng)期用藥，達(dá)到控制血壓、減少高血壓并發(fā)癥、改善生活質(zhì)量的目的。 作者：吳海英 王文（國家心血管病中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）
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