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CAA導(dǎo)致β淀粉樣蛋白纖維沉積在小-中血管壁，主要是軟腦膜和腦皮層動脈血管。負載Aβ的血管結(jié)構(gòu)破壞，偶爾有纖維素樣壞死，可導(dǎo)致血管滲漏。血管破裂導(dǎo)致腦葉微出血或血腫和凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血。β淀粉樣蛋白積累導(dǎo)致管腔閉塞，缺血性白質(zhì)腦病和腦梗死，可存在不同數(shù)量的血管周圍炎癥細胞，嚴重病例可有多核巨細胞。 然而，CAA炎癥相關(guān)（I-CAA）【注：即CAA-RI，CAA相關(guān)炎癥】中的炎癥方式不存在象β淀粉樣相關(guān)血管炎（ABRA）和原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS ）那樣明顯的血管炎血管壁破壞方式。I-CAA，ABRA，PACNS三者臨床表現(xiàn)可有重疊，正確的診斷是必要的，因為他們的個體治療不同。通過3個案例，我們總結(jié)三者相似和差異之處。 病例1 52歲女性患者，肢體感覺異常3天?；颊咴V說有持續(xù)3個月的認知能力下降及疲勞感，除了發(fā)作性偏頭痛和緊張型頭痛，仍有1年的持續(xù)性頭痛。除了主動吸煙，過去醫(yī)療史無有意義提示。體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。腦磁共振成像顯示非特異性的腦葉、白質(zhì)T2加權(quán)序列高信號，無強化。因無法給出特定診斷，沒有開始治療。血液檢查，包括炎癥和血栓前檢查、心臟彩超、動態(tài)心電圖、數(shù)字減影血管造影，CSF均正常?；颊弑３峙R床穩(wěn)定狀態(tài)，但3個月后復(fù)查腦MRI顯示新的腦葉T2高信號（圖1a）和數(shù)個梯度回波序列腦葉微出血。神經(jīng)活檢顯示軟腦膜和皮質(zhì)小動脈壁廣泛的β淀粉樣蛋白沉積，一些小血管閉塞，血管周圍皮質(zhì)微出血，但沒有血管或血管周圍炎性細胞浸潤（圖1A）?；驒z測顯示ApoEε4 /ε4基因型，診斷I-CAA。使用11C-匹茲堡化合物B（11C-PIB PET）正電子發(fā)射斷層掃描證實彌漫性β淀粉樣蛋白沉積（圖2）。12周療程的糖皮質(zhì)激素后患者有臨床和影像效果。在7年的隨訪中，患者經(jīng)歷了3次復(fù)發(fā)性頭痛并伴不同部位新的腦葉T2高信號，同樣的治療有效。臨床發(fā)作之間的重復(fù)出現(xiàn)的無癥狀MRI T2高信號沒有治療，其自行消失。 圖1 腦磁共振成像（MRI）和炎癥性腦淀粉樣血管病患者組織病理學(xué)（A）；β淀粉樣蛋白相關(guān)血管炎（B），及原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（C）。（ABC三圖左側(cè)）腦MRI顯示所有患者腦葉T2高信號病灶。蘇木精伊紅染色顯示（ABC中間圖）患者1（A）血管壁完整。第2例（B）血管淋巴細胞浸潤，肉芽腫及纖維素樣壞死?；颊?/span>3（C）血管淋巴細胞浸潤，管壁壞死及紅細胞外滲。（ABC右側(cè)圖）免疫組化染色，顯示病例1（A）和2（B）血管β淀粉樣蛋白沉積；病例3（C）沒有β-淀粉樣蛋白沉積。 病例2 50歲男性，表現(xiàn)精神運動遲緩，去抑制狀態(tài)，持續(xù)性頭6痛2周，輕微右側(cè)偏癱。腦MRI顯示右側(cè)顳葉及島葉T2高信號，軟腦膜釓增強。CSF分析輕度淋巴細胞增多，細菌培養(yǎng)和染色陰性。最初懷疑單純皰疹病毒性腦炎，開始阿昔洛韋和靜脈注射糖皮質(zhì)激素，但4周后停藥，因皰疹病毒PCR結(jié)果回報陰性。患者臨床和放射學(xué)方面有改善。診斷可能病毒性腦炎，患者出院。一個月后，患者產(chǎn)生視幻覺，精神病意念，復(fù)發(fā)性頭痛。復(fù)查MRI顯示復(fù)發(fā)顳葉高信號（圖1B）。磁共振血管造影顯示右大腦中動脈不規(guī)則狹窄。復(fù)查CSF顯示無菌性炎癥，細胞增多（白細胞：13×106/L；蛋白質(zhì)：1.24克/升）。檢查后排除系統(tǒng)性惡性腫瘤，感染和自身免疫性疾病。顳葉活檢顯示血管壁破壞，伴有明顯的T淋巴細胞浸潤和肉芽腫，一些腦實質(zhì)也有淋巴細胞浸潤（圖1B）。血管炎處有顯著的β淀粉樣蛋白沉積。未發(fā)現(xiàn)感染性病原體病因。因此診斷ABRA。該患者給予糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺治療，后續(xù)硫唑嘌呤治療，完成3.5年療程。發(fā)病后6年進行最后一次隨訪，有輕度而持久認知功損害?；颊邲]有復(fù)發(fā) 。 案例3 57歲野生動物保護員，右側(cè)偏癱，表達性失語?；颊弑硎鲇衅冢⒁饬Σ患?周。因為他暴露接觸死亡動物，盡管缺乏發(fā)熱，頭痛，或其它有提示的跡象，仍可疑感染性原因。腦MRI顯示多灶性白質(zhì)T2高信號和血管源性水腫，無彌散限制（圖1C）。顱內(nèi)及軟腦膜出現(xiàn)釓增強。CSF分析白細胞：2x106 / L；蛋白質(zhì)：0.54克/升。進一步血液和腦脊液分析排除感染過程。立體定向腦活檢沒有確切結(jié)果，患者對皮質(zhì)激素有治療反應(yīng)，停藥后復(fù)發(fā)，經(jīng)歷了反復(fù)臨床影像檢查。