男，73 歲，2013 年 8 月 16 日 23:00，把家屬弄醒示意頭痛、左側(cè)肢體無力，當(dāng)晚 21:00 入睡時正常。 23:35 到院。 既往史：持續(xù)性非瓣膜性房顫史 40 年，冠心病，長期口服阿司匹林及阿托伐他汀。 查體：神清，言語含糊，雙眼向右凝視，左側(cè)中樞性面癱及上下肢偏癱肌力 0 度，左側(cè)針刺覺減退，NIHSS 評分 15。 第一步：是否為腦卒中？ 預(yù)檢分級：無論其嚴(yán)重程度如何，急診預(yù)檢分診級別同心梗、嚴(yán)重外傷。 病史詢問：明確發(fā)病時間，即患者最后正常時間，這是最需要詢問的關(guān)鍵問題。發(fā)病時的癥狀，危險因素主要包括動脈粥樣硬化和心臟方面的危險因素。 快速評估：ABCs——?dú)獾馈⒑粑?、循環(huán)，包括氧飽和度、血壓監(jiān)測、體溫等；此外還需要對神經(jīng)系統(tǒng)體征（NIHSS）以及可能存在的合并癥進(jìn)行判斷。 除外類卒中樣發(fā)作：快速進(jìn)行鑒別診斷，例如癲癇后狀態(tài)、低血糖、周圍性眩暈、復(fù)雜型偏頭痛、高血壓腦病、Wernicke 腦病、CNS 膿腫、CNS 腫瘤、藥物中毒、心因性發(fā)作等。 在臨床中不可能百分之百避免類卒中樣發(fā)作的病例被診斷為卒中，會遇到不是卒中的患者，但是他們接受了溶栓，我們稱之為 stroke mimics，一個比較有經(jīng)驗的中心當(dāng)中，應(yīng)該控制在 3% 以下，這是比較理想的數(shù)據(jù)。 是否需要呼叫急性卒中團(tuán)隊：在華山醫(yī)院就有一個急性卒中團(tuán)隊，遇到時間窗內(nèi)的疑似卒中的患者，一線醫(yī)生需要第一時間呼叫急性卒中團(tuán)隊，進(jìn)行緊急處理。 第二步：缺血性或出血性腦卒中? 頭顱 CT 平掃是判斷首選。 第三步：是否適合再灌注治療? 上面每一步井然有序，然后在臨床上需要我們快速進(jìn)行鑒別診斷，把有序的步驟進(jìn)行下去。 我們繼續(xù)看這個病例，當(dāng)時在患者到院 8 分鐘后，23 點(diǎn) 43 分，做了 CT 平掃，如下圖所示，沒有特別的問題，有早期的缺血性改變。 早期缺血性改變的特點(diǎn)： 如上圖所示，左上圖顯示一側(cè)大腦中動脈的高密度征，左下圖是大腦中動脈的點(diǎn)征，提示在大腦中動脈的相應(yīng)的節(jié)段有一個血栓，右圖顯示右側(cè)基底節(jié)核團(tuán)分解不清。在急診看到這些我們認(rèn)為這是缺血性卒中的早期缺血性改變，并不影響治療決策。 排除腦出血；可能發(fā)現(xiàn)早期缺血性改變，如：灰質(zhì)-白質(zhì)分界不清，這些提示是缺血性改變，缺血最嚴(yán)重的區(qū)域首先出現(xiàn)提示側(cè)枝循環(huán)差，如：基底節(jié)和島葉皮層，不是靜脈溶栓的禁忌證；血管內(nèi)高密度征，提示動脈閉塞，如果使用薄層 CT，敏感性可提高；對發(fā)病 6 小時內(nèi)急性缺血性卒中的敏感性<> 此病例考慮是一個缺血性卒中。 急診還會用到哪些檢查工具呢？ 多模式 MRI 與 CT 哪個更實(shí)用？ 他輔助檢查哪個必須完成？哪個可以選擇完成？ 靜脈溶栓前需要獲得什么信息？ 錯過再灌注時間窗患者如何處理？ |
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