磁共振血管造影進一步檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)遠端顱內(nèi)頸動脈和大腦中動脈近端狹窄。開顱腦活檢，顯示血管壁破壞，T細胞浸潤為主，纖維素樣壞死，內(nèi)皮細胞明顯（圖1C）。未發(fā)現(xiàn)β淀粉樣蛋白沉積，肉芽腫或腫瘤細胞。診斷原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎?；颊咧委?年，糖皮質(zhì)激素初始聯(lián)合環(huán)磷酰胺，后期硫唑嘌呤。臨床及影像對治療有反應(yīng)，沒有復(fù)發(fā)。4年后殘留認知下降和輕度而持久的表達性失語。 圖3 淀粉樣血管?。?span>CAA），炎癥性CAA（I-CAA），β淀粉樣蛋白相關(guān)血管炎（ABRA）和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（PACNS）區(qū)別。 討論 I-CAA，ABRA與PACNS臨床特點和檢查結(jié)果存在部份性重疊。大多數(shù)I-CAA與ABRA患者年齡≥50歲，而一半的PACNS患者小于此年齡。癥狀包含不同的組合，難以區(qū)別，包括新發(fā)頭痛，神經(jīng)精神癥狀，局灶性神經(jīng)功能缺損和癲癇發(fā)作等。幻覺可能更常見于ABRA。因脊髓血管豁免于β淀粉樣蛋白沉積，I-CAA，ABRA出現(xiàn)脊髓病癥狀是出乎意料性的，因此可提示原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。這三種疾病可能存在不同程度的腦脊液炎癥。一般不存在自身抗體和其他血液炎癥性標記物。腦MRI通常顯示白質(zhì)T2高信號（圖1），可出現(xiàn)軟腦膜釓增強。然而，梯度回波序列存在多發(fā)腦葉微出血是I-CAA的標志，它們與ABRA的聯(lián)系仍不清楚。急性梗死，炎性假瘤、腦釓增強病灶與ABRA及PACNS病變一致。I-CAA腦血管造影結(jié)果不顯著，但如果中等大小動脈受累，ABRA及PACNS可能會出現(xiàn)非特異性血管炎性改變。高分辨率對比增強血管壁MRI可以把這些病變與非血管原因疾病區(qū)分。中樞神經(jīng)活檢可以揭示獨特的組織病理學(xué)變化（圖3）。大量β淀粉樣物質(zhì)沉積；炎癥反應(yīng)的部位；炎癥反應(yīng)的嚴重程度，在I-CAA，ABRA與PACNS之間是有區(qū)別的。根據(jù)定義，CAA的特點是血管壁淀粉樣蛋白沉積。少數(shù)CAA患者可發(fā)現(xiàn)伴有多核巨細胞的強烈的血管周圍炎癥存在，可能出現(xiàn)于那些與β淀粉樣蛋白負載的動脈血管壁滲漏發(fā)生過度炎癥反應(yīng)的情況下。ApoEε4 /ε4基因型或其他輔助因子尚未確定可能引起I-CAA強烈的炎癥反應(yīng)。相比之下，ABRA與PACNS可非常明顯的發(fā)現(xiàn)血管壁炎癥，包括結(jié)構(gòu)破壞和白細胞浸潤。多核巨細胞形成的肉芽腫，纖維素樣壞死，或兩者都有是不同形式的表現(xiàn)。在ABRA，β淀粉樣蛋白與炎性改變共定位（存在同部位），可被發(fā)現(xiàn)于血管壁吞噬細胞內(nèi)。這提示，β-淀粉樣蛋白沉積構(gòu)成主要抗原觸發(fā)血管炎性反應(yīng)。相反，PACNS中沒有β淀粉樣蛋白沉積或β淀粉樣蛋白不共定位與炎性變化，這種情況表明PACNS中的Aβ是偶然發(fā)現(xiàn)或'無辜的旁觀者”。在PACNS，抗原觸發(fā)血管炎性反應(yīng)推測是獨立于β淀粉樣蛋白沉積的。I-CAA一般免疫抑制劑治療短時程就可出現(xiàn)臨床和放射影像學(xué)效果反應(yīng)；然而，長期看復(fù)發(fā)頻繁。推薦于ABRA與PACNS的長期免疫抑制治療的優(yōu)勢，在I-CAA中尚未得到證實。增加我們對這些疾病認識的方法是招募病人到試驗中來，如原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎的國際研究（INTER SPACE）。 · 炎癥性腦淀粉樣血管病，β淀粉樣蛋白相關(guān)血管炎，和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎（I-CAA，ABRA與PACNS）有一些共同的臨床特點及檢查結(jié)果。 · 梯度回波磁共振腦功能成像多發(fā)腦葉微出血及ApoEε4 /ε4基因型有助于區(qū)分確定炎癥性腦淀粉樣血管病。 · β淀粉樣蛋白相關(guān)血管炎和原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎臨床相似。年齡小于50歲及脊髓癥狀提示原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎。中樞神經(jīng)系統(tǒng)活檢可能發(fā)現(xiàn)各具特色的組織病理改變 。 · 是否β淀粉樣蛋白相關(guān)血管炎與原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎可以通過梯度回波磁共振成像差異（多發(fā)與很少的腦葉微出血）和11C匹茲堡化合物B正電子發(fā)射斷層掃描（彌漫的與很小的吸收）來區(qū)分仍有待研究。 |
